妇产科总结范文.doc

妇产科总结范文 女性生殖系统生理月经伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，脱落后子宫内膜增生修复，出血停止。 是生殖功能成熟的标志之一。 月经周期出血的第一日为月经周期的开始，是相邻两次月经第一日的间隔时间。 一般为2135天，平均为28天。 黄体排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷形成许多皱襞，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞黄素化，形成黄体。 功能为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育作准备；排卵后78天黄体体积和功能达高峰；分泌孕激素和雌激素。 始基卵泡是由一个停留于减数分裂双线期的初级卵母细胞及环绕其周围成单层梭形的前颗粒细胞组成。 卵巢周期卵巢在形态和功能上发生周期性变化。 （卵泡期，排卵期，黄体期）。 卵巢周期性变化可分为卵巢的发育及成熟、排卵、黄体形成及退化。 卵巢的主要功能是生殖功能和内分泌功能。 卵巢合成分泌的激素雌激素，孕激素，少量雄激素。 排卵前:卵泡内膜细胞合成分泌雌激素；排卵后:黄体细胞分泌雌激素和孕激素；雄激素由卵巢间质分泌（肾上腺皮质）雌激素的作用宫颈口松弛、扩张；粘液分泌增加、性状变稀薄易拉成丝。 呈羊齿状结晶。 有利于精子通过。 孕激素的作用宫颈闭合，宫颈粘液分泌减少，变稠，涂片为椭圆体结晶，不利于精子穿透，避孕、防感染。 下丘脑分泌激素促性腺激素释放激素，包括卵泡刺激素释放激素FSHRH、黄体生成激素释放激素LHRH。 促使垂体分泌LH和FSH。 FSH和和LH的生理作用1促进卵泡生长发育，直到生殖细胞（卵细胞）成熟。 2提高细胞对FSH、LH的敏感性。 3在LH协同作用下使E2合成。 1触发排卵，维持黄体。 2在FSH协同作用下，使黄体分泌E 2、P。 下丘脑垂体卵巢轴调节月经周期。 子宫内膜的周期性组织学变化包括增生期、分泌期和月经期青春期的生理特点体格发育、生殖器官发育、第二性征月经来潮。 妊娠生理妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止。 顶体反应当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。 着床受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。 受精卵着床的必备条件透明带消失；分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育；孕妇体内有足够数量的孕酮。 按脱膜与囊胚（受精卵）的部位关系，将脱膜分为底脱膜、包脱膜、真脱膜胎盘介于母体与胎儿之间，是维持胎儿宫内营养、发育的重要器官。 母儿之间血流是不相通的，物质交换需经过VSM进行。 组成羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜。 功能气体交换，营养物质供应，排泄作用，防御作用、内分泌功能。 胎儿附属物胎盘，胎膜，脐带，羊水。 血管合体膜（VSM）在胎盘内进行物质交换的部位，包括合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞。 叶状绒毛膜晚期胚囊着床后，滋养层细胞分裂增殖，表面呈毛状突起，有两层细胞，内层细胞滋养细胞（分裂生长），外层合体滋养细胞（执行功能）。 分成初级绒毛、次级绒毛（初级绒毛、次级绒毛（23W），分化出间质）、三级绒毛（3W）末，绒毛内血管形成）、游离绒毛、。 固定绒毛。 HCG的功能使月经黄体增大、发育至妊娠黄体，以维持妊娠。 促卵泡成熟作用。 与尿促性素（HMG）合用诱发排卵。 吸附于胚胎滋养细胞表面，保护胚胎免收母体淋巴细胞攻击。 羊水的功能防止羊膜与胎儿体表相粘连；缓冲外力而保护胎儿免受伤害；保持胎儿环境温度相对恒定；使胎儿在宫腔内有一定活动空间；并可营养胎儿；临产后传导宫腔压力，使宫颈口扩张；破膜时冲洗阴道，减少感染。 生理功能保护胎儿、保护母体妊娠诊断妊娠的三个时期早期妊娠（12周以前），中期妊娠（1227周），晚期妊娠（28周以后）早期妊娠1症状停经。 早孕反应。 尿频。 2体征阴道壁及子宫颈充血，呈蓝紫色。 双合诊发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连。 称为黑加征。 乳房逐渐胀大，乳头增大，乳头乳晕颜色加深，周围有深褐色蒙氏结节出现。 3辅助检查黄体酮实验，基础体温测定。 胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。 胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系。 胎方位胎儿先露部指示点与母体盆骨的关系。 蒙氏结节乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节。 黑加征停经68周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连。 产前保健产前检查的时间开始时间确诊早孕；2036每4周一次；36周以后，每周一次，共行产前检查九次；高危妊娠增加产检次数。 推算预产期按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加七。 坐骨棘间径测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。 坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。 正常分娩 一、概念妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。 早产28周不满37周；足月产37周不满42周；过期产42周及以后分娩者。 二、分娩动因 1、内分泌控制理论前列腺素、缩宫素、雌激素及孕激素。 2、神经介质理论； 3、子宫膨胀（机械性）理论。 三、决定分娩的四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素。 1、产力子宫收缩力；膈肌和腹壁肌收缩力；肛提肌收缩力。 子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿分娩全过程。 特点是子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿分娩全过程。 特点是节律性、极性与对称性、缩复作用。 2、产道1）骨产道1骨盆入口平面（入口前后径约11cm。 入口横径约13cm。 入口斜径约12.75cm）。 2）中骨盆平面（骨盆最小平面，最狭窄）（中骨盆前后径约11.5cm。 中骨盆横径约10cm）。 3骨盆出口平面（出口前后径11.5cm。 出口横径9cm。 后矢状径8.5cm。 出口横径+后矢状径应15cm）。 4骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线，分娩时胎儿沿此轴娩出。 5骨盆倾斜度骨盆入口平面与地面形成的角度60度。 2）软产道的组成子宫下段（变化由非孕时的子宫峡部快速拉长至710cm）；宫颈(初产妇子宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇同时进行。 当宫颈开全至10cm时胎头方能通过)、阴道；骨盆底软组织。 3、胎儿1）胎儿大小胎头径线双顶径两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm；枕额径鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm；枕下前囱径前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm。 2）胎位矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 3）胎儿畸形。 四、枕先露的分娩机制指胎儿通过产道娩出时，为了适应产道各个部分的大小及形状以及骨盆轴的走向，而进行的一系列的转动动作。 衔接、下降（贯穿分娩全过程）、俯屈、内旋转、仰伸、复位、外旋转。 五、先兆临产出现预示不久将临产的症状，包括假临产、胎儿下降感、见红。 六、临产开始的标志有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或20秒以上，间歇56分钟，伴随子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。 七、产程总产程分娩的全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 1、第一产程从规律宫缩到子宫颈口开全。 初产妇约1112h；经产妇仅68h。 临床表现规律宫缩、宫口扩张、抬头下降、胎膜破裂。 处理 1、产妇精神支持；高热量食物及足够水份；适当活动与休息；大小便及时排尿；观察血压。 2、胎心监护潜伏期每12小时听一次胎心；活跃期每1530分钟听一次。 正常FHR120160bpm，120或160bpm，提示胎儿窘迫。 3、应用产程图了解产程进展情况。 4、肛门检查。 5、阴道检查。 第二产程子宫颈口开全到胎儿娩出。 初产妇2h，经产妇数分钟。 临床表现 1、宫口开全，胎膜自然破裂； 2、产生便意，肛门松弛； 3、胎头拨露； 4、胎头着冠 5、胎儿娩出。 处理1严密监测胎心率；2指导产妇屏气；3接产准备；4接产。 第三产程胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过30分钟。 临床表现:1.子宫腔容积明显缩小;2.胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。 处理（处理 （1）清理呼吸道； （2）阿普加Apgar评分及其意义出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项02分。 810分，属正常新生儿。 47分为轻度窒息，需清理呼吸道、吸氧处理。 4分为重度窒息，须紧急抢救。 （3）脐带处理； （4）协助娩出胎盘；（）协助娩出胎盘； （5）检查胎盘胎膜； （6）预防产后出血； （7）产后观察 八、胎盘剥离征象1子宫变硬、宫体窄长；2少量血液从阴道内流出。 3露于阴道外的脐带向外脱出；4按压耻骨联合上方，脐带不回缩，进一步按压可逼出胎盘。 分娩妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。 骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线，分娩时胎儿沿此轴娩出。 骨盆倾斜度骨盆入口平面与地面形成的角度60度。 先兆临产预示不久将临产的症状。 （假临产、胎儿下降感、见红）临产有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降衔接胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 下降胎头沿骨盆轴下降。 贯穿于整个分娩过程中，可作为判断产程进展的重要标志之一。 下降过程中发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。 俯屈变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。 内旋转胎头围绕骨盆轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。 仰伸胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 复位胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45。 外旋转枕部继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系。 胎头拔露宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断扩大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。 胎头着冠胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间隙时胎头不再回缩。 阿普加Apgar评分出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项02分。 810分，属正常新生儿。 47分为轻度窒息，需清理呼吸道、吸氧处理。 4分为重度窒息，须紧急抢救。 总产程分娩的全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程从规律宫缩到子宫颈口开全。 初产妇约1112h；经产妇仅68h。 第二产程子宫颈口开全到胎儿娩出。 初产妇2h，经产妇数分钟。 第三产程胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过30分钟。 体征评分012心跳无100次呼吸无浅慢不规则哭声好肌紧张松弛四肢稍屈四肢活动喉反射无有些动作咳嗽恶心肤色全身苍白躯干红四肢紫全身红润异常分娩病理性缩复环临产后，由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间子宫内面有一环状隆起。 漏斗型骨盆骨盆入口各径线尚正常，坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄；坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5cm；耻骨弓角度90O。 均小骨盆骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm以上。 异常分娩 一、概念又称难产，产程进展缓慢或延长。 二、原因产力、产道、胎儿、精神心理因素。 三、临床表现 1、母体一般情况烦躁不安、乏力、脱水、体温上升、肠胀气、尿潴留。 产科情况宫缩、宫颈、先露、病理缩复环。 2、胎儿胎头水肿或血肿，胎儿骨缝过度重叠，胎儿窘迫。 3、产程时间延长。 （产程曲线异常1潜伏期延长宫缩开始至空口扩张3cm?16h。 2活跃期延长宫口扩张3cm至宫口开全?8h，宫口扩张速度初产妇?1.2cm/h，经产妇?1.5cm/h。 3活跃期停滞宫口停止扩张?2h。 4第二产程延长初产妇?2h，经产妇?3h。 5第二产程停滞第二产程达1h胎头下降无进展。 6胎头下降延缓初产妇?1.0cm/h，经产妇?2.0cm/h。 7胎头下降停滞停止?1h。 8滞产总产程?24h） 四、处理 1、可能经阴道分娩1潜伏期延长治疗性休息。 2活跃期延长及停滞人工破膜，缩宫素点滴加强，手转胎头。 3第二产程延长检查、指导、器械助产。 2、难以经阴道分娩、难以经阴道分娩终止阴道试产，剖宫产（CS）。 一、产力异常 一、概念在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。 分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。 二、子宫收缩乏力 1、原因头盆不称或太尉异常；子宫局部因素；精神因素；内分泌失调；药物影响。 2、临床表现1）协调性宫缩乏力原发性排除假临产，继发性排除头盆不称或胎位异常。 ）协调性宫缩乏力原发性排除假临产，继发性排除头盆不称或胎位异常。 （特点节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞。 ）2）不协调性宫缩乏力持续性腹痛。 ）不协调性宫缩乏力持续性腹痛。 （极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效宫缩）；宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安；宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫；检查下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长,多伴有肠胀气及尿潴留）。 3）产程曲线异常潜伏期延长宫缩开始至空口扩张3cm?16h。 活跃期延长宫口扩张3cm至宫口开全?8h，宫口扩张速度初产妇?1.2cm/h，经产妇?1.5cm/h。 活跃期停滞宫口停止扩张?2h。 第二产程延长初产妇?2h，经产妇?3h。 第二产程停滞第二产程达1h胎头下降无进展。 胎头下降延缓初产妇?1.0cm/h，经产妇?2.0cm/h。 胎头下降停滞停止?1h。 滞产总产程?24h 3、处理协调性第一产程1一般处理精神鼓励、消除焦虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱。 2加强子宫收缩（缩宫素2.5U+GS500ml，8d/min）。 3软化宫颈、促进宫颈扩张。 第二产程灌肠、人工破膜、缩宫素，阴道分娩或CS。 第三产程缩宫素、抗生素、预防产后出血。 不协调性调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性。 强 三、子宫收缩过强 1、临床表现协调性急产（总产程3h，宫口扩张?5cm/h）；病理缩复环、子宫破裂。 不协调性子宫痉挛性缩窄环子宫破裂先兆；强直性子宫收缩。 2、处理1）预防为主急产史入院待产，慎用产科处理（灌肠、人工破膜）；胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂。 2）强直宫缩宫缩抑制剂（硫酸镁、哌替啶）。 3）分娩方式阴道分娩（宫缩缓解、死胎）、CS。 二、产道异常 一、产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异常多见，产道异常可使胎儿娩出受阻。 二、骨产道异常狭窄骨盆 1、分类1）骨盆入口平面狭窄临界性狭窄骶耻外径18cm，入口前后径10cm，可经阴道自然分娩。 相对性狭窄骶耻外径16.517.5，入口前后径8.59.5，试产。 绝对性狭窄骶耻外径16cm，入口前后径8cm，单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆。 2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄漏斗骨盆。 横径狭窄骨盆。 3）骨盆三个平面狭窄。 4）畸形骨盆。 2、临床表现骨盆入口平面狭窄胎先露及胎方位异常；产程进展异常延长或停滞；脐带脱垂、尿潴留。 中骨盆平面狭窄胎方位异常；产程进展异常延长或停滞；宫缩乏力、胎儿颅内出血。 骨盆出口平面狭窄第二产程停滞、宫缩乏力。 3、处理骨盆入口平面狭窄阴道试产、破膜、CS，绝对狭窄直接CS。 中骨盆平面狭窄手转胎头、阴道助产、CS。 骨盆出口平面狭窄CS。 骨盆三个平面狭窄试产、CS。 5畸形骨盆CS。 三、胎位异常 一、胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩显露，是造成难产常见的因素。 二、分类1）头先露异常持续性枕后位、枕横位；胎头高直位；前不均倾位；额先露；面先露；2）臀先露；3）肩先露；4）复合先露。 三、各种异常临床表现与处理 1、持续性枕后位、枕横位1）临床表现宫缩乏力、肛门坠胀及排便感、胎头下降慢。 2）处理1第一产程防止过早屏气用力，侧卧试产，人工破膜，必要时CS。 2第二产程手转胎头，会阴切开，器械助产，必要时CS。 3第三产程新生儿复苏、修补软产道、缩宫素、抗生素。 2、胎头高直位胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。 1）临床表现胎头下降、宫口扩张慢。 2）处理高直前位阴道试产。 高直后位CS。 3、前不均倾位枕横位的胎头以前顶骨先入盆。 1）临床表现胎头下降、宫口扩张慢。 2）处理坐位或半卧位预防；确诊后短期试产，尽快CS。 4、额先露1）临床表现无脑儿，胎儿过小时，宫缩乏力，产程停滞。 2、处理胎背对侧卧位，确诊后短期试产，尽快CS。 5、面先露1）临床表现胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突。 2）处理尽早确诊，器械助产、会阴切开，头盆不称、胎儿窘迫、颏后位立即cs。 6、臀先露1）临床表现胎动时季肋部胀痛，PROM，脐带脱垂。 2）处理1妊娠期胸膝卧位，激光、艾灸，外转胎位；2分娩期CS、阴道分娩。 第一产程防止过早破膜，“堵臀”；第二产程会阴切开，自然分娩，臀助产；第三产程新生儿复苏。 流产 一、概念妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 二、分类 1、按时间分为早期流产（妊娠12周前而终止者）、晚期流产（妊娠12周至不足28周而终止者）。 2、按终止妊娠的方式分为、按终止妊娠的方式分为自然流产、人工流产。 三、病因胚胎因素；母体因素；免疫功能异常；环境因素。 四、临床表现停经；阴道流血；腹痛；阴道排出组织物。 五、临床类型先兆流产难免流产不全流产完全流产。 特殊类型稽留流产习惯性流产流产合并感染。 六、临床表现下表共同表现分类临床表现阴道出血下腹痛先兆流产宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小符合孕周，有望继续妊娠难免流产宫口未开，胎膜已破或未破，妊娠产物堵于宫口，妊娠难以继续不全流产部分妊娠产物排出体外，尚有部分残留于宫中，出血多，易发生失血性休克完全流产妊娠物全部排出，子宫出血逐渐减少，腹痛逐渐消失，宫口逐渐闭合稽留流产胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未排出习惯性流产自然流产连续发生三次及以上，多发生于同一妊娠月份，与多种因素有关流产合并感染流产的过程中发生的感染，常见于不完全流产迁延日久或非法堕胎，严重时感染可扩展到盆腔，腹腔，乃至全身，并发盆腔炎，腹膜炎，败血症，以及感染性休克等 七、诊断 1、病史有无停经，反复流产病史。 2、临床表现有无早孕反应，有无阴道流血，有无腹痛等，有无发热，阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断感染性流产。 3、体征、体征测量生命体征，有无贫血及感染征象，妇科检查需严格消毒。 观察宫颈，并了解子宫及附件情况。 八、辅助检查B超，HCG(与孕周相关2次测定相隔23天，应增长一倍（正常孕48W时）下降或不变提示异常妊娠),孕酮测定(5ng/ml可能预测结局不良,25ng/ml提示宫内妊娠存活）。 九、治疗 1、先兆流产卧床休息，禁性生活；黄体支持。 镇静药物。 口服维生素E及小剂量甲状腺素。 应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎，经治疗两周症状不见好转或反而加重，B超显示胚胎发育不良，HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。 2、难免流产尽早排出妊娠组织。 早期流产应行刮宫术；晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排；抗生素预防感染，输血补液。 可行刮宫术。 3、不全流产立即刮宫；给予抗生素预防感染。 4、完全流产症状消失，无感染征象时，不需特殊处理。 5、稽留流产检查凝血功能，若正常先口服雌激素5日，再刮宫，术后B超确认是否完全排除，并抗感染治疗。 6、习惯性流产在怀孕前进行必要的检查。 孕前行修补术或在妊娠1218周行宫颈内口环扎术；产前早期入院检查。 7、流产合并感染、流产合并感染原则控制感染的同时，及时清除宫内残留物。 1.流血不多广谱抗生素；感染控制后再刮宫。 2.流血量多静滴广谱抗生素、输血；钳夹大块残留组织，不可全面搔刮宫腔。 感染控制后彻底刮宫3.抗感染治疗。 鉴别流产的类型类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与孕周相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或组织堵塞或闭小于孕周完全流产少无无全排出闭正常或略小流产发生的病理过程早期流产8周绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，妊娠产物可完整排出，出血一般不多。 812周绒毛发育茂盛，宫腔种植牢固，妊娠产物分离困难，排出不完整，组织残留影响子宫收缩，出血增多。 晚期流产胎盘形成，胎儿排出后胎盘随之排出。 流产的概念，流产的主要症状和临床表现妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 早期流产指妊娠12周前而终止者，晚期流产指妊娠12周至不足28周而终止者。 1.主要症状停经后出现阴道流血和腹痛。 2.临床表现早期流产先出现阴道流血，后出现腹痛。 8周，妊娠物可可以完全排出，出血不多；812周，妊娠物不宜完全排出而部分滞留在宫腔内，影响子宫收缩，出血量多。 晚期流产先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘并出现阴道流血。 早产 一、概念指妊娠满28周至不足37周间分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。 二、对新生儿的影响RDS，坏死性小肠炎、高胆、颅内出血、视网膜病变、硬肿、脑瘫出生体重越低预后越差； 三、病因胎膜早破，绒毛膜羊膜炎；下生殖道、泌尿道感染；妊娠合并症/并发症；子宫过度膨胀/胎盘因素；子宫畸形；宫颈内口松弛；吸烟,毒品,体重增长不足,高龄等。 四、临床表现既往史:晚期流产、早产、产伤史。 妊娠满28w至不满37w间出现产兆规律宫缩，间隔56min，持续30sec以上。 伴宫颈管消失，宫口开大。 可有:阴道流血、流水、见红,阴道分泌物出现,阵痛,腰背部疼痛。 五、诊断诊断标准 (1)妊娠满28周,不满37周。 (2)有规律宫缩:4次/20min或8次/60min。 (3)宫颈管缩短75%。 (4)宫颈进行性扩张2cm以上。 六、治疗 1、原则胎儿存活、无畸形、无绒毛膜羊膜炎、胎窘、无严重妊娠合并症/并发症、宫口106umol/l，血小板100109/L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高,持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适。 3、子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压孕前或孕20周以前BP140/90mmHg或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 四、重度子痫前期临床症状和体征收缩压160180mmHg或舒张压100mmHg，24小时尿蛋白5g，血清肌酐升高，少尿，24小时尿140/90mmHg可诊断；蛋白尿最好取中段尿，最好定量，若300mg/24h，可诊断。 反映了肾血管痉挛或全身小动脉痉挛的情况。 水肿注意体重增加0.9Kg/W（隐性水肿）应了解水肿的原因(妊高征、下腔静脉血流回流受阻、营养不良、贫血等)；自觉症状头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐、上腹胀痛，一旦出现症状，应诊断重度子痫前期，及时处理；抽搐昏迷子痫，可发生在产前产时产后 六、对母儿的影响对孕产妇的影响可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、死亡。 妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高；对胎儿的影响可致胎盘功能减退胎窘、FGR、死胎、死产、早产、新生儿死亡。 七、治疗1妊娠期高血压处理原则休息、镇静、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食。 2子痫前期住院治疗，原则休息、解痉、镇静、降压，适当扩容及利尿，适时终止妊娠。 防止子痫及并发症的发生。 （1）解痉首选硫酸镁（25%）;1)用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。 2)毒性反应3mmol/L时出现中毒症状，7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。 .中毒时首先出现的是膝反射消失。 3）注意事项:定时检查膝反跳，膝反射必须存在；尿量每24消失不少于600ml，每小时不少于25ml；呼吸每分钟不少于16次；治疗时须备钙剂作为解毒剂，若出现中毒，立即注射10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）适时终止妊娠是最有效的治疗手段。 终止妊娠的指征）适时终止妊娠是最有效的治疗手段。 终止妊娠的指征子痫前期积极治疗2448小时而无明显好转、或反而恶化者；子痫前期已超过34周，估计胎儿能存活，短期治疗后考虑终止。 有胎盘功能减退，但胎儿已成熟者，即使不足34周也可终止；子痫控制后2小时的孕妇。 （3）镇静常用地西泮（安定）具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。 （3）降压肼屈嗪）降压肼屈嗪（首选） 3、子痫的处理原则控制抽搐（首选MgSO4解痉，5g静注或静推；镇静），纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 异位妊娠 1、异位妊娠:1）定义指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,习称宫外孕。 以输卵管妊娠最为多见，在输卵管妊娠中，发生部位以壶腹部最多。 2）特征它是妇产科常见的急腹症，发病率1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。 3）发生部位输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部）发生部位输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部等。 最常见部位是输卵管，占95%左右。 2、输卵管妊娠1）定义占异位妊娠的95%左右妊娠部位以输卵管壶腹部最常见,占78%，其次是峡部和伞部,间质部最少。 2）病因输卵管炎症异位妊娠的主要原因。 黏膜炎、周围炎、结节性输卵管峡部炎输卵管手术史10%20%；输卵管发育不良或功能异常；宫内节育器IUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加；辅助生育技术；避孕失败；其他子宫肌瘤,卵巢肿瘤，输卵管子宫内膜异位等。 3）病理 （1）输卵管妊娠的特点输卵管官腔狭小，肌层薄；蜕膜差；滋养细胞穿破小动脉及肌层。 发生以下结局输卵管妊娠流产多见于812周的壶腹部妊娠；输卵管妊娠破裂多见于6周峡部妊娠及1216周间质部妊娠；陈旧性宫外孕；继发性腹腔妊娠 （2）子宫的变化子宫增大变软；子宫内膜出现蜕膜反应；蜕膜管型；AriasStella(AS)反应；子宫内膜有时可见过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所致。 4）临床表现 （1）症状停经68周，2030%患者无停经史；腹痛该病的主要症状，90%患者出现，发生流产或破裂时，常伴有恶心、呕吐，肛门坠胀等；阴道流血；晕厥或休克症状与阴道流血量不成正比；腹部包块 （2）体征一般情况依是否破裂、流产及出血量而不同。 腹部体征下腹压痛及反跳痛，以患侧为主，肌紧张轻微，出血多时，可有移动性浊音，时间长者，可扪及包块。 盆腔检查A.阴道血迹，流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，触痛。 B.宫颈举痛，摇摆痛。 C.子宫增大（但与孕周不符合），质软，触痛，出血多时，有漂浮感。 角部妊娠时，子宫不对称。 D.附件包块，位于子宫一侧或后方，大小，形状，质地多变，边界不清，压痛明显。 时间持续久后，血肿机化，边界清楚。 5）诊断询问病史，症状、体征、妇科检查（可发现宫颈举痛、子宫压痛、盆腔包块、阴道后穹隆穿刺可）诊断询问病史，症状、体征、妇科检查（可发现宫颈举痛、子宫压痛、盆腔包块、阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血）、辅助检查，包括以下 （1）HCG检测（阳性）尿HCG测定；连续动态测定血HCG，可辅助区别正常妊娠、宫内妊娠流产、异位妊娠（较宫内妊娠低）；同时也是异位妊娠保守治疗疗效观察可靠指标。 （2）B超检查宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内可探及胚芽及原始心管搏动 （3）穿刺阴道后穹隆穿刺；经腹壁穿刺。 （4。 ）腹腔镜作为金标准。 （注意有明确内出血、休克应尽早剖腹探查，禁止腹腔镜） （5）病理学诊断性刮宫，组织送病检无绒毛6）鉴别诊断流产；黄体破裂；急性阑尾炎；急性盆腔炎；卵巢囊肿蒂扭转；卵巢子宫内膜异位病灶破裂7）治疗手术治疗、药物疗法、期待疗法 （1）手术治疗A适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血者；有腹腔内出血而诊断不明确者；已被诊断为异位妊娠，病情有加重者；虽然病情不重，但随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗失败者；期待疗法或药物治疗禁忌者；病人要求手术或有绝育要求者；B.保守性手术为保留患侧输卵管a适应于有生育要求女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者b手术方式妊娠物挤出术；输卵管切开取胚术；输卵管节段切除断端吻合术C.根治性手术患侧输卵管切除术，最常用间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除D.腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法 （2）药物治疗适用早起输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者A.适用于无药物治疗的禁忌症；腹腔内无出血或出血少，估计200ml；包块不大，直径cm；血HCG2000U/L；未发生破裂或流产；B.药物及用法:a.甲氨喋呤（MTX）:MTX0.4mg/kg.d imqd5;MTX50mg imqod( 1、 3、 5、7)四氢叶酸钙5mg imqod( 2、 4、 6、8);MTX50mg/m2或1mg/Kg im;MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜引导）。 b.中药C药物治疗注意事项监测血HCG，第4日及第7日查，若血HCG下降15%，需重复用药，每周监测，直至血HCG降至5U/L；治疗期间，严密随访B超及血HCG，并监测患者病情变化及药物的毒副作用；病情无改善或发生急性腹痛或输卵管破裂征象，及时手术。 （3）期待治疗少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗A.指征出血极少,腹痛轻微；无妊娠破裂证据；随访方便、可靠；血HCG1000U/L，且继续下降；无包块或包块直径cm；无腹腔内出血B.注意事项观察生命体征及腹痛的变化；进行B超及血HCG的监测；血HCG下降不明显或又升高，或出现内出血征象，及时改用药物治疗或手术治疗。 病史补充 1、停经35天，行尿HCG检查（+），3天前出现腹痛，呈持续性隐痛，不伴恶心，呕吐等，不伴肛门坠胀。 门诊检查血HCG2560mIU/ml，P15ng/L，B超检查未见明显异常，给予随访。 今日出现腹痛加重，并晕厥一次，遂急诊来院。 2、体检Bp90/60mmHg，P110bpm，贫血貌，腹部饱满，下腹部压痛，反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+）。 3、妇检外阴已婚型，有少许血迹；阴道畅，有少量血液，后穹窿饱满；宫颈光，举痛，摇摆痛；子宫饱满，软；双附件:右附件区压痛，增厚进一步检查?诊断？处理？前置胎盘 一、定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部。 二、病因 1、子宫内膜病变或损伤产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等引起子宫内膜炎或萎缩性病变，受精卵着床后，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘扩大其面积来摄取足够的营养。 前次手术疤痕在妊娠晚期也可妨碍胎盘向上迁移。 2、胎盘异常胎盘面积过大副胎盘 3、受精卵发育迟缓受精卵到达宫腔时,未发育到可以着床阶段，继续下移，种植在子宫下段。 三、分类完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘。 四、临床表现 1、症状妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性、反复出现的阴道流血1）阴道流血的原因错位剥离血窦破裂出血；2）出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关完全性前置胎盘初次出血时间早,28周左右,出血次数频繁,量较多;边缘性出血时间晚,常在37周后或临产后,量较少；部分性前置胎盘出血时间和出血量介于两者之间。 2、体征1）贫血与休克，由出血量而定大量出现呈现面色苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现。 2）妇产腹镜检查子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,胎体及胎心音清楚；临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松；胎先露高浮，胎位异常，胎儿窘迫；耻骨联合上方胎盘血管杂音；阴道检查。 五、诊断 1、病史及临床表现； 2、辅助检查B超（最重要的诊断手段）1）优点诊断前置胎盘（根据宫壁，胎先露,胎盘，宫颈的关系）；明确前置胎盘的类型；准确性在95%以上2）注意事项注意孕周中期妊娠胎盘占宫腔面积的1/2，晚期妊娠占1/31/4。 子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离；中期妊娠胎盘前置状态。 3、产后检查胎盘及胎膜胎膜破口距胎盘边缘?7cm提示为前置胎盘；胎盘母体面有无凝血块附着 六、鉴别诊断胎盘早剥；宫颈阴道出血；胎盘边缘血窦破裂；帆状胎盘前置血管破裂。 七、对母儿的影响产时及产后出血；植入性胎盘；产褥感染；早产及围生儿死亡率高 八、处理原则抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。 1、期待疗法1）目的保证孕妇安全前提下保胎，延长胎龄,以提高围生儿的存活率2）指征孕34周；估计胎儿体重2000g；阴道出血量不多,一般情况好；胎儿存活。 3）方法绝对卧床休息，住院，左侧卧位，镇静，吸氧；要纠正贫血，必要时输血；适当使用宫缩抑制剂（舒喘灵、硫酸镁、心痛定），另促胎肺成熟也是手段三不要不要肛查，不要阴道检查，不要灌肠 2、终止妊娠1）指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；36周,胎儿肺成熟者；36周,胎儿窘迫2）剖宫产处理前置胎盘的主要手段和急救措施（子宫切口的选择，尽量避开胎盘）剖宫产处理前置胎盘的主要手段和急救措施（子宫切口的选择，尽量避开胎盘）适用于中央性前置胎盘；部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者；胎心异常。 3）阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，枕先露，流血少，短时间内能结束分娩者。 产程进展不顺利，则剖宫产。 3、纠正贫血，预防感染； 4、防止产后出血 5、紧急转送时的处理； 九、预防推广避孕，防止多产；宫腔操作时，注意防止发生损伤和炎症；加强产前检查及宣教；妊娠期出血及时诊治；早期诊断，正确处理。 胎儿窘迫 一、定义胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者主要发生在临产过程中。 发生率2.7%38.5%。 分类急性胎儿窘迫常发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重。 二、病因母体血液含氧量不足；母胎建血氧运输及交换障碍；胎儿自身因素异常。 1、胎儿急性缺氧子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍。 前置胎盘、胎盘早剥；子宫收缩过强、过频及不协调；脐带脱垂、真结、扭转、绕颈；母体严重血循环障碍；孕妇应用麻醉药及镇静剂抑制呼吸。 2、胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足心、肺疾病，严重贫血；子宫胎盘血运受阻妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠；胎儿运送及利用氧能力降低严重心血管畸形、溶血性贫血。 三、临床表现及诊断 1、主要临床表现胎动减少或消失；胎心率异常；羊水粪染 2、急性胎儿窘迫1）主要发生于分娩期多因脐带因素；宫缩过强；胎盘早剥产妇血压低。 2）胎心率变化（显著临床表现）初期180bpm；危险120bpm。 3）胎心监护晚期减速，变异减速。 4）羊水胎粪污染度、浅绿色；度、黄绿色；度、棕黄色。 5）胎动频繁减弱消失，12h胎动计数10次异常。 6）酸中毒pH7.20，PO210mmHg，PCO260mmHg。 3、慢性胎儿窘迫1）多发生妊娠末期。 多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 2）胎动减少或消失10次/12小时为减少（缺氧标志）2）胎动减少或消失10次/12小时为减少（缺氧标志）；3）胎儿生物物理评分B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；每项2分，总分10分。 4-7分可疑有急慢性缺氧，3分提示胎儿窘迫。 5）胎盘功能低下E310mg/24h，E/C10，SP1100mg/L，PRL4mg/L。 5）宫高、腹围小于正常；6）羊膜镜检查羊水浑浊7）胎儿电子监护异常NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时间15秒、基线变异5bpm）；8）OCT可见频繁晚期减速和变异减速。 四、处理 1、急性胎儿窘迫1）积极寻找原因并予以处理；2）持续吸氧10Lmin；3）尽快终止妊娠 （1）宫口开全BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产。