颈椎病病历模板

第 1页 主诉 右手拇指及食指麻木 10 天 现病史 10 天前患者受凉后感肩部疼痛 并从肩至手麻木 以拇指及食指最显 著 5 年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛 活动后可从事任何工作 后逐渐发 展到两臀部及右大腿外侧 右大腿外侧麻木 最近一年向上发展感颈肩背不适 尤 其右侧明显 3 天前来医院理疗治疗 无明显改善 最近大便次数增多 曾在滕州 市中医院检查 无明显异常 20 天前颈椎 X 光片示项韧带钙化 为求系统诊治 求 治于我院 门诊以 椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛 收入我科 入院来患者 精神好 饮食可 睡眠欠佳 二便未解 既往史 否认 冠心病 高血压 糖尿病 等慢性病史 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认外伤史 否认输血及使用血液制品史 否认食物 药 物过敏史 否认毒物及放射线物质接触史 按计划预防接种 个人史 生于原籍 无外地久居史 未呈到过疫区 无烟酒嗜好 生活环境一 般 否认工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 否认冶游史 婚育史 适龄结婚 育有 1 女 3 儿 均体健 家族史 父母健在 兄弟姐妹体健 否认类似病史及遗传病史 体体 格格 检检 查查 第 2页 姓名 姓别 年龄 床号 住院号 T 38 2 P 78 次 分 R 20 次 分 Bp 89 56 mmHg 一般情况 发育正常 营养中等 神志清楚 自动体位 查体合作 全身皮肤 颜色正常 无水肿 皮疹 瘀点 紫癜 皮下结节 肿块 蜘蛛痣 肝掌 溃 疡和瘢痕 毛发生长 分布正常 有光泽 锁骨上 腋下 滑车 腹股沟 腋 窝等淋巴结未及肿大 头颅外观无畸形 无肿块 无压痛 无瘢痕 双侧眼睑 无浮肿 下垂 眼睑活动正常 眼球无突出 凹陷 斜视 震颤 眼球活动正 常 结膜无充血 水肿 苍白 出血 滤泡 巩膜无黄染 角膜透明 无溃疡 瘢痕 角膜反射正常 双侧瞳孔等大等圆 直径约 2 5mm 对光反射灵敏 辐 辏反射正常 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 耳屏及乳突无压痛 粗测听 力正常 鼻部未见畸形 鼻翼无扇动 鼻道无分泌物 出血 阻塞 鼻中隔未 见偏曲 穿孔 鼻旁窦区无压痛 口腔未闻及异常气味 无张口呼吸 口唇无 畸形 紫绀 疱疹 皲裂 溃疡 色素沉着 齿龈色红 牙龈无肿胀 溃疡 溢脓 出血 铅线 舌无畸形 舌质红润 舌苔正常 舌面无溃疡 舌运动正 常 舌无震颤 伸舌无偏斜 颊粘膜无发疹 破溃 出血点 色素沉着 咽后 壁色红润 无分泌物 咽反射正常 悬雍垂居中 双侧扁桃体无肿大 充血 分泌物 假膜 颈部外观对称 无强直 颈静脉无充盈 憋张 肝颈静脉回流 征阴性 颈动脉无异常搏动 气管居中 甲状腺无肿大 压痛 结节 震颤 血管杂音 胸廓对称 无畸形 无皮下气肿及胸壁静脉 无压痛 双侧乳房对 称 无肿块触及 呼吸节律整齐 深度正常 双肺呼吸运动左右对称 胸式呼 吸为主 肋间隙正常 无胸膜摩擦感 皮下捻发感 双肺叩诊呈清音 听诊双 肺呼吸音清 强度正常 未闻及干湿性啰音 无胸膜摩擦音 语音传导正常 心前区无异常隆起 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0 5cm 触及 范围 3cm2 强度正常 心前区无震颤 无心包摩擦感 心界叩诊向左下扩大 HR100 次 分 律齐 心音强度正常 A2 P2 无心音分裂 额外心音 心脏各 瓣膜区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 脉率 100 次 分 节律整齐 搏动强 度正常 双侧桡动脉触及对称 脉搏无短绌 无奇脉 交替脉 水冲脉 无毛 细血管搏动 射枪音 水冲脉 股动脉等无异常搏动 足背动脉搏动正常 腹 平坦 腹式呼吸存在 未见胃肠型及蠕动波 无皮疹 色素沉着 瘢痕 静脉 曲张 肿块 全腹肌软 无压痛 无反跳痛 无液波震颤 未触及肿块 肝脾 第 3页 肋下未及胆囊区无压痛 Murphy 征阴性 双肾区无叩击痛 膀胱无膨胀 移 姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号 动性浊音阴性 肠鸣音 4 次 分 无气过水音及金属音 无血管杂音 肛门及外 生殖器未见异常 脊柱活动正常 无畸形 无压痛 叩击痛 四肢无畸形 肌 肉萎缩 四肢关节无红肿 压痛 水肿 强直 无杵状指 趾静脉曲张 四肢 肌力 5 级 四肢肌张力正常 双侧膝腱反射存在 Babinski 征 Oppenheim 征 Chaddock 征 Gordon 征未引出 Kernig Brudzinski 征阴性 外科情况 颈脊柱无侧凸 有后凸変直 前屈 后伸 左右侧屈和左右旋转等 活动功能部分受限 引出头晕和头颈痛加重 双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度 敏感 双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感 颈脊柱 X 线常规摄片提示项韧带钙化 在上述压痛点上行强刺激推拿后 可使症状部分暂时减轻 腰脊柱外观无畸形 直 腿弯腰指尖距地 20cm 有僵腰 直腿伸腰部分受限 两者均引出腰骶痛加重 直腿 抬高左右各 80 均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感 腰部 X 光片示腰椎骨质增生 辅助检查 本院 2013 06 07 颈部 腰部平片示 颈部项韧带钙化 腰椎骨质增生 初步诊断 椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛 记录者 2013 06 08 11 00 第 4页 姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号 2013 06 08 09 00 首次病程记录 一 病例特点 1 患者男性 45 岁 因右手拇指及食指麻木 10 天入院 2 10 天前患者受凉后感肩部疼痛 并从肩至手麻木 以拇指及食指最显 著 5 年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛 活动后可从事任何工作 后逐渐发 展到两臀部及右大腿外侧 右大腿外侧麻木 最近一年向上发展感颈肩背不适 尤 其右侧明显 3 天前来医院理疗治疗 无明显改善 最近大便次数增多 曾在滕州 中医院检查 无明显异常 3 体查 T 38 2 P 78 次 分 R 20 次 分 Bp 89 56 mmHg 颈 脊柱无侧凸 有后凸変直 前屈 后伸 左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 引出头晕和头颈痛加重 双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感 双锁骨上窝和 背部压痛点均轻度敏感 颈脊柱 X 线常规摄片提示项韧带钙化 在上述压痛点上行 强刺激推拿后 可使症状部分暂时减轻 腰脊柱外观无畸形 直腿弯腰指尖距地 20cm 有僵腰 直腿伸腰部分受限 两者均引出腰骶痛加重 直腿抬高左右各 80 均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感 腰部 X 光片示腰椎骨质增生 4 辅助检查 本院 2013 06 07 颈部 腰部平片示 颈部项韧带钙化 腰椎骨质增生 二 初步诊断 颈椎病 2 背肌筋膜炎 三 诊断依据 1 有慢性老损或外伤史 或有颈椎先天畸 形 颈椎退行性病变 2 多发 40 岁以上中年人 长期低头工作或娱乐 者 3 颈肩背 疼痛头痛头晕颈部板硬上肢麻木 4 颈部活动功能受限病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上 角常有压痛可摸到条索状硬结可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验阳性 椎间孔挤压试验阳性 5 DR 侧位颈椎曲度变直椎间隙变窄骨质增生或韧带钙化斜位 可见椎间孔变小 四 鉴别诊断 1 颈椎间盘突出症颈椎退行改变较轻病变多局限于 1 个间隙影 像学检查仅有颈椎间盘突出压迫脊髓 2 颈椎后纵韧带骨化症 颈椎后纵韧带骨化 第 5页 致颈椎管矢径缩小出现脊髓及滋养血管受压症状常与颈椎病同在 3 脊髓肿瘤 症 状与 姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号 颈椎病之脊髓型有类似之处 但肿瘤症状逐渐加重而颈椎病多有间歇性 4 颈椎骨关节炎可有颈背痛或上肢麻木 但无放射痛及感觉障碍或腱反射异常 梅尼埃病 特点是眩晕发作有规律性与颈部的活动无关 6 肩周炎 肩周炎俗称凝肩 是肩周肌 肌腱 滑 囊 关节囊慢性损伤性炎症 因关节外粘连 临床以肩关节活动时疼痛 功能受限为主要特征 颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛 缺血而形成炎性病灶 转 变为真正的肩周炎 有自然病程 一般在 1 年左右能可自愈 但若不配合治疗和功能锻炼即使 自愈也将遗留不同程度的功能障碍 痛点局限时 可局部注射醋酸泼尼松龙 能明显缓解疼痛 7 胸廓下口综合征 包括前斜角肌综合征 肩锁综合征及肋锁综合征 是由先天性畸形 外 伤瘢痕 骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经 血管症状 斜角肌收缩 增大 胸腔压力 挺胸深吸气 及改变患侧上肢位置 过度外展肩部或向下牵引上肢 时 可诱发或 加重症状 X ray 可发现颈肋 锁骨与第 1 肋骨间隙狭窄 锁骨下血管造影有助于诊断 Andson 征阳性 即患者端坐 头略向后仰并转向患侧 深吸气后屏住呼吸 检查者略施阻力 患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性 五 诊疗计划 1 查血常规 肝肾功电解质 凝血四项 完善各项辅助检查 2 给予脱水 活血消肿及营养神经药物 3 积极术前准备 拟行银质针经皮骨骼肌松解术 2013 06 09 09 00 主治医师查房记录 今随主治医师查房 患者仍诉腹痛 无明显缓解 郭涛主治医师详细询问病史 和仔细体查病人后 认为目前患者病情特点如下 患者邓书云 男 45 岁 因右手 拇指及食指麻木 10 天入院 查体 T 36 6 P 79 次 分 R 20 次 分 Bp 117 60 mmHg 颈脊柱无侧凸 有后凸変直 前屈 后伸 左右侧屈和左右旋 转等活动功能部分受限 引出头晕和头颈痛加重 双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点 高度敏感 双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感 颈脊柱 X 线常规摄片提示项韧带 钙化 在上述压痛点上行强刺激推拿后 可使症状部分暂时减轻 腰脊柱外观无畸 形 直腿弯腰指尖距地 20cm 有僵腰 直腿伸腰部分受限 两者均引出腰骶痛加重 第 6页 直腿抬高左右各 80 均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感 腰部 X 光片示腰椎骨质 增生 根据病史 体查及辅查 郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑 椎管外 软组织损害性颈肩腰腿痛 需与以下疾病鉴别诊断 腕管综合征 腕管容积相对或绝对 增加 腱鞘炎和肌 姓名 赵恒臣 姓别 男 年龄 床号 住院号 腱炎最常见 导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征 腕管综合征体征在腕远端 神经根型颈椎病神经损害除手指 尚有前臂屈肌运动障碍 屈腕试 验和 Tinel 征阴性 电生理检查有明显区别 胸廓下口综合征 包括前斜角肌综合征 肩锁综 合征及肋锁综合征 是由先天性畸形 外伤瘢痕 骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出 现的神