产程及产程图

产程及产程图,分娩能否顺利完成取决于产力、产道、胎儿及孕妇精神心理因素的相互协调，如一个或几个因素发生异常就会影响产程的进展。头位分娩时顺产与难产的界限有时很难确定，必须严密观察产程才能及时发现难产倾向。产程图是根据对临床产程的观察绘制而成的，它是一种简单易行，实用的产程监护方式，其可在一张图表上连续记录宫口扩张、胎头位置，通过观察描绘产程进展情况来了解产程是否顺利对分娩预后的估计。,一、产程图表的构成,（1）产程曲线（2）产程观察表格（临产记录表格）,二、产程曲线的画法及产程观察表格的绘制,（1）伴行型。两条曲线走向一致，均自左向右、从下向上，使两条曲线呈上升趋势 。伴行产程图可反映宫口扩张及胎头下降的程度，两条曲线相近便于对比发现异常。（图251）,（2）产程观察表格（临产记录表格）,三、产程图的绘制时间,确定为临产以后，可在产程图表上开始记录临产时间并绘制产程图。 所谓临产是指有规律且逐渐增强的子宫收缩，宫缩持续30s 或以上，间隔5 一6 min ，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。,四、产程图中符号的应用,“X ”表示宫口扩张，用蓝笔标示。“”表示胎头下降，用红笔标示。第一条斜虚线“/”表示警戒线，4h 后第二条斜虚线“/ ”表示处理线。第一条斜虚线与第二条斜虚线之间为处理区，第二条斜虚线以后多出现难产现象。分娩用“”表示。,五、绘制产程图的意义,（1）正确掌握产程图的绘制及应用，对了解产程进展、发现产程异常，指导产程处理和识别难产有重要的临床意义。（2）通过产程图的应用可使有难产倾向或已出现难产的产妇，通过积极处理产程，使其转变为顺产或阴道助产手术的成功。（3）对改善母婴预后，降低围产儿死亡率和母婴并发症，防止滞产等具有重要的指导意义。,六、记录产程图时应注意的问题,（1）记录产程图应不包括孕妇在家待产的时间，以此作为病史诊断的参考指标。（2）对一些宫缩不规则，未能确定是否临产者，给镇静剂后宫缩被打断为假临产，不计产程。（3）对宫缩不协调，又不能被镇静剂阻断的，可能是异常产程的也要计人产程并高度警惕人口受阻难产倾向。,七、绘制警戒线和处理线的时间及意义,1.绘制警戒线的时间（1）宫口扩张3 cm 进人活跃期为始点。（2）确定临产后，潜伏期超过8h ，可以绘制警戒线。（3）宫口扩张2 Cm 以后很快扩张到4cm ，警戒线从2 Cm 到4 cm连线与3 cm 交界处绘制警戒线。（4）若人院宫口已扩张在4 cm 以上，不绘制警戒线和处理线，但要绘制产程图。,2.绘制处理线的时间,与警戒线相距4h之处再画一条与此线平行的斜线作为处理线。,3. 意 义,（1）尽可能在产程曲线越过警戒线而未越过处理线之前加紧处理，以活跃期不致延长，经过处理仍超过处理线者，大多数都发生难产。（2）潜伏期已达8h ，不能进人活跃期者应着手积极处理；超过16h 是潜伏期延长，有提示难产最早的信号应警惕。（3）超过警戒线者多应积极处理，在两线之间为治疗处理时期，这样难产因素的异常可纠正，产程活跃期不超过正常。（4）活跃期经过处理超过8h ，即为活跃期延长，常提示难产因素不易纠正，需仔细检查、分析，并估计能否从阴道分娩，不宜持久。,八、产程曲线的分期及关系,1 宫颈扩张曲线可分为第一产程及第二产程 第一产程又分为潜伏期与活跃期。潜伏期指从临产开始到宫 口扩张至3cm，此期宫口扩张缓慢，每23h宫口扩张0.51cm，平均需要8h。活跃期分为加速期、最大加速期、减速阶段。加速期是指宫口扩张34cm，约需1小时30分；最大加速期是指宫口扩张49cm,约需2h;减速阶段是指宫口扩张910cm,约需30min.进入第二产程,2 先露下降曲线可分为,胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0 . 86 cm ，可作为估计分娩难易的有效指标之一。,3 两条曲线的关系,先露下降的潜伏期往往相当于宫颈扩张的潜伏期加活跃期的加速期，先露下降的加速期往往相当于宫颈扩张活跃期的最速阶段，先露下降的急速下降期往往相当于宫颈扩张的活跃期的减速阶段加第二产程。,九、产程曲线异常的临床诊断,（1）潜伏期延长：潜伏期超过I6h 称为潜伏期延长。（2）活跃期延长：活跃期超过8h 称为活跃期延长。（3）活跃期停滞：进人活跃期后，宫口不在扩张的2h 称为活跃期停滞。（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2h 、经产妇超过1 小时尚未分娩的称为第二产程延长。,（5）第二产程停滞：第二产程达lh 胎头下降无进展，称第二产称停滞。（6）胎头下降延缓：活跃期至宫口扩张9 10 cm ，胎头下降速度每小时小于1 cm 时，称胎头下降延缓。（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降lh 以上，称胎头下降停滞。（8）滞产：总产程超过24h 者。,十、产程图与分娩结局,王淑雯根据对分娩预后的研究总结并提出5 种产程图形作为临床顺产与难产的图形鉴别。,I 型：正常自然分娩型产程图曲线。（图2 5 6 ）,型：潜伏期延长型产程曲线。此曲线表现为单纯潜伏期延长，经过积极寻找并排出隐蔽性难产因素后积极采取支持疗法，多可阴道自然分娩或产钳分娩。（图257）,型：产钳分娩型,此型包括活跃期加速期和活跃期的减缓阶段延长，出现两种情况者均有产钳分娩的可能。应积极寻找原因，针对原因处理，经过处理后多数可由阴道分娩，但仍然以宫缩乏力 施行产钳助产的机会较大。（图258）,IV 型：剖宫产分娩型产程曲线出现潜伏期延长并与其他阶段时限延长的产程曲线时，可能需行剖宫产，此型的出现预示有部分产程曲线可能发展为活跃期阻滞，如有不能纠正的难产因素存在，剖宫产机会大为增加。（图2 5 9 ）,V 型：剖宫产分娩型。此型包括产程曲线活跃期加速阶段阻滞及胎先露下降阻滞两个亚型。两种图形出现均提示分娩停滞，需行剖宫产。（图2 5 10 ）,十一、病历介绍及产程图示意图,王丽，G1P0G39W，LOA，2006年3月2日清晨2：00开始规律宫缩，凌晨4：30入院待产。肛查宫口扩张1cm，S-2cm，宫缩 30 ” /5 -7，骨盆外测量24-27-19-9cm，估计胎儿体重3300g。入院后行0.2%温肥皂水灌肠。 4小时后宫口扩张至2cm，S-1.5cm，潜伏期已达6小时，为保护产力，调整宫缩，9：30肌注度冷丁50mg+东莨菪碱0.3mg，产妇休息4小时，13：30宫口扩张4cm，S-1cm，应用镇静药后，产程进入活跃期。警戒线从3cm交界点开始画。,2小时后宫口仍为4cm，S-1cm，活跃期停滞，故10：00行人工破膜+0.5%催产素催产。17：30后宫口扩张10cm，S+1cm，于18：10自然分娩一活女婴，体重3400g，1分钟评8分，总产程16小时20分钟，产后出血300ml。,诊断： G1P1G39W，LOA，自娩，女婴，体重3400g，1分钟评8分。 活跃期停滞。,病历2,李红，24岁。G1P0G38+4W，于2006年1月31日下午19 :00开始规律宫缩，22:00入院待产，骨盆外测量23-26 - 18 - 8.5cm，估计胎儿体重3500g，胎心音140次/min。查宫口扩张1cm，s-1.5cm，宫缩30”/5，给予20%的温肥皂水清洁灌肠。,0:30宫口扩张1.5cm，s-1.5cm,宫缩30”/4-5，2:30宫口扩张2cm，s-1cm，宫缩35”/3，此时潜伏期已达7h30min，4:30宫口扩张3cm，s-1cm，宫缩35”/2-3，胎心音132次/min，5:30宫口扩张4cm，s-1cm，宫缩35”/2-3，7:30宫口扩张4cm，s-1cm，宫缩35”/2-3，8:00给予人工破膜加0.5%催产素催产。,9:00宫口扩张6cm，s-0cm，宫缩35-40”/2，10:00宫口扩张9cm，s+1cm，宫缩40-45”/1-2，10:40宫口扩张10cm，s+1.5cm，宫缩45”/1，于12:30低位产钳助产一活女婴，体重3650g，1分钟评分6分，5min后评分8分