中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常专家共识版

中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常专家共识版随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的西方化，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民首位死亡原因，而血脂异常作为ASCVD发生发展中最关键的致病性危险因素，其防控形势日益严峻。近年来，随着循证医学证据的不断积累，新型降脂药物的陆续上市，以及国际指南的更新，我国血脂异常的防治理念与管理策略也在不断演进。为了进一步规范我国临床医生对血脂异常的诊疗行为，提高ASCVD的综合防治水平，特制定本专家共识。本共识在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及过往相关指南的基础上，结合最新的中国人群流行病学数据及临床研究成果，对血脂异常的筛查、风险评估、干预靶点、治疗目标及管理策略进行了深入的更新与细化，旨在为临床实践提供更具针对性和操作性的指导建议。一、血脂异常的流行病学与疾病负担我国成人血脂异常总体患病率一直处于较高水平，且呈现出上升趋势。根据最新流行病学调查数据，我国成人血脂异常总体患病率已超过35%，这意味着每3个成年人中至少有1人存在血脂异常。其中，高胆固醇血症的患病率上升最为显著，这与饮食结构中脂肪和胆固醇摄入增加密切相关。更为严峻的是，公众对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，尤其是农村地区及经济欠发达地区，这一“三低”现象构成了ASCVD流行的潜在巨大隐患。血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。在所有血脂组分中，LDL-C是致动脉粥样硬化的核心因素。大量病理生理学研究及大规模临床试验证实，LDL-C在血管壁内膜下的沉积是动脉粥样硬化斑块形成的始动环节，且“LDL-C越低，ASCVD事件风险越低”这一理念已得到充分证实。此外，甘油三酯升高及HDL-C降低与ASCVD风险增加也密切相关，近年来残粒胆固醇作为新兴的风险指标，其临床意义也逐渐受到重视。二、血脂检测与临床分类为了准确评估血脂水平及指导治疗，规范化的血脂检测至关重要。临床检测的基本项目包括总胆固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C。在检测前，受检者需保持规律饮食及稳定体重至少1-2周，并建议在空腹状态下进行采血（空腹至少8-10小时），以排除乳糜微粒对TG测定的影响。对于已开始药物治疗的患者，检测时间应在开始药物治疗或调整剂量后4-6周进行。根据血脂水平，临床上将血脂异常分为以下几种主要类型：1.高胆固醇血症：血清TC水平升高。2.高甘油三酯血症：血清TG水平升高。3.混合型高脂血症：血清TC和TG水平均升高。4.低高密度脂蛋白胆固醇血症：血清HDL-C水平降低。值得注意的是，在判断血脂水平是否异常时，不能仅依据化验单上的“参考值”，而应结合个体的ASCVD风险分层来确定是否需要启动干预。例如，对于属于ASCVD超高危人群的患者，其LDL-C的目标值可能远低于常规参考值的上限。三、总体心血管风险评估血脂异常的治疗策略及目标值的确立，取决于个体的总体心血管风险。因此，在制定治疗方案前，必须对个体进行全面的ASCVD风险评估。本共识推荐采用符合中国人群特征的评估系统，将人群分为低危、中危、高危、极高危和超高危五个风险等级。（一）风险分层定义1.低危：指不伴有高血压且其他危险因素数量小于3个的人群。2.中危：指不伴有高血压且其他危险因素数量≥3个，或伴有高血压且其他危险因素数量≤1个的人群。3.高危：包括以下任意一种情况：确诊的ASCVD患者（见下文极高危及超高危定义除外）。单纯的糖尿病患者（无靶器官损害或并发症）。高血压患者且伴有至少2个其他危险因素。TC≥7.0mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L。慢性肾脏病（CKD）3-4期。4.极高危：包括以下任意一种情况：确诊的ASCVD（包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性疾病等）。糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿、视网膜病变等）或合并至少1个其他危险因素。严重的高血压。5.超高危：本共识特别强调了对多重风险叠加人群的识别，定义为：复杂ASCVD（如近期发生急性冠脉综合征、既往有心肌梗死史、合并多血管床病变、缺血性卒中合并等危症等）。复杂ASCVD风险因素（如早发冠心病家族史、家族性高胆固醇血症、严重且难以控制的高血压等）。（二）其他危险因素在进行风险评估时，除血脂外，还需综合考虑以下危险因素：高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）、吸烟、低HDL-C（<1.04mmol/L）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发缺血性心血管病家族史（男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁发病）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）等。四、血脂干预靶点与治疗目标值（一）干预靶点LDL-C是血脂异常干预的首要靶点。对于极高危和超高危人群，若LDL-C基线值较高，即使经过标准他汀治疗仍未达标，非HDL-C（TC减去HDL-C）可作为次要干预靶点。对于高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）患者，TG也是重要的干预靶点，以降低急性胰腺炎风险及改善ASCVD剩余风险。（二）降脂目标值根据不同的风险分层，本共识设定了严格的LDL-C目标值，体现了“越低越好”且“早干预获益更大”的原则。具体目标值如下表所示：风险类别LDL-C目标值非HDL-C目标值低危<3.4mmol/L<4.1mmol/L中危<2.6mmol/L<3.4mmol/L高危<1.8mmol/L<2.6mmol/L极高危<1.4mmol/L（且较基线降低幅度≥50%）<2.2mmol/L超高危<1.0mmol/L（且较基线降低幅度≥50%）<1.8mmol/L对于TG升高的管理，若TG轻中度升高（1.7-5.6mmol/L），主要干预措施为生活方式干预及他汀类药物；若TG重度升高（≥5.6mmol/L），首要目标是预防急性胰腺炎，需立即启用贝特类药物或高纯度鱼油制剂，将TG降至<5.6mmol/L，最好<3.4mmol/L。五、生活方式干预生活方式干预是血脂异常治疗的基础措施，且需贯穿治疗全过程。无论是否进行药物治疗，所有患者均应接受生活方式干预。（一）饮食建议推荐采用地中海饮食模式或DASH饮食模式。1.限制饱和脂肪酸摄入：饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%。反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。减少动物内脏、红肉、黄油、油炸食品的摄入。2.增加不饱和脂肪酸：提倡摄入富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、亚麻籽油等）。3.膳食纤维：每日摄入膳食纤维应达到25-40g，多吃全谷物、蔬菜、水果和豆类。4.植物甾醇：每日摄入1.5-3.0g植物甾醇或烷醇，有助于降低LDL-C。（二）运动与体重控制建议每周进行4-7次中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），每次持续30-60分钟。对于肥胖或超重（BMI≥24kg/m²）者，应通过饮食控制和运动将体重控制在正常范围（BMI18.5-23.9kg/m²），腰围男性<90cm，女性<85cm。（三）戒烟限酒完全戒烟并避免二手烟环境。虽然少量饮酒可能对心血管有保护作用，但考虑到饮酒对TG的影响及其他健康风险，对于高甘油三酯血症患者应严格限酒或戒酒。六、药物治疗策略当生活方式干预不能达标，或患者属于高危及以上风险分层时，应立即启动药物治疗。降脂药物主要包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、贝特类药物及其他新型药物。（一）他汀类药物他汀类药物（Statins）是目前降低LDL-C的基石药物，主要通过抑制肝脏内胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶）来降低胆固醇。临床研究表明，他汀类药物不仅能显著降低LDL-C，还能稳定斑块、改善血管内皮功能。1.药物选择：推荐使用中等强度的他汀类药物作为起始治疗。常用的中等强度他汀包括：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg等。对于中国人群，不建议常规使用大剂量高强度他汀，以免增加肝毒性和肌病风险。2.疗效评估：他汀类药物的剂量每增加一倍，LDL-C仅进一步降低约6%，此即“他汀6%法则”。因此，若单药治疗不达标，不应盲目增加他汀剂量，而应联合其他作用机制的药物。（二）胆固醇吸收抑制剂依折麦布是代表药物，作用于小肠刷状缘，抑制dietary和biliarycholesterol的吸收。单药使用可降低LDL-C约15%-20%。与他汀类药物联用具有协同作用，可进一步降低LDL-C约20%-25%，且不增加他汀类药物的不良反应。对于他汀单药治疗不达标，或不能耐受他汀治疗的患者，推荐联合或换用依折麦布。（三）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）是近年来上市的新型单克隆抗体，能阻止PCSK9与LDL受体结合，增加LDL受体回收，从而大幅降低LDL-C（幅度可达50%-60%）。此类药物主要用于：1.极高危/超高危患者：经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者。2.家族性高胆固醇血症（HoFH或HeFH）：尤其是难治性病例。3.他汀不耐受：无法使用任何剂量/种类他汀的患者。给药方式为皮下注射，每2周或4周一次，依从性良好。（四）小干扰RNA药物Inclisiran（英克司兰）是一种利用RNA干扰机制的新型降脂药物，通过抑制PCSK9蛋白在肝脏内的合成来降低LDL-C。其独特之处在于给药频率极低，初始注射后第3个月注射一次，之后每6个月注射一次。这对于依从性差的患者是极佳的选择，已在2025版共识中被重点推荐作为长期血脂管理的优选方案之一。（五）贝特类药物与高纯度鱼油主要用于高甘油三酯血症的治疗。贝特类药物（如非诺贝特）是PPARα激动剂，可降低TG30%-50%，并轻度升高HDL-C。对于TG≥5.6mmol/L的患者，为预防胰腺炎，首选贝特类或高纯度Omega-3脂肪酸制剂。若患者TG轻中度升高但合并ASCVD风险，可在他汀治疗基础上加用非诺贝特，但需密切监测不良反应（肝功能、肌酶）。（六）药物治疗路径1.第一步：所有ASCVD高危及以上患者立即启动中等强度他汀治疗。2.第二步：治疗4-6周后复查血脂。若LDL-C未达标，且他汀可耐受，联合依折麦布。3.第三步：若他汀+依折麦布治疗后仍未达标，或患者初始LDL-C基线值极高（如>4.9mmol/L），联合PCSK9抑制剂。4.第四步：对于难以耐受常规药物治疗的患者，可考虑Inclisiran或脂蛋白血浆置换（针对严重家族性高胆固醇血症）。七、特殊人群的血脂管理（一）糖尿病患者糖尿病被视为ASCVD的等危症。若糖尿病患者合并≥1个其他ASCVD危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等），则直接归为高危人群；若已合并ASCVD，则归为极高危或超高危。对于40岁以上的糖尿病患者，即使血脂正常，也建议启动他汀治疗将LDL-C控制在目标水平以下。同时，应关注TG和HDL-C水平，因为糖尿病患者常表现为TG升高和HDL-C降低（“脂质三联征”）。（二）高血压患者高血压是ASCVD的重要危险因素。对于高血压合并血脂异常的患者，应进行综合风险评估。若高血压患者伴有多项其他危险因素，应视为高危，积极启动降脂治疗。降压药物与降脂药物联用通常能产生协同的心血管保护作用。（三）老年人年龄≥75岁的老年人，其降脂治疗需个体化。对于已确诊ASCVD的老年患者，只要身体条件允许，均应进行降脂治疗，推荐使用常规或偏低剂量的他汀，目标值与一般成年人相同。对于健康的老年人（无ASCVD），不推荐常规启动他汀预防，但若风险分层属于高危，可考虑使用。需注意老年人肝肾功能减退，多重用药情况常见，应适当减少药物剂量，并加强不良反应监测。（四）家族性高胆固醇血症（FH）FH是一种遗传性疾病，患者LDL-C水平显著升高，早发ASCVD风险极高。对于临床诊断的FH患者（成人LDL-C>4.7mmol/L，或儿童>3.4mmol/L，且有腱黄瘤或早发冠心病家族史），应尽早启动强化降脂治疗。通常需要他汀联合依折麦布，甚至联合PCSK9抑制剂才能使LDL-C达标。对于纯合子FH患者，常规药物往往无效，需考虑脂蛋白血浆置换或肝移植。八、治疗过程中的监测与安全性管理降脂药物总体安全性良好，但仍需定期监测不良反应。（一）肝脏安全性他汀类药物可能引起肝酶升高。建议在开始治疗前检测基线肝功能（ALT、AST）。若治疗过程中出现ALT或AST升高超过正常上限3倍，应暂停给药，待酶学恢复正常后再次尝试，或换用另一种他汀。若升高在3倍以内，可继续原剂量或减量观察，无需停药。依折麦布、PCSK9抑制剂的肝毒性极低。（二）肌肉安全性肌肉症状（包括肌痛、肌无力）是他汀类最常见的不良反应，严重者可致横纹肌溶解（CK>10倍正常上限，伴肌痛、褐色尿）。建议在出现无法解释的肌肉症状时检测CK水平。若CK升高>5倍正常上限，应立即停药。若CK正常或轻度升高，可观察或隔日给药。老年人、体型瘦小、多系统疾病、联合用药（如贝特类、大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药）患者肌病风险增加，需格外警惕。（三）其他不良反应包括新发糖尿病风险（主要见于大剂量他汀治疗）、认知功能异常（证据尚不充分）等。对于新发糖尿病风险，总体而言他汀治疗的获益远大于风险，不应因此停药，但需监测血糖。九、血脂异常的分级管理及随访血脂异