海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进

海南省三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介入诊疗管理与持续改进【标准】 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。【评审要点】1、具有大型影像诊断设备及诊断水平。 (1) 拥有磁共振（MRI）及专业诊断队伍。 (2) X 线断层摄影（CT）及专业诊断队伍。 (3) 拥有多普勒超声设备及专业诊断队伍。 2、应有经过介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍。 (1) 至少具有 3 名取得“介入诊疗”的执业资质的本院在职医师。 (2) 具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。 3、符合基本要求的血管造影/或介入导管室。 (1) 操作室使用面积 40 平方米以上，符合放射防护及无菌操作条件。 (2) 多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品。 (3) 配备 800mA，120KV 以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。 (4) 消毒设备齐全，能定期有效进行消毒。 (5) 空气细菌培养结果达标。 (6) 人员出入导管室管理制度健全，严格执行。 (7) 手术人员无菌操作规范。 (8) 污染物的处理妥当，所有一次性器材毁形并记录在案。 4、重症监护室设置符合规范，并配有专职人员。 5、具备 24 小时急诊服务的能力【标准】 执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。【评审要点】1、开展疾病介入诊疗技术应当与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。 2、有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科目，或相关的诊疗科目，其技术水平已经达到重点科室技术标准。 3、设有血管造影室和重症监护室。 4、依法取得“介入诊疗”的诊疗科目，人员取得“介入诊疗”的执业资质。 5、医院具有与介入治疗疾病相关的临床科室，能为介入诊疗的并发症与其它意外紧急情况处理的提供技术支持能力。【标准】 掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。【评审要点】1、医院对可决定与实施介入诊疗方案的医师资质实行严格的授权制，责任落实到每名医师。2、医院制定完善的介入诊疗规范，认真遵守相关诊疗规范有明确的“介入诊疗技术的适应症与禁忌症”文件，相关医师知晓，并能遵循。 3、医院对决定与实施介入诊疗方案的服务程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，必须经 2 名（其中至少 1 名为副主任医师）以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。 4、医院对介入诊疗前，有需要取得患者和其家属知情同意的程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书，随同住院病历长期保存。 5、医务处定期与不定期对上述服务规范与流程的执行力进行评价，并能提出持续改进的意见与要求，有记录。6、医院对实施介入诊疗的意外紧急情况有处理的预案。7、医院有健全的介入诊疗工作制度、技术操作常规和质量控制标准的明文规定，相关医师知晓，并能遵循。 8、有实施临床随访的规定，随访文书记录规范。 9、建立与完善介入诊疗的信息系统。 10、能定期进行质量评价，有记录、有持续改进的措施。 11、主要技术安全指标： (1) 无手术事故， (2) 血管造影严重并发症低于 0.5%， (3) 介入治疗并发症小于 5%， (4) 介入诊疗技术相关死亡率低于 0.5%。【标准】 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。【评审要点】1、医院建立与完善介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。 2、每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有已器材使用的识别标志的记录。 3、医院对不可重复使用一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定。 4、应有机器设备维修保养制度。介入治疗的各种设备器械明确专人负责，应定期进行保养维修，确保正常运行。【标准】 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。【评审要点】1、医院有“血管造影室”职业病危害控制效果放射防护评价报告； 2、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；3、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查； 4、制定放射事件应急预案并组织演练； 5、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计； 6、对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。【标准】 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。【标准】 护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。【评审要点】1、介入诊疗室护理质量管理与监测 制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，用以规范护理行为。有完善的介入室工作制度、工作流程、岗位职责。落实各项核心制度（查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、消毒制度等）。有各项介入诊疗技术的护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录。 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。人员及物品进、出流程清晰明确，各功能区域明确分开，标识清晰。有独立的无菌物品放置间，无菌物品分类、固定放置。消毒工作要符合相关要求，严格执行无菌操作规程，手术区域内着装符合要求。工作人员个人防护到位，上岗及离岗时有体检记录。 健全介入室护理质量控制与介入安全管理机制。护理部制定针对介入诊疗科室特点的质量与安全考核标准，有定期监控、检查，有分析持续改进文字记录。有不良事件的防范机制、针对介入诊疗特点的应急预案及处置流程，培训或演练记录可追溯。护理部有专人监管、协调介入诊疗室的工作，有对其的管理制度，有管理及持续改进记录。各种药品、物品、抢救仪器管理符合相关规定。执行患者安全保护制度，具体保护措施落实到位。 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需求。 有定期与临床科室进行沟通的工作制度，对存在的问题有具体的改进措施, 查阅文字记录。 有具备介入诊疗特点的、与患者及家属的沟通制度及方式，针对患者提出的意见有反馈及改进，查阅文字记录。 定期进行患者满意度测评并进行分析整改。 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【评审要点】1、在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食前，让患者或家属陈述患者姓名；2、诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度；3、随机抽查外科、介入科2份手术后运行病例