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编号：企业知识产权质押融资需求调查问卷单 位（盖章）： 填 表 人： 职 务： 联 系 电 话： 一、企业基本情况1企业性质： 2注册资本（万元）： 3贵单位所属行业：电子 通讯 计算机 新材料 光机电一体化 农林牧渔 化工生物制药 环保新能源、节能技术 轻工 航天航空 其它 4贵单位是否被认定为高新技术企业： 是 否5贵单位近三个财务年度的财务状况（单位：万元）：年度2007年2008年2009年主营业务收入其中：自有知识产权产品/服务收入净资产总资产银行借款总额自有资产担保融资总额 其中：知识产权质押融资额6贵单位的员工人数：50人以下 50-100人 100-300人 300-600人 600人以上7贵单位的最近一年销售额：500万以下 500-1000万 1000-3000万 3000万-1亿 1亿以上二、知识产权质押融资具体需求1贵单位的主要产品或技术有无知识产权？有 无其中：专利（发明、实用新型） 项；商标 项；著作权 项；其他 。2贵单位目前是否有知识产权质押融资的需求？有 无3贵单位目前是否已无银行认可的实物资产可用于融资担保？是 否4贵单位目前需要的知识产权质押融资规模？100万500万 500万2000万 2000万3000万 3000万以上5贵单位融资的主要用途是：维持正常运营 扩大生产规模 技术研发 市场推广其他 6贵单位拟申请贷款的年限？1年 23年 3年以上7贵单位是否有意愿转让知识产权或进行知识产权实施许可？有 无8贵单位目前未开展知识产权质押融资的原因：（可以多选）不知道知识产权可以质押融资 企业不愿将自有知识产权作为质押标的本单位知识产权质量不高，没有质押价值本地区金融机构没有开展此项业务本地区金融机构开展此项业务，但：（1）中介费用多，融资成本高（2）办理手续繁琐（3）银行不轻易接受评估公司的评估价值（4）银行虽接受知识产权作为质押标的，但融资比率过低（5）银行审贷条件过于苛刻，如: 其他原因: 9建议政府协调解决的问题。（可另附页）三、知识产权质押融资进展情况（如果贵单位已经获得知识产权质押融资，请填写下列内容）1 贵单位已经获得的贷款情况：贷款金额 贷款利率 贷款期限 抵押率 评估价值 评估机构 评估费用 其它交易费用 2贵单位在开展知识产权质押融资时是否曾得到政府部门的扶持？是 否 3具体扶持是哪种形式？（可以多选）贴息资助 利率下调 评估费用 税费减免 银企对接 其他方式 4贵单位知识产权融资来源：国有大型银行 城市商业银行 农村合作信用社 典当行 行政事业性单位 其他金融机
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