三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析

三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析 仲景五个泻心汤的临床运用 孤云独闲按 伤寒论 中有五个泻心汤 作用各不相同 最近看了一些泻心汤的案例 再对照原文 想到以下几个 问题 1 外感病中 仲景主要遵循 或者说是严格遵守六经辩证 的原则 六经 是统领外感疾病的纲领 简单地说 仲景 把外感疾病的各种症状归属于 六经 这样非常清晰 其 次 六经还有一个重要特点 就是它阐述了外感疾病的传 变规律 即沿着太阳经 少阳经 阳明经 的顺序发展 当 然 我说的是 通常 情况 如果是因为病人体质 旧病 特别是误治导致的 变证 就难说了 没有太多的规律 只有常见的情况 为什么要先谈一下 六经 的问题呢 是因为 五个泻心 汤反映的病症 究竟属于哪一经 心 的位置指什么 是表是里 还是半表半里 2 五个泻心汤的主症 就一个字 痞 究竟什么是 痞 伤寒论 在说到五个泻心汤的条文中有如下描述 若心下满 但满而不痛者 此为痞 心下痞 按之濡 其脉关上浮者 胃中不和 心下痞鞕 胃中虚 客气上逆 故使鞕也 把上面概括一下 痞的特点是 心下痞 按之濡 有时会 见到形状细长类似鞭子的东西 鞕 简单地说 痞证没有食 积 瘀血等硬物积聚 3 为什么用 泻 治心下痞 根据上面的分析 痞不是实积 既然如此 为什么仲景都 冠以 泻 字呢 特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚 有 几方中都用了人参 甘草 大枣以补中气 为什么仲景还 要 泻 究竟把什么东西泻掉 后代医家在评论泻心汤 时 都用了 辛开苦降 这个说法 难道这就是仲景名以 泻 的真实含义吗 对于上述三个问题 我给不出答案 只能根据自己的思考 和别人的案例 谈点个人看法 1 痞 不属于六经中的某一经 但可以看作是从太阳经往 少阳 阳明传变过程中的一个中间状态 2 泻心汤证中的 痞 是热气结于心下 不是实积 所 以按之濡 不痛 因为主因是热气痞结 所以五个泻心汤 中均使用了黄连 黄芩两味药 3 为什么称为 泻 因为热气是外邪 要泻去 又热气 是阳热亢盛 亢则泻之 这就是 泻 的意义 下面这篇文章来自网上 可供参考 五个泻心汤出自 伤寒论 太阳篇 仲景用以治疗太阳病 误下变证的五种痞证 在 金匮要略 中用以治疗内科杂 证 如泻心汤治热盛之吐衄 半夏泻心汤治寒热夹杂之呕 吐 甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等 疗效显著 在叶氏 临证指南医案 及吴氏 温病条辨 中用于温病 适应 证甚广 1 半夏泻心汤 伤寒五六日 呕而发热者 柴胡汤证具 而以它药下之 柴胡汤证仍在者 复与柴胡汤 此虽已下之 不为逆 必 蒸蒸而振 却发热汗出而解 若心下满而鞕痛者 此为结 胸也 大陷胸汤主之 但满而不痛者 此为痞 柴胡不中 与之 宜半夏泻心汤 宋本 伤寒论 149 条 此为柴胡证误下后的治法 该方主治脾胃虚弱 湿热中阻 脘腹胀满 以呕为主的痞证 其方为小柴胡汤加减而成 金匮要略 用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证 温病条辨 用本方加减治阳明暑温浊痰 湿热互结心下之痞 或阳明 湿温呕甚而痞者 病案举例 胡某 女 50 岁 1981 年 3 月 14 日门诊 心下痞 腹胀 胃中嘈杂 矢气嗳气则舒 心慌气短 四肢肿胀 时有自 汗 背痛 寒热往来 胸中懊憹 失眠 小便时黄 大便 时干或不爽 苔薄黄 舌红 脉弦细微数 此为邪热阻滞 心下 脾虚气分不足 治以健脾利气 宣通气机 用半夏 泻心汤加减 处方 半夏 9 克 干姜 2 克 黄连 6 克 黄芩 9 克 太子参 9 克 甘草 6 克 香橼皮 9 克 白芍 12 克 5 剂 每日 1 剂 水 煎服 二诊 药后心下痞 腹胀 胸闷 气短诸症减轻 继以代 赭石汤加减 5 剂而收功 孤云独闲按 本例寒热往来 胸中懊憹 有小柴胡证 又 心下痞 腹胀 胃中嘈杂 有半夏泻心汤证 如果以寒热 往来为主证 则用小柴胡汤 如果以心下痞满为主证 则 与半夏泻心汤 本例两者兼见 既有心下痞 也有寒热往 来 用哪个方呢 伤寒论中明确指出 此为痞 柴胡不中 与之 宜半夏泻心汤 2 大黄黄连泻心汤 心下痞 按之濡 其脉关上浮者 大黄黄连泻心汤主之 宋本 伤寒论 154 条 金匮 用以治疗热盛之吐衄血证 温病条辨 用以治疗 湿热痢 中焦痞结 神识昏乱或疟邪痞结心下等 孤云独闲按 这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方 请注意相近几方的区别 白虎汤纯为气分热盛 犀角地黄 汤是血分热盛 大承气汤高热大便燥结 而大黄黄连泻心 汤则是热与湿结于心下 也属于气分热盛 主治心胃火盛 迫血妄行诸症 如 口舌生疮 口苦咽干 黄疸痞满 吐 血衄血 便秘溲赤 或外科痈肿等 病案举例 周某 女 22 岁 1979 年 7 月 21 日初诊 鼻衄一周 量 多色红 心烦心悸 胸闷气短 苔薄舌红 脉弦细数 上 述诸症皆属心火刑肺 灼伤血络 治宜泻热凉血 方投大 黄黄连泻心汤加味 大黄 3 克 后下 黄芩 10 克 马尾连 4 5 克 白茅根 15 克 川牛膝 9 克 3 剂 每日一剂 水煎服 7 月 24 日二诊 服上方 1 剂后 翌日鼻衄一次 血量减半 服 2 剂后 晨起仅见鼻腔残留血痂 服 3 剂药后 未见出 血 但仍觉气短 仍守上方 继服 3 剂 7 月 27 日三诊 仅觉心悸气短 予益气养心之品调理而愈 3 附子泻心汤 心下痞 而复恶寒汗出者 附子泻心汤主之 宋本 伤寒论 155 条 恶寒 汗出 为阳虚 病案举例 高某 女 48 岁 1981 年 2 月 14 日初诊 心下痞 不欲 食 手足麻木 大便略干不爽 善忘 无故欲哭 胃中冷 阵发性心中热气冲巅顶渐出汗 汗后心神稍爽 复而如故 苔黄腻 舌暗红 有齿痕 脉沉弱 证属素体心阳不足 兼湿热困阻中焦 升降失司 治宜扶阳泻痞 方用附子泻 心汤 黄连 3 克 黄芩 6 克 大黄 6 克 上三味开水泡 15 分钟 熟附子 7 5 克 另煎 20 分钟 两汤 相合 日服 2 次 2 月 16 日二诊 服上方 2 剂后 痞满大减 食欲见增 阵 热 汗出亦减 大便见爽 劳累后仍有阵热 汗出 口苦 不欲食 舌质转红 尖微赤 苔淡黄 脉沉滑微数 原方 继进 2 剂 2 月 18 日三诊 诸症基本消失 因药店未将药单包 病人 将药同煎冲服黄连末 服后大便略溏 但无所苦 胃中由 冷变热而舒适 口微苦而粘 不欲食 舌紫红 苔白腻亦 减轻 脉弦微数 治宜清热祛湿 调理脾胃 方用藿朴夏 苓汤加减 4 剂 药后 心阳复 湿热祛 气机调畅 痞证 自除 孤云独闲按 本例的热像并不显著 仅大便略干 阵发性 心中热 而脉沉弱 且胃中冷 不欲食 虚寒像显 何以 要用大黄 黄连 黄芩之大寒 这就是泻心汤的热的特点 是 热气 又见苔黄腻 口苦 无故欲哭等热扰心神现象 可以辨证为热 再者 用开水泡药 取其气 舍其味 也 是仲景用药的一个技巧 4 生姜泻心汤 伤寒汗出 解之后 胃中不和 心下痞鞕 干噫食臭 胁下有水气 腹中雷鸣下利者 生姜泻心汤主之 宋本 伤寒论 154 条 孤云独闲按 本方即半夏泻心汤加生姜 主治胃虚饮食不 化之痞证 病案举例 王某 女 38 岁 1981 年 3 月 14 日初诊 腹痛 下黄白 色脓性便 一天三次 伴里急后重 肠鸣 口苦 无寒热 近年来凡进食生冷即易腹泻 劳累则右眼睑 右口角抽搐 苔薄微白 舌淡红而润 脉细无力 此为饮食不慎 湿热 侵犯胃肠 阻滞气机故腹痛 肠鸣 排黄白色脓性便 热 邪内迫 湿性重滞 故口苦 里急后重 脾虚运化失司 故进食主冷易腹泻 脾虚气血生化无源 络脉失养 故劳 累则眼睑 口角抽搐 苔薄白 舌淡红而润 脉细无力 乃脾虚有湿 气血两虚之症 证属饮食不当而感湿热 素 体脾虚气血不足 络脉失养 治宜清热祛湿 益脾养血 通营活络 扶正祛邪 方用生姜泻心汤加减 当归 6 克 白芍 15 克 枳壳 6 克 生姜 3 片 半夏 9 克 黄芩 9 克 黄连 6 克 党参 10 克 甘草 6 克 3 剂 每日 一剂 水煎服 药后胃肠湿热清 腹痛 里急后重 大便脓液均除 孤云独闲按 本例腹痛下利黄白色脓性便 是常见的症状 用芍药散 大黄黄连泻心汤等均可加减运用 似未突出生 姜泻心汤的特点 我以为 生姜泻心汤一是心下痞 二是 脾虚湿盛水泄为主 5 甘草泻心汤 伤寒中风 医反下之 其人下利日数十行 谷不化 腹 中雷鸣 心下痞鞕而满 干呕 心烦不得安 医见心下痞 谓病不尽 复下之 其痞益甚 此非结热 但以胃中虚 客气上逆 故使鞕也 甘草泻心汤主之 宋本 伤寒论 158 条 该方主治脾胃重虚之痞 在 金匮要略 中用以治疗狐病 病案举例 舒某 女 31 岁 1984 年 1 月 22 日初诊 1983 年底流产后即带环 数月后面部出现红色斑块 先由 颧部开始 继而两腿膝下亦相继出现 触碰时疼痛异常 时愈时发 头晕阵作已一年 双目发胀 气轮布有红丝 口腔内常发口疮 外阴部曾有两块溃疡 胃脘痞满 纳谷 一般 睡眠欠佳 腰部酸痛 带下色黄 月经正常 大便 调 尿量多 舌淡红 苔薄黄 脉弦细小数 证属脾虚湿 聚 蕴久有化热之势 病为狐病 治宜缓中补虚 化湿清 热 凉血解毒 仿 金匮 内外兼治法 1 生 炙甘草各 10 克 黄芩 9 克 黄连 6 克 半夏 10 克 干姜 9 克 丹皮 10 克 小蓟 12 克 川牛膝 12 克 枳壳 10 克 水煎服 每日一剂 六剂 2 外用薰洗药 苦参 30 克 白矾 10 克 蛇床子 12 克 生甘草 15 克 水煎先薰后洗 日 2 3 次 二日一剂 三 剂 3 口疮上药 冰硼散 锡类散各 1 瓶 混合均匀 以少许 上于患部 迭经五诊 进药 30 剂 用薰洗敷药 诸症减轻 带下由黄 转白 量少 纳谷增加 口疮已一月未发 近因贪食鱼腥 辛辣之品 致口疮又作 下肢紫色结节斑块又起 口干不 欲饮 便溏溲黄 舌红苔薄黄 干燥少津 寸关弦滑 为 饮食不谨 脾胃热盛引起 本急则治标之旨 以泻黄散加 味 防风 12 克 生石膏 20 克 先煎 藿香 10 克 栀子 3 克 黄柏 9 克 砂仁 后下 6 克 甘草 9 克 三剂 药后口疮即愈 再以甘草泻心汤加枳实以调理气机 至第 七诊 1986 年 3 月 26 日 口疮已痊愈 下肢紫斑亦消退 目赤亦杳 诸症若失 一切复常 追访至 1986 年 7 月未再 发 孤云独闲按 本例有几个症状有辨证价值 胃脘痞满 口 腔内常发口疮 外阴部有溃疡 带下色黄 均表明中焦湿 热阻滞 湿热熏蒸脉络 则出现红斑 下注则带黄 病起 于流产后 腰部酸痛 可能子宫受损 可分两步来治 先 清除中焦湿热 再滋阴凉血 本例第一方连服 30 剂 说明 不太对症 哪有苦寒之药服了 30 剂 还不能清除湿热 又 至口疮发作 况且 甘草泻心汤原是主治 其人下利日数 十行 谷不化 腹中雷鸣 心下痞鞕而满 医者用治此例 不知何意 体会 1 痞证 是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自 觉症状 证之临床 不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起 即内科杂病 湿热病中亦较常见 2 仲景五泻心汤 首创了辛开苦降 寒温并用的治疗大法 是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来 对治 疗脾胃病有着重要的指导意义 3 五泻心汤的病因病机侧重点既有不同 又有虚实和虚实 夹杂之异 但脾胃气机失调 升降悖逆则基本一致 故理 脾胃 调升降 则是治疗痞证的关键所在 4 大黄黄连泻心汤治误下邪陷 内热壅盛之痞 附子泻心 汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞 半夏