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医院委托书范文医院委托书范文 医院委托书范文住院号 姓名 性 别 年龄 科别 床号 床委托人 患者本人 性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话 有效证件 号码住址与患者关系 配偶 子女 父母 其他近 亲属 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院 本人在住院期间 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署 的一切知情同意书 本人郑重委托由 作为我的代理人 代为行使住 院期间的知情同意权利 并履行相应的签字手续 全权代表本人签 字 被委托人的签字视同本人的签字 委托人签署同意书后所产生的后果 由患者本人承担 患者签名 手印 年月日 时 分受托人签名 手印 年月日 时 分医师签名 谈话地点 年月日 时 分医院委托书 篇2 委托人 患者本人 性别 年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话有效证件号码住址 与患者关系 配偶 子女 父母 其他近 亲属 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院 本人在住院期间 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署 的一切知情同意书 本人郑重委托由作为我的代理人 代为行使住 院期间的知情同意权利 并履行相应的签字手续 全权代表本人签 字 被委托人的签字视同本人的签字 委托人签署同意书后所产生的后果 由患者本人承担 患者签名 手印 年月日受托人签名 手印 年月日医院委托书 篇 3 委托事宜 委托 代表本人办理在北京地坛医院就医期 间的各项事宜并负责签署相关文件 的签字及行为具有与 本人同等的法律效力 委托人工作单位联系电话受委托人与委托人关系工作单位联系电话 北京地坛医院签署日期医院委托书 篇4 委托人 委托代理人 性别 年龄电话工作单位或家庭住址有效证件号码与患者关系本人 委托 人 于年月日因病住院 本人在住院期间 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署 的一切知情同意书 本人郑重委托由作为我的代理人 代为行使本 人住院期间的知情同意权利 并履行相应的签字手续 全权代表本 人签字 委托代理人的签字视同本人的签字 委托代理人签署同意书后所产生的后果 由本人承担 在本次住院期间 本人有权撤销或变更授权委托 但必须以书面形 式告知主管医护人员 患者签名 手印 年月日受托代理人签名 手印 年月日医院委托 书 篇5 兹因患者因工作关系重病路途遥远出guo确实无法亲自办理 病历资料申请 特委托代为向贵院申办 申办资料项目范围为以
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