对全县新农合定点医疗机构全面检查和集中整治的工作方案.doc

安平县卫生局关于对全县新农合定点医疗机构全面检查和集中整治的工作方案 为进一步加强对全县新农合定点医疗机构的监管，确保全县新农合基金安全，杜绝骗保套保问题发生，根据衡卫基妇【2012】33号文件通知要求，结合我县实际，经县卫生局研究决定对全县新农合定点医疗机构进行全面检查和集中整治工作，为保证检查和整治工作取得实际效果，制定本工作方案：一、 目的通过开展新农合定点医疗机构全面检查和集中整治工作，掌握各个新农合定点医疗机构在新农合基金运行监控机制建设中制度建设和工作措施制定及其执行情况；查找和纠正医疗机构在新农合基金使用过程中的问题和隐患，规范新农合定点医疗机构服务行为，健全监控机制；总结新农合定点医疗机构在监管工作中的经验做法，进一步提高全县新型农村合作医疗基金管理安全水平和使用效率。二、 时间和范围自6月15日开始，至6月22日结束。检查的范围是对发生新农合基金补偿的8家县级定点医疗机构及10所乡镇卫生院。三、 工作重点1、新农合管理。查证是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚设住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；是否存在住院次均费用异常及住院率高的现象。2、医疗服务行为。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目，有无超范围服务；检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整；查看疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。抽查数量，抽查在院病人不少于5例；出院患者病例、费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于20例，其中高医药费用抽10例，低医疗费用10例。3、财务制度执行和管理。查账目：看定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动，票据、凭证、账薄、报表是否齐全、使用是否规范；新农合资金账目是否清晰、准确，是否日清月结。查收费：看收费收据，对照医院his系统，检查定点医疗机构是否严格按照河北省医疗服务价格手册进行收费，是否存在自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。查药价：查看处方、收据、收费清单等，药品加价是否符合要求。4、投诉举报和公开公示。举报投诉：检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱， 查阅受理、处置患者投诉记录。查公示制：实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、规范、及时更新。四、 人员组成和工作分工（一） 人员组成组长：成员：新农合管理人员、医政科人员和财务室人员。（二） 工作分工1、新农合管理人员主要负责新农合管理、投诉举报和公开公示。2、医政科人员主要负责医疗服务行为。3、财务室人员主要负责财务制度执行和管理。五、 检查方法和程序（一）、检查方法本次检查和集中整治主要通过听取被检查机构汇报、现场查看、调阅有关资料和电话随访核实等方式进行。（二）、工作程序小组成员现场检查情况向组长汇报价差结果提出整顿和处理意见汇总整理发文通报。六、 要求1、各个定点医疗机构要充分认识到当前新农合资金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，按照县卫生局的安排，积极支持配合检查工作。对照本次检查工作重点，认真开展自查自纠，将本单位加强基金使用监管的经验做法和存在问题6月20前形成汇报材料报到新农合办公室（一式五份），同时针对考核工作中发现的问题，要认真分析和研究制定出切合实际、具有可操作性的整改方案并指定专人负责具体抓落实，保证发生的问题及时得到整改，确保新农合基金安全。2、各位检查人员要严格执行工作纪律，按照方案分工和工作要求，做到公平、公正，查实、查细，并逐项做好相关记录。同时，要注意了解、收集各定点