呼吸道感染细菌分布、耐药性及耐药基因检测.doc

呼吸道感染细菌分布、耐药性及耐药基因检测一 细菌分布12008年中国耐药细菌检测（CHINET）发布细菌分布： 表1革兰氏阴性菌分布 细菌分离百分比菌株数大肠埃希氏菌26.526678铜绿假单胞菌16.44130克雷伯氏菌属14.953765不动杆菌属14.393625肠杆菌属5.811464嗜麦芽窄食单胞菌5.21310流感嗜血杆菌3.38851变形菌属2.67672革兰氏阴性菌总数68.525184表2革兰氏阳性菌分布细菌分离百分比菌株数金黄色葡萄球菌32.23553肠球菌属29.23207凝固酶阴性葡萄球菌21.22334肺炎链球菌7.9870溶血链球菌6.7743革兰氏阳性菌总数1103230.5表3细菌来源比例细菌来源痰液尿液血液伤口渗液无菌体液比例4919.811.16.54.1细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。按细菌菌株数将革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌属、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血链球菌、变形杆菌。22006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)结果全国细菌分布：表4革兰氏阴性分布细菌菌株数比例%大肠埃希氏菌2098728铜绿假单胞菌1372018.3肺炎克雷伯氏菌1053314.1鲍曼不动杆菌761310.2阴沟肠杆菌41575.6嗜麦芽窄食单胞菌31474.2流感嗜血杆菌21712.9奇异变形杆菌13621.8革兰氏阴性菌总数7485969.2表5革兰氏阳性菌分布细菌菌株数比例%金黄色葡萄球菌1040931.3肠球菌属809424.3表皮葡萄球菌598118链球菌属30829.3溶血葡萄球菌24177.3肺炎链球菌9072.7革兰氏阳性菌总数3327830.8表6细菌来源比例菌株来源痰标本尿标本分泌物引流液脓标本血液不明来源菌株数4073115064794153284889424022589比例37.713.97.34.94.53.920.9细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主；按细菌菌株数将革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、链球菌属、溶血葡萄球菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌。32006-2007 Mohnarin年度报告之华北地区细菌分布：总分离28763株，革兰氏阳性菌9628株，占33%；革兰氏阴性菌19135株，占67%。 表7临床分离的主要细菌分布菌株名称菌株数分布率%菌株名菌株数分布率%大肠埃希氏菌518018.04嗜麦芽窄食单胞菌10713.72铜绿假单胞菌430014.93屎肠球菌8422.93金黄色葡萄球菌324811.29奇异变形菌3231.12肺炎克雷伯氏菌24258.43黏质沙雷菌2951.03鲍曼不动杆菌18546.45肺炎链球菌2850.99凝固酶阴性葡萄球菌15455.37弗氏柠檬酸菌2550.89粪肠球菌12704.42流感嗜血杆菌2070.7阴沟肠球菌10963.81产气肠杆菌1910.66表8细菌来源分布细菌来源痰液尿液血液引流标本分泌物其他分布%48.314.97.94.59.215.2细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主；细菌分布排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌、奇异变形菌、黏质沙雷菌、肺炎链球菌。和全国相比较有部分区别。4个人总结的北方地区下呼吸道细菌分布如下：（细菌分布数据来源）表9北部地区下呼吸道感染细菌分布表1表2表3平均铜绿假单胞菌16.8316.7311.9315.16金黄色葡萄球菌12.988.211.7310.97肺炎克雷伯氏菌10.1211.566.439.37大肠埃希氏菌11.8311.434.379.21鲍曼不动杆菌10.137.775.237.71肺炎链球菌01.4711.774.41阴沟肠杆菌2.643.484.433.52屎肠球菌2.1904.832.34嗜麦芽假单胞菌2.211.163.372.25粪肠球菌0.3905.371.92表皮葡萄球菌0.851.7700.87流感嗜血杆菌002.330.78凝固酶阴性葡萄球菌1.58000.57 下呼吸道细菌感染主要细菌分布前11位依次是：下呼吸道细菌感染主要细菌分布前10位依次是：铜绿假单胞菌（15.16%），金黄色葡萄球菌（10.97%），肺炎克雷伯氏菌（9.37%），大肠埃希氏菌（9.21%），鲍曼不动杆菌（7.71%），肺炎链球菌（4.41%），阴沟肠杆菌（3.52%），屎肠球菌（2.34%），嗜麦芽假单胞菌（2.25%），粪肠球菌（1.92%），表皮葡萄球菌（0.87%）。细菌分布总结：个人总结的数据和官方总结的细菌分布顺序上有点出入，在比例上也有部分出入，原因主要是本人采用的数据主要是下呼吸道感染的，菌株来源主要是呼吸内科和医院下呼吸道感染的患病者。二 主要细菌耐药性：1 大肠埃希氏菌和克雷伯氏菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）大肠埃希氏菌耐药率（20987）药品株数S%I%R%氨苄西林1146410.21.388.5氨苄西林/舒巴坦1187626.318.455.3派拉西林10095156.878.2哌拉西林/他唑巴坦1061981.211.27.6头孢唑林1223533.63.363.1头孢呋辛1316234.53.262.3头孢噻肟1262239.98.651.4头孢曲松786839.24.456.3头孢他啶1200174.36.219.5头孢哌酮/舒巴坦1423380.313.66.1头孢吡肟1530761.210.128.8亚胺培南1439999.50.10.4庆大霉素1045238.71.659.7环丙沙星956425.43.271.3左氧沙星1116329.8367.22 肺炎克雷伯氏菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）肺炎克雷伯氏菌耐药率（10533）药品株数S%I%R%氨苄西林54881.62.196.3氨苄西林/舒巴坦607844.310.345.4派拉西林45733312.154.8哌拉西林/他唑巴坦490570.214.815头孢唑林587247.42.350.3头孢呋辛671149.74.445.9头孢噻肟587454.610.634.8头孢曲松386152.96.140.9头孢他啶5571725.722.3头孢哌酮/舒巴坦698278.113.38.6头孢吡肟731773.7719.3亚胺培南671999.10.30.7庆大霉素506461.71.436.8环丙沙星451859.48.632左氧沙星533267.23.329.53 铜绿假单胞菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin） 铜绿假单胞菌耐药率（13720）药品株数S%I%R%派拉西林1005056.60.343.1哌拉西林/他唑巴坦888867.50.232.3头孢哌酮/舒巴坦939658.420.321.3头孢他啶1023563.96.229.9头孢吡肟1045364.410.325.3亚胺培南1005264.32.533.2庆大霉素841052.4641.6阿米卡星1058971.76.321.9环丙沙星764961.69.628.8左氧沙星822553.86.539.7氨曲南924444.822.332.9SMA/TMP62176.63.290.14 鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）鲍曼不动杆菌耐药率（7613）药品株数S%I%R%派拉西林537922.215.162.8哌拉西林/他唑巴坦47194110.248.8头孢哌酮/舒巴坦521067.61913.4头孢他啶538138.8754.2头孢吡肟574243.16.950亚胺培南535475.31.323.4庆大霉素424837.11.761.2阿米卡星5267453.951.1环丙沙星365137.72.659.7左氧沙星400448.45.945.8氨曲南41364.522.573SMA/TMP335937.71.3615 嗜麦芽窄食单胞菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（3147）药品株数S%I%R%派拉西林162219.513.766.7哌拉西林/他唑巴坦149138.714.846.5头孢哌酮/舒巴坦156861.121.917头孢他啶170252.58.938.6头孢吡肟165733.91353亚胺培南16641.40.298.4庆大霉素127516.15.678.4阿米卡星189115.65.878.6环丙沙星123363.815.420.8左氧沙星208481.83.514.7氨曲南15214.47.188.5SMA/TMP215282.72.115.26 阴沟肠杆菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）阴沟肠菌耐药率（4157）药品株数S%I%R%氨苄西林22743.43.493.2氨苄西林/舒巴坦226815.67.576.9派拉西林171037.34.758.0哌拉西林/他唑巴坦174263.714.122.2头孢唑林21806.41.192.5头孢呋辛242125.56.268.3头孢噻肟208238.612.948.5头孢曲松143732.913.253.9头孢他啶198953.65.241.2头孢哌酮/舒巴坦254869.516.813.7头孢吡肟269867.97.924.2亚胺培南246498.80.11.1庆大霉素174255.04.240.8环丙沙星169460.36.333.4左氧沙星192761.93.934.27 流感嗜血杆菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）流感嗜血杆菌耐药率（1021）药品株数S%I%R%氨苄西林90754.97.637.5氨苄西林/舒巴坦43787.412.60阿莫西林/克拉维酸32992.17.90头孢唑林22569.311.619.1头孢呋辛76987.14.88.1头孢噻肟67988.511.50阿奇霉素48993.76.30左氧沙星56487.112.90复方新诺明83333.63.263.28 金黄色葡萄球菌对主要抗菌药物耐药情况：（Mohnarin）金黄色葡萄球菌（10409）药品株数S%I%R%苯唑西林688139.20.860头孢西丁653741.8256.1头孢唑林486542.41.256.4头孢呋辛275540.70.858.5头孢曲松325641.93.754.4庆大霉素649736.71.462红霉素745514.53.282.3左氧沙星571938.42.359.2万古霉素796310000替考拉宁472410000利福平3633671.231.8克林霉素662825.53.571 9表皮葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）表皮葡萄球菌（5981）药品株数S%I%R%苯唑西林362817.3082.7头孢西丁327719081头孢唑林275056.35.138.6头孢呋辛121950.94.944.2头孢曲松160024.928.446.8庆大霉素3044474.148.9红霉素381313.22.983.9左氧沙星283534.510.954.6万古霉素408010000替考拉宁277698.40.41.2利福平175384.41.214.4克林霉素362938.36.155.610 溶血葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）溶血葡萄球菌（2417）药品株数S%I%R%苯唑西林104929.14.166.8头孢西丁117014.4085.6头孢唑林94742.33.754头孢呋辛42835.34.959.8头孢曲松51615.512.472.1庆大霉素125134.84.960.4红霉素12307.80.891.4左氧沙星104521.54.873.7万古霉素143310000替考拉宁110498.41.10.5利福平85091.41.17.5克林霉素126030.66.36311 肺炎链球菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）肺炎链球菌（907）菌株数S%I%R%青霉素G33692.27.80氨苄西林13010000阿莫西林/克拉维酸5010000头孢唑林14189.43.57.1头孢呋辛17394.83.51.7头孢曲松36497.82.20头孢噻肟18099.42.20红霉素75216.83.979.4阿奇霉素246111.687.4克林霉素548252.272.8四环素22311.27.681.2万古霉素75310000左氧沙星51488.72.38.912 粪肠球菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）粪肠球菌（4473）药品菌株数S%I%R%青霉素G274865.30.234.5氨苄西林381177.70.122.1庆大霉素288344.75.949.3红霉素24115.514.280.3左氧沙星236852.77.639.7万古霉素369691.96.81.3替考拉宁295997.80.61.6利福平208426.815.258米诺环素28635.4955.6四环素126430.81.667.613 屎肠球菌对主要抗菌药物的耐药情况：（Mohnarin）屎肠球菌（3055）药品菌株数S%I%R%青霉素G199113.70.286.1氨苄西林2428150.184.9庆大霉素198825.16.868.1红霉素15422.35.991.8左氧沙星174815.73.980.3万古霉素237494.62.23.2替考拉宁200495.413.6利福平142211.74.883.5米诺环素23352.56.740.8四环素94256.3241.7三 主要抗菌药物的抗菌作用机制1-内酰胺类抗生素的作用机制是：D-丙氨酸多肽转移酶抑制剂，阻止细胞壁的形成。各种-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。其中包括青霉素及其衍生物、头孢菌素、单酰胺环类、碳青霉烯和青霉烯类酶抑制剂等。 2氨基糖苷类抗生素对于细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。氨基糖苷类药物与细菌的核糖体30S亚基以及信使RNA起始密码子结合，形成无法移动的复合物，氨基糖苷类药物还会解构正在进行蛋白质合成的核糖体，提前终止蛋白质的合成；或者干扰正在进行中的蛋白质合成，提供错误的氨基酸，使得合成出的蛋白无法行驶应有的功能，有些异常的蛋白还会插入细胞膜，影响细胞膜的通透性，从而加速氨基糖苷类物质进入细菌体内的进程。细菌核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑止细菌蛋白质的合成。包括链霉素、庆大霉素、阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素等。3. 大环内酯类抗生素可透过细胞膜直接进入菌体内与细菌70S核糖体和50S亚基结合，结合的部位在核蛋白体的供位（P位），此位点是蛋白质合成过程中肽链延长阶段所必须，正在延长中的肽链与肽链相连接的转移核糖核酸（t-RNA），每接受一个新的氨基酸都是在受位（A位）接受后移至P位。由于大环内酯类抗生素能竞争与P位结合，阻断t-RNA结合至P位上，同时也阻断了肽链自A位移至P位，从而阻断肽链延长，抑制菌体蛋白的合成。14环类包括包括红霉素、竹桃霉素、克拉霉素、罗 红霉素、低红霉素等。15元大环内酯类，包括阿奇霉素。16元大环内酯类，包括麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、罗他霉素等。4. 四环素能够与原核细胞中的16S rRNA （30S 核糖体的组成部分）结合，从而阻碍了氨酰tRNA与16S rRNA的结合，使得由mRNA到蛋白质的翻译过程无法进行。金霉素（chlotetracycline)、土霉素（oxytetracycline）、四环素（tetracycline）及半合成衍生物甲烯土霉素、强力霉素、二甲胺基四环素等，其结构均含并四苯基本骨架。5. 氯霉素类抗生素的主要作用机理为其结构与5磷酸尿嘧啶相类似，可作用于细菌核糖核蛋白体的50S亚基，而阻挠蛋白质的合成，属抑菌性广谱抗生素。 6. 多肽类抗生素包括多粘菌素类（多粘菌素B、多粘菌素E）、杆菌肽类（杆菌肽、短杆菌肽）和万古霉素。此类抗生素首先影响敏感细菌的外膜。药物的环形多肽部分的氨基与细菌外膜脂多糖的 2价阳离子结合点产生静电相互作用,使外膜的完整性破坏,药物的脂肪酸部分得以穿透外膜，进而使胞浆膜的渗透性增加，导致胞浆内的磷酸、核苷等小分子外逸，引起细胞功能障碍直致死亡。由于革兰氏阳性菌外面有一层厚的细胞壁，阻止药物进入细菌体内，故此类抗生素对其无作用。万古霉素不可逆地与细菌细胞壁粘肽的侧链终端形成复合物，阻断细胞壁蛋白质的合成，进而使细菌死亡。杆菌肽的作用机理主要是抑制细菌细胞壁的合成；短杆菌肽则主要是改变细菌胞浆膜的渗透性。7磺胺类磺胺类药物的作用机理为干扰细菌的叶酸代射，使细菌的生长、繁殖受到抑制。细菌不能利用周围环境中的叶酸，只能利用结构较叶酸简单的对氨苯甲酸，在细菌二氢叶酸合成酶和还原酶的参与下，合成四氢叶酸，以供细菌生长繁殖的需要。而磺胺类药的基本结构与对氨苯甲酸相似，能和对氨苯甲酸互相竞争二氢叶酸合成酶，阻碍叶酸及核酸的合成而发挥抑菌作用。8. 喹诺酮类以细菌的脱氧核糖核酸（DNA）为靶。细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状（称为超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶，喹诺酮类妨碍此种酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。它们对细菌显示选择性毒性。当前，一些细菌对许多抗生素的耐药性可因质粒传导而广泛传布。本类药物则不受质粒传导耐药性的影响，因此，本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。喹诺酮类是主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。9. 利福平为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与 DNA连接，从而阻断RNA转录过程。四细菌耐药机制： 细菌对药物产生耐药性主要由以下4个方面引起：（1）产抗生素灭活酶，如内酰胺类酶，大环内脂钝化酶和氨基糖苷类钝化酶；（2）抗生素作用靶位改变，通常是靶位突变或修饰；（3）细菌产生外排系统或导出泵；（4）细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，细胞膜通透性改变，使细菌进入细菌体内药量减少而耐药。下呼吸道感染主要细菌的耐药机制见附录。五细菌耐药性的扩散机制 细菌的耐药性多为在外环境诱导下经可动遗传因子，如质粒、转座子、噬菌体、整合子/基因盒等的传递而获得。从健康人中分离出的大肠埃希氏菌30%-50%有R质粒，而致病性大肠埃希氏菌90%有R质粒，提示耐药性与R质粒有关。细菌R质粒的传播方式主要有转化、转导、接合和转座四种。1. 转化：主要指耐药菌溶解后释放出的DNA进入敏感菌体内，其耐药基因与敏感菌的同种基因重新组合，使敏感菌成为耐药菌。转化过程常限于革兰阴性菌。2. 转导：主要是借助于噬菌体将耐药基因转移给敏感菌，由于噬菌体有特异性，且通过噬菌体传播的DNA量很少，因此耐药性的转导现象仅能发生在同种细菌内，通常仅能传递对一种抗菌药物的耐药性。临床上市金黄色葡萄球菌耐药性转移的唯一方式。3. 接合：由接合传递的耐药性也叫感染性耐药，主要是通过耐药菌与敏感菌菌体的直接接触，由耐药菌将耐药因子转移给敏感菌。接合转移不仅可在同种菌之间进行，也可在属间不同种菌之间进行，通过接合方式，一次可完成对多种抗菌药耐药性的转移。这种方式主要出现在革兰阴性细菌中，特别是在肠道菌中。4转座子：它是一种比质粒更小的DNA片段，转座子长度一般大十2kb，它能够随意地插入或跃出其它DNA分子中，将耐药性的遗传信息进行传递，转座子不能进行自身复制，必须依赖于细菌的染色体、噬菌体或质粒中而得以复制和繁殖。转座子的宿主范围广，它可在革兰阴性菌和革兰阳性菌之间转移，从而使耐药基因的宿主范围也扩大，是耐药性传播的一个重要原因。除携带与转位有关的基因外，还携带耐药性基因、抗金属基因、毒素基因及其他结构基因等。因此Tn插入某因子时，引起插入基因失活，产生基因突变，另一方面可因带入耐药基因而使细菌获得耐药性，因而与细菌的多重耐药性有关。介导对氨节青霉素耐药性的转座子有Tn 1、Tn2、Tn3；Tn5和Tn601介导对卡那霉素耐药；Tn7介导对链霉素和壮观霉素耐药；Tn9介导对氯霉素耐药；Tn10介导对四环素耐药；Tn551介导对红霉素耐药。六各主要细菌耐药基因分布情况 1.大肠埃希氏菌的耐药基因分布情况（中国CHINET） 基因 比例ESBLs 56.2 AmpC 2.898.5 AMEs 4.861.7 Sul 53.973.1 OXA 0.20.7 gyrA 41.871.8 2.肺炎克雷伯氏菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET） 基因 比例 ESBLs 43.6 AmpC 4.198.2 AMEs 7.058.3 OXA 0.91.5 Sul 24.545.3 gyrA 16.645.3 3.铜绿假单胞菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 25.393.0 OXA 2.533.2 AMEs 15.541.6 Tet(k) 84.6 Sul 91.0 GyrA 28.866.64.鲍曼不动杆菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 58.781.7 OXA 48.173.0 AMEs 57.164.8 Sul 61.067.8 GyrA 45.866.9 Tet(k) 25.3 5.阴沟肠杆菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 24.293.2 OXA 0.81.5 AMEs 40.841.6 GyrA 33.434.26.流感嗜血杆菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin）基因 比例ESBLs 2.632.9GyrA 11.212.9Cat 11.916.3erm 1.32.3Sul 33.660.9 7.卡他莫拉菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 Erm 42.4 Sul 4.0 8.金黄色葡萄球菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 VAN 0 ESBLs 55.4100 Erm 10.288.4 Sul 22.4 GyrA 7.988.3AMEs 86.6 Mec 55.9 tet(K) 71.0 rpoB 31.856.0 9.表皮葡萄球菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 Mec 60.492.4 VAN 0 Erm 83.989.8 GyrA 54.691.2 Sul 42.7 ESBLs 38.6100 AMEs 44.448.9 rpoB 10.814.4 10.肺炎链球菌主要耐药基因分布情况 （中国CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 1.7100 VAN 0 Erm 79.4100 GyrA 8.9 tet(K) 81.2 11.草绿色链球菌主要耐药基因的分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 3.421.7 Erm 54.1 GyrA 6.7 VAN 0 12.粪肠球菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 AMEs 47.949.3 ESBLs 17.034.5 VAN 0.41.3 Erm 80.0 Cat 28.7 tet(K) 67.6 rpoB 53.258.0 GyrA 39.744.1 13.屎肠球菌主要耐药基因分布情况（中国CHINET和Moharin） 基因 比例 AMEs 68.170.6 ESBLs 84.988.8 VAN 3.2 Erm 91.894.1 Cat 7.1 tet(K) 41.7 rpoB 81.783.5 GyrA 80.381.7七下呼吸道感染主要细菌培养条件 见附录 附录：一 下呼吸道感染主要细菌耐药机制一肺炎克雷伯氏菌的耐药机制：耐药机制主要包括产酶，生物被摸形成，外膜孔蛋白缺失，基因突变，抗菌药物的主动外排等；耐药基因在细菌间的水平转移除了质粒，转座子这些可移动的遗传元件外，整合子也参与耐药基因的水平传播。整合子定位在质粒或转座子上，广泛分布在肠道内革兰氏阴性细菌中如肺炎克雷伯氏菌，阳性率达40-70%，是目前公认的耐药基因在病原菌间水平传播的重要因子。整合子是细菌的DNA片段，由5和3末端和中间的可变序列组成。目前公认的整合子有类，其中类整合子是捕获和表达耐药基因中最常见的，可携带多种耐药基因盒，包括对氨基糖苷类，喹诺酮类，磺胺类和消毒剂以及内酰胺类的耐药基因。整合酶1基因（int1）与qacE-sul1为类整合子的遗传标记，整合酶2基因（int2）为类整合子的遗传标记，整合酶3基因（int3）为类整合子的遗传标记，merA为转座子Tn21和Tn501共同的遗传标记。类整合子5端有整合酶基因，中端有耐药基因盒（-内酰胺类，氨基糖苷类耐药相关基因），3末端有季胺类化合物与磺胺类耐药基因。1. 对-内酰胺类的耐药机制：产光谱-内酰胺酶：质粒介导的TEM-1，TEM-2和SHV-1酶，TEM-1为原始酶，在此基础上基因变异。主要的变异位点在104位谷氨酸赖氨酸，164位精氨酸丝氨酸或组氨酸，238位谷氨酸赖氨酸。变异位点可以发生在1-5个位点。在SHV-1的基因上发生变异而出现多种酶，主要是238位甘氨酸-丝氨酸替换。水解青霉素类及第一代头孢菌素。肺炎克雷伯氏菌主要产SHV-1型酶。耐药基因检测的PCR引物如下：（1）超光谱-内酰胺酶（ESBLs）：是指由质粒介导的能水解头孢菌素类和单酰胺类（氨曲南）抗生素以及青霉素类的-内酰胺酶，由SHV-1和TEM-1等-内酰胺酶突变而来，可通过细菌接触传播，传播性强。产ESBLs菌已在世界范围内广泛流行，国内以CTX-M和SHV为主要基因型。所有ESBLs参与酶与底物识别和催化过程都有以下几个高度保守序列；第一个保守序列是4个氨基酸残基组成的四联体，S70XXK73,位于催化腔底部；第二个保守序列为3个氨基酸残基组成的三联体S130DN132，形成催化腔的一个侧面；第三个三联体是K234TG236形成催化腔的另一个侧面；161-170或164-179位点的氨基酸残基组成环。SXXK，KTG，SDN，和环之间相对位置形成的腔即为ESBLs与抗生素作用的“结合腔”。丝氨酸活性位点Ser70正好位于结合腔中央，Ser70的-OH-，-NH-与Ala237的-NH-共同形成酰化反应点，-内酰胺环上的羧基在此与-OH，-NH-形成酰化复合物。ESBLs104-240位点上的氨基酸取代可改变“结合腔”的结构，使第3代，4代头孢菌素及氨曲南等具有较大空间位阻的抗生素进入与Ser70结合被水解，从而造成细菌对此抗生素的耐药，这种耐药可被-内酰胺酶抑制剂所抑制。通过位点突变表明SHV-2（Gly238Ser）和TEM-19（Gly238Ser）是其对头孢噻肟及氨曲南等氧亚胺基-内酰胺类耐药的原因。国内肺炎克雷伯氏菌临床分离株中ESBLs以CTX-M基因型为主。耐药基因检测的PCR引物如下：（1）A 质粒介导的AmpC酶：肺炎克雷伯氏菌染色体上无AmpC基因，AmpC酶的产生是有质粒介导的。质粒AmpC酶的耐药基因在质粒间的转移主要是通过转座子或整合子为工具实现的。除DHA-1,DHA-2外，大多数质粒介导的AmpC酶是不可诱导的。耐药基因检测的PCR引物如下：（1）B 耐酶抑制剂-内酰胺酶：质粒介导，产耐酶抑制剂-内酰胺酶可导致肺炎克雷伯氏菌对青霉素类以及-内酰胺酶抑制剂耐药。耐酶抑制剂-内酰胺酶源于TEM-1，TEM-2，SHV-1，主要突变位点发生在24位精氨酸，69位甲硫氨酸，275位精氨酸和276位天冬酰胺。C 由质粒介导的碳青酶烯酶基因blaKPC是肺炎克雷伯氏菌耐碳青酶烯类药物的重要原因，KPC型碳青酶烯酶可水解碳青酶烯类，青霉素类，头孢菌素类和氨曲南等抗菌药物。blaKPC经测序后为KPC-2基因，与铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌，大肠埃希氏菌等菌种检测出的质粒同源性达99%，说明此质粒在不同菌种间的水平传播。碳青酶烯酶分2组，一组为非金属碳青酶烯酶，可被克拉维酸抑制，不被EDTA抑制；另一类是金属酶类，被EDTA抑制。D 多数-内酰胺类抗生素外膜通透性较低，外膜孔蛋白缺失主要与-内酰胺类抗生素耐药有关，与KP耐药有关的孔道蛋白有OmpK35, OmpK36, OmpK37。 2. 对氨基糖苷类抗生素的耐药机制：A 产氨基糖苷类钝化酶：是肺炎克雷伯氏菌对氨基糖苷类抗生素耐药的最重要的机制，产质粒介导的AMEs。AMEs催化氨基糖苷类氨基或者羟基的共价修饰，使氨基糖苷类药物与核糖体的结合减少，导致耐药。肺炎克雷伯氏菌氨基糖苷类耐药基因主要为：acc(3)-,acc(6)-和acc(3”)- ,acc(6)- 主要是acc(6)- b, acc(3”)- 最少见。耐药基因检测的PCR引物如下：（1）B 氨基糖苷类抗生素作用的靶位核糖体结合位点的改变：编码S12核糖体蛋白的rplS基因以及编码16srRNA的rrs基因突变都会使核糖体靶位点改变，使细菌对氨基糖苷类产生显著水平的耐药。C 类整合子介导的耐药。D 另外细胞膜的通透性降低，细胞主动外排也影响氨基糖苷类药物的敏感性。3. 对喹诺酮类药物的耐药机制：A 基因突变产生药物靶位改变: gyrA和parC基因突变导致对氟喹诺酮类抗生素产生耐药，突变位点是gyrA Ser83和Asp87，parC的Ser80和Glu84。B 质粒携带的ramA基因过度表达促使AcrAB外排系统的表达增加导致KP对喹诺酮类耐药性增加。质粒介导的喹诺酮类耐药基因qnr，位于整合子样的移动元件上，编码的蛋白保护DNA促旋酶和拓扑异构酶。耐药基因qnr基因检测的PCR引物如下：qnr基因通用引物，根据质粒PHSH2 的qnr基因CDS序列设计。（2） C 通透喹诺酮类药物的膜孔道蛋白主要是OmpK35和OmpK36，孔道蛋白的缺失或减少导致喹诺酮类药物进入细菌细胞内减少，导致耐药。4. 多药耐受机制：A.类整合子介导的多药耐受对-内酰胺类，氨基糖苷类，磺胺类以及消毒剂耐受。磺胺类以及消毒剂耐药基因检测PCR引物如下：（1）B.主动外排机制导致对氯霉素，四环素，嘌呤毒素，甲氧苄氨嘧啶，萘啶酸等产生耐药。C.生物膜的形成：生物被摸的多糖基质可以有效的阻止外来大分子的渗入，并能与抗菌药物结合限制其弥散至生物被摸内。参考文献：中国知网1.1株多重耐药肺炎克雷伯菌耐药基因和整合子_转座子遗传标记研究 王继东 2006 微生物与感染 2.60株肺炎克雷伯菌多重耐药性及主要耐药基因的研究 王勤 2005 天津医药3.产超广谱_内酰胺酶大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐药基因序列分析 陈炫 2004 中华传染病杂志 4.大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌耐药基因分析 王震 2008 中国公共卫生 5.多重耐药肺炎克雷伯菌耐药基因的初步定位研究 陈求刚 2008 中国热带医学6.泛耐药肺炎克雷伯菌的耐药基因研究 胡庆丰 2009 中华医院感染学杂志7.肺炎克雷伯杆菌多重耐药的分子机制 周军 2008 苏州大学硕士论文8.肺炎克雷伯菌_内酰胺酶_氨基糖苷类修饰酶_氯己定_磺胺耐药基因研究 周军 2007 中国抗生素杂志 9.肺炎克雷伯菌耐药基因型的研究 王琴 2005 天津医科大学硕士论文10.肺炎克雷伯菌中质粒介导耐喹诺酮类耐药基因qnr的流行现状及耐药特征 李娟 2006 现代检验医学杂志 11.合肥市产OXA型超广谱_内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药基因分布研究 丁震 2003 安徽医科大学硕士论文12. 社区肺炎克雷伯菌耐药性分析及耐药基