What’s New in Orthopaedic Trauma英文翻译.doc

骨科创伤新进展骨肌系统的创伤的治疗发展迅速，包括我们对于创伤的病理生理和骨折愈合生理以及软组织对损伤反应的理解的深化，持续不断的新的内植物和手术技术的引入，以及一些特定损伤非手术治疗地位的澄清。目前的治疗仍然强调循证医学的证据，并且骨科文献中随机临床试验、meta-分析和系统性综述的内容也在增加。为了总结过去一年中骨科创伤学方面的进展，我们回顾了骨与关节外科(美国版和英国版)、骨科创伤杂志、创伤、临床骨科及相关研究和损伤杂志中的所有文章；又从其他杂志选择了部分文章；最后，还回顾了骨科创伤学会（OTA）年会和美国骨科医师学会（AAOS）年会的发言。所有的文章和发言代表了I级和II级证据水平，还有其他一些文章具有临床重要意义（依作者的观点）。骨折愈合 所有骨折愈合方面的研究总体上可以分为两个领域：对骨折的生物物理刺激和利用生长因子或其他生物活性肽促进愈合。在生物物理刺激方面，几项最近的研究评价了低强度脉冲超声治疗和电磁刺激对骨折愈合的作用。首先，一项体外实验显示将低强度脉冲超声应用于骨折血肿后，碱性磷酸酶活性、骨钙素分泌、成骨细胞相关基因的表达和骨折血肿源性前体细胞都明显增高。去年有两篇关于低强度脉冲超声治疗急性骨折方面的系统性综述，部分结论有矛盾之处。一篇综述得出结论说低强度脉冲超声促进骨折愈合，尤其在采取管型制动非手术治疗的胫骨和桡骨急性骨折。第二篇综述指出，三个低质量的临床试验显示低强度脉冲超声对新鲜骨折有效，而一个中等质量的研究显示超声对于锁骨的新鲜骨折无帮助。后一篇综述的作者指出目前关于低强度脉冲超声研究的文献质量不高，得出了相悖的结论，因此需要大规模的临床试验评价治疗效果。最后，一个关于长骨损伤的电磁刺激的研究表明目前的证据既不支持也没有否定电磁刺激治疗的效果。利用多肽类促进有问题的骨折愈合引起学界的兴趣。在美国，目前有两种骨形态发生蛋白可以应用：rhBMP-2（静注；美敦力 Sofamor Danek公司，孟斐斯，田纳西州）和 rhBMP-7（口服，史赛克生物技术公司，Hopkinton, 马萨诸塞州）。第三种潜在的生物活性蛋白是从病人自己的血液中提取的富含血小板血浆。一个随机临床研究对比了rhBMP-7和富含血小板血浆治疗骨折不愈合疗效，发现接受rhBMP-7治疗的患者比富含血小板血浆治疗患者有较高的愈合率（86.7% 对 68.3%; p = 0.016）。一个四个病例的系列研究提示了应用BMP后发生异位骨化的潜在可能性。骨缺损的填充物也被广泛应用。几个最近的研究表明，在不稳定胫骨平台骨折的病人，用磷酸钙骨水泥填充关节面下的空洞缺损优于自体骨移植，能减少平台塌陷和复位丢失的危险。 结果 下肢评估项目（LEAP）研究小组通过他们大量的对下肢严重损伤的病人的观察，报告了一些新的发现。首先，患者有大量的并发症，包括伤口感染，不愈合，伤口坏死和骨髓炎。不愈合(31.5%)和伤口感染(23.2%)在保肢组是最常见的并发症，而伤口感染(34%)是一期截肢组最常见的并发症。其次，二期截肢组具有最高的并发症发生率(68%)，主要由于伤口感染。另一个报告指出，对于下肢高能损伤后肢体成功重建的患者，没有一种损伤评分系统能预测其功能恢复情况；因此，利用这些评分系统去判断损伤的预后需谨慎。最后，研究发现躯体功能、疼痛和抑郁的存在是下肢高能损伤后两年患者满意度最有预测价值的因素。有意思的是，所有手术前已知的信息，像人口统计学因素、损伤类型或严重程度、或治疗特点等，都不能用来预测损伤后两年患者的满意度。 有几个研究评价了骨肌系统创伤对患者及其家庭的影响。一个1290例骨科创伤患者的回顾研究提示，损伤六个月后发生中到重度疼痛的预测指标包括下列因素：损伤前有自述的疼痛相关的活动受限，未完成高中学业，离开紧急救护时仍有疼痛以及能够获得赔偿。另一个研究探索了种族差异对创伤后抑郁的影响，结果表明西班牙语患者出现创伤后抑郁症状的几率比白人高出7倍。最后，一项对于医疗护理提供者的调查显示，大多数护理人员自身就承受压力、经济拮据和就业困难，强调指导患者和护理人员寻求合适的社会帮助，能提高治疗结果。 一项研究还做了关于下肢骨折患者什么时候完全恢复到能驾驶机动车的调查，结果显示，患者的刹车时间一个能反映操控刹车踏板能力的指标在负重后6周能恢复到基线水平，在下肢长骨骨折的患者需要12周，关节骨折的患者往往需要18周。 感染 两个研究评价了骨科创伤患者手术部位耐甲氧西林金葡菌感染的危险因素。一个研究表明，耐甲氧西林携带者入院时的状态、髋部骨折和年龄增长（每增加1岁相对危险性增加1.8%）是此类感染的高危因素。一项大的病例对照研究表明，血管疾病、慢性阻塞性肺病、被收入ICU、有开放伤口以及年龄较高都是手术部位深部耐甲氧西林金葡菌感染的危险因素。 一项有趣的研究证实，在没有任何深部组织感染证据的骨折骨痂标本中，有42%分离出细菌的DNA；而分离出实际细菌的比例在愈合的骨折为14%，不愈合骨折为35%。细菌的DNA与通常在足部皮肤发现的菌株十分相似。尽管还需要深入的研究，这一发现提高了骨折愈合和骨科手术伴随感染的细菌来源于患者自身皮肤的可能性。 最后，对C反应蛋白（CRP）在骨折内固定术后感染的诊断当中的价值也进行了研究。在所有病人中，CRP水平在术后增高，在第2天达到峰值，之后下降。在无并发症的病例，CRP水平持续下降；而在并发感染的病例，在术后第4天CRP水平有再次明显升高。术后第4天CRP值96 mg/L对于感染有预测意义。 多发伤 骨折固定的时间是影响多发伤患者治疗结果的一个重要变量。一项对于多系统创伤患者的观察性研究发现，股骨干骨折的患者损伤后延迟至少12小时进行最终手术固定，与在入院后12个小时内进行固定相比，死亡率下降大约50%。并且，致炎因子白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）的水平在骨盆和髋臼骨折术后升高，与手术创伤大小相关；因为它们的水平与失血量的相关性大于与手术时间的相关性。在伤后早期（1到2天内）进行手术的患者其IL-6 和 IL-8水平升高更为明显。所以这些结果都支持目前的一个观点，那就是在多发创伤的情况下，患者一般状态的调整是影响治疗结果的一个重要决定性因素；即使相对较短时间的延迟也能够允许患者较好的复苏，从而改善治疗效果。 骨折有时会伴有血管损伤，对于骨折固定应该先于血管修复或者在其后进行，一直存在争议。一项对于14例III级（回顾性队列研究）病例的Meta-分析显示，患者先行血管修复后行骨折固定，或者先行骨折固定后行血管修复，两组的截肢率没有显著差异。因此作者指出，肢体缺血时间是一个相对的而非绝对的截肢预测指标，其他一些参数，比如软组织和神经损伤情况，更能提示功能障碍和截肢等预后。 骨质疏松 骨科医生在治疗骨折病人的时候，有责任考虑到骨质疏松情况，并对有相关风险的患者给予合理的治疗。当然，要识别出应该进行骨质疏松筛查的患者，需要具备骨质疏松危险因素的相关知识。一项近16，000例患者的研究表明，心功能不全的患者将来发生骨折的危险性会增高，尤其是髋部骨折；因此，除了低能损伤骨折的病人外，心功能不全的患者也应该行骨质疏松的筛查和治疗。 不幸的是，确定有危险的患者不代表治疗开始；目前的证据显示很多患者骨折后并没有被恰当的给予筛查。一项对于23，246例髋部骨折的绝经后妇女的调查发现，只有6%在损伤后接受了双磷酸盐类治疗；其中只有41%在12个月时应得到相关药物治疗。一项前瞻性的研究表明，如果患者最初的治疗由骨外科医生发起，并且在骨质疏松门诊随诊的话，接受骨质疏松药物治疗的比例要高于被推荐到其最初的个人医生随诊的情况（58%比29%）。最后，一个花费-决定模型显示，第三级的卫生中心如果雇佣骨质疏松协调员来判断患者是否容易发生脆性骨折，并且协调患者的护理，能减少髋部骨折的发生率，并能为医院省钱，相当于每年减少350位患者的费用。 儿童骨折 最近的研究推荐对儿童的肱骨髁上骨折进行早期确切的固定。一项对于Gartland III 型肱骨髁上骨折的系统性回顾研究表明，如果治疗延迟12小时以上，那么闭合复位的失败率将大大增加（23%比11%）。并且，一项对于儿童低能损伤所致的肱骨髁上骨折的回顾研究发现，没有血管损伤而最终发展成为筋膜室综合征的患者，90%以上就诊时就有肘关节的明显肿胀，并且所有都有22小时以上的治疗延误；这强调说明了早期服务会减少继发筋膜室综合征的危险。锁骨骨折是否需要手术治疗锁骨骨折在前些年一直是引起人们兴趣的话题，焦点其中在哪种骨折（或病人）能从中获益。有两项研究评价了钛弹性针治疗锁骨骨折的结果。第一项研究回顾了31例患者，有100%的愈合率，并且美容效果和功能恢复都非常好；尽管有7例患者发生了髓内针穿出，5例患者需要缩短髓针。半数患者需要切开复位，除了两例患者，其他都取出。第二项研究是随机对照临床试验，60例利用弹性髓内针的患者与非手术治疗比较。所有钛弹性针固定的病例骨折均愈合，而非手术治疗组有10%的不愈合率。非手术治疗组两例患者后来又通过手术矫正症状性的不愈合。尽管开始18周内差别非常大，结果即使在随访2年后，弹性髓针组的治疗结果和功能障碍评分仍然倾向于弹性髓针组。最后，髓针组患者患肢短缩比例少，外观效果和总的治疗结果更满意一些。肱骨近端骨折一项肱骨大结节移位骨折（定义为大于5mm的移位）的对照研究表明，手术治疗有100%的愈合率，80%的患者有从好到优的功能评分；这些结果要明显好于非手术治疗组。一项对于40例老年肱骨近端三部分或四部分骨折的回顾性研究发现，切开复位锁定钛板内固定与肱骨头置换相比有更好的治疗效果；因此作者指出，内固定应该作为肱骨近端骨折治疗的一种不错的选择。一项回顾性研究强调了角度稳定锁定钛板的技术难度和并发症。尽管病人有95%的骨折愈合率，但只有一半的患者有好的结果，33%复位和固定失败，21%发生了肱骨头坏死。这些并发症大部分发生于大于65岁C型骨折的患者。 不幸的是，肱骨近端骨折手术后的并发症很常见。在三部分或四部分骨折的老年患者，并发症的风险似乎受肱骨头最初成角的方向影响。在一个系列中，内收型骨折的并发症发生率为79%，而外展型为19%。一项1027例肱骨近端骨折的分析表明，非手术治疗不愈合率为1.1%，其中干骺端粉碎骨折以及肱骨头平移大于33%是增加不愈合率的因素。更进一步说，治疗骨折不愈合的手术延迟超过6个月会导致盂肱关节功能恶化，使得作者建议手术固定治疗不愈合不应该晚于骨折后3个月。 最后,有人进行了一项对于肱骨近端骨折老年患者早期行肱骨头置换的系统性的回顾研究。研究共包括808例患者的810例肱骨头置换；病人平均年龄68岁，平均随访年限为3.7年。大部分损伤为四部分骨折或骨折脱位。有关结节愈合的并发症见于11%的病例。尽管大多数病人没有或仅有轻度疼痛，大部分有明显的功能受限，平均Constant 得分为57分。 肱骨干和肘关节 一项前瞻性的随机对照研究比较了肱骨中段骨折顺行和逆行交锁髓内针治疗的结果，两项技术的骨折不愈合发生率相似。顺行穿针导致肩关节功能恢复需要较长时间；而逆行穿针导致肘关节功能恢复需较长时间；最终的功能结果，两组类似。一项前瞻性的随机对照研究表明，在60岁以上的肱骨远端移位的粉碎骨折患者，与切开复位内固定相比，采取半限制型的全肘关节置换可以获得较高的结果评分，并且有较低的再手术率、相对满意的活动范围和更好的结果预测性。桡骨远端骨折 不稳定的桡骨远端骨折的理想治疗方案仍然在研究探索之中，闭合治疗、闭合复位经皮穿针固定、外固定（桥接或非桥接）以及切开复位内固定都被认为是合理的治疗方法。一项关于美国年轻骨科医生治疗模式（从1999到2007年之间向美国矫形外科委员会提交的病例）的调查表明，在这段时间内，治疗桡骨远端骨折的模式从闭合复位和经皮的方法（穿针和/或外固定）向切开复位内固定的方法转化。这种转化并不伴有外科医生能感知到的功能改善。 过去的一年中，有一批很好的对比临床试验被报道，为经常面对这种常见损伤的临床医生提供了更进一步的洞察力。一项前瞻性的临床试验表明，利用锁定掌侧钢板固定比外固定或桡侧钢板固定在前三个月有较好的患者评价结果，尽管临床上在力量、活动和影像学对位对线方面并没有差别。然而，在一年随访的时候，这三种方法均有非常好的功能结果。另一项对有关节内骨折的患者的研究表明，在透视闭合复位经皮穿针固定的同时用腕关节镜探查修复或切除三角纤维软骨复合体，与不行关节镜手术相比，有更好的功能结果。最后，关于掌侧钢板固定的患者术后管理方面，一项研究表明术后腕关节制动2周与制动6周相比，关节活动并没有明显的差异。几个研究评价了利用外固定架治疗不稳定的桡骨远端骨折的效果。首先，一项研究对比了桥接外固定加克氏针固定和掌侧锁定钢板固定，钢板组最初腕关节有较好的活动度，但在一年随访的时候，这两组在功能结果和并发症发生率方面均类似。在一项回顾性研究中，桥接外固定架比非桥接外固定架掌侧愈合不良的风险高6倍，桡骨短缩的风险高2.5倍；这使得作者认为应尽可能应用非桥接外固定架。最后，一项随机临床试验表明，不管应用非桥接外固定支架或者动态桥接外固定支架，一年后随访时影像学结果和功能结果均无明显差异。手舟骨骨折 两项长期随访的随机临床研究发现，无移位的手舟骨骨折手术治疗和非手术治疗效果相似。在两个报道中，均采取掌侧入路行切开复位内固定。有趣的是，一个研究发现手术治疗的患者舟骨-大多角骨关节骨性关节炎的发病率明显升高，而另一项研究发现两组患者舟骨-大多角骨关节骨性关节炎的发病率类似。 一个对于急性无移位或轻度移位的手舟骨骨折治疗的系统性综述也得以发表。12篇对比切开复位内固定、经皮固定和非手术治疗的文章被囊括其中。综述作者得出结论，有证据表明与石膏固定相比，经皮固定有更快的愈合时间（5周），患者能更早回归工作或运动（7周）。而切开复位内固定与石膏固定相比，这些参数没有明显差异。尽管切开复位内固定比石膏固定有较高的愈合率，但这一结果需要与伴随的30%的轻度并发症发生率相平衡。最后，这篇综述提示，体力劳动者脱离工作的时间明显长于非体力劳动者，不管他们采取哪种治疗。脊柱创伤 在这篇综述涉及的这十年中，脊柱方面的研究可以分为两大类：（1）除外脊柱损伤的文章；（2）治疗方面的文章。两项新的研究提出所谓的在钝性损伤患者“清除”颈椎损伤。很多钝性损伤的患者要么临床上无法进行评价，要么有可疑的症状但颈椎平片是正常的。怎么样在这些病例中“清除”颈椎损伤（也就是说怎样除外颈椎损伤）一直以来是个难题。一项对于五个I级诊断性研究的Meta-分析表明，在这种创伤人群，一个正常的颈椎磁共振能够结论性的除外颈椎损伤，因此MRI应该作为这种病人除外颈椎损伤的金标准。其次，一项对于121例颈椎损伤的回顾性研究发现，多排CT扫描能准确地100%诊断这些损伤（包括9个病人需要手术，而平片为假阴性结果）；相反，普通平片敏感性仅为61%，这使得作者认为对于颈椎损伤，普通平片对CT而言没有临床上的优势。 治疗方面，目前存在争议的领域是急性脊髓损伤患者是否应用皮质激素。一项对于因脊髓损伤入院患者的研究表明，在ICU的死亡率以及离开ICU时神经功能的恢复情况，在应用甲强龙组和非应用组没有差异。但是，甲强龙组比非甲强龙组伴有显著增高的感染率和血糖升高。最后，一项对于国家创伤数据库中接受手术内固定的脊柱骨折的患者的研究表明，在伤后3天内进行手术比3天后手术的患者，死亡率没有明显差别，但并发症的发生率明显降低（17.5%对30%）。骨盆和髋臼骨折 单腿站立平片检查被认为对评价慢性骨盆环不稳定有价值；然而，缺乏相应的数据判定什么算是正常范围的活动。有两项研究涉及了这方面。首先，一个对于非损伤患者的研究表明，在男性和未生育女性，耻骨联合有生理性的5毫米的活动度；生育多胎的女性则有更大的生理活动度。并且，在怀疑患者有慢性骨盆不稳定时，站立的前后位片和单腿站立骨盆片比卧位的平片对诊断更有帮助。 骨盆环侧方挤压损伤的诊断收到了一些评核。一个对于诊断为侧方挤压-1型100例骨盆环损伤的患者的CT检查的回顾发现，他们实际上比预先描述的损伤范围更广，并且有更多的后方高能损伤。大约有一半的损伤伴有骶骨的骨折或者一定程度的粉碎。作者推论，现有的损伤分型方案不能充分的涵盖所有的损伤，不能用来指导治疗。这些发现被另一项研究所确证，60例侧方挤压患者进行了CT的三维重建分析，发现损伤类型很复杂。实际上，作者们可以根据旋转和平移的类型将这些损伤分成5组，这可以解释对于这种损伤类型的治疗结果的变异。 一个特别的关于髋臼骨折的有争议的领域是小的髋臼后壁骨折（70度）股骨颈骨折的研究表明，利用空心螺钉固定的骨折不愈合发生率要高于角度固定装置，如滑动髋螺钉或髓内针（19%比8%）。 关于关节成形术，一项对于文献的系统性综述比较了骨水泥半髋置换术和非骨水泥半髋置换术，显示在术后死亡率、总体的并发症发生率和疼痛方面没有差异。一项基于挪威髋部骨折登记系统的研究表明，95%的无移位的股骨颈骨折采取了螺钉固定，而83%的颈基底骨折和84%的转子间骨折采取了加压髋螺钉固定。然而，对于移位的股骨颈骨折缺乏治疗的统一性，52%采取了双极半髋置换术。在另一项基于这个系统的研究中， 老年患者移位的股骨颈骨折采取双极半髋置换术，比采取内固定术疼痛程度轻，手术结果更满意，并且有更高的生活质量评分。这些研究结果在将来是否导致移位的股骨颈骨折的治疗更趋于统一，是一件值得关注的有意思的事情。最后，一项对于1990至2001年间美国的股骨颈骨折外科治疗趋势的研究表明，从1990年至1993年期间和从1998年至2001年期间比较，一直有半髋关节置换增多而令人吃惊的全髋关节置换减少的趋势。作者不能解释后者，这些病例在年龄、医院规模和外科医生方面都是一致的。 几项最近的研究对比了股骨转子间骨折滑动髋螺钉固定和髓内装置固定的方法。一项随机研究比较了滑动髋螺钉和Holland 髓针（一种长的转子间髓针，有两枚螺钉可以打入股骨颈和头内），结果表明利用Holland髓针可以允许患者髋关节有更大的活动度，而内固定物断裂风险较小。然而，一项对于43，659名大于65岁的医疗保险受益者的调查显示，髓内针固定的患者在第一年内有较高的翻修手术风险，住院时间较长，并且住院费用较高；这使得作者不支持利用髓内针固定作为常规的转子间骨折的治疗方法。另一项对于208例不稳定的转子间骨折的患者的研究表明，长的伽玛钉和滑动髋螺钉有相似的治疗效果。最后，一项对于经皮加压钢板系统（Gotfried PCCP; Orthofix, McKinney, Texas）和滑动髋螺钉的对比表明，66例患者（平均年龄77岁）PCCP固定手术时间较短，功能结果较好，尽管两组的愈合率相当。股骨一项最近的研究比较了梨状窝入口和转子入口顺行髓内针固定，结果表明两组有基本相同的愈合时间和早期的功能结果。然而，异位骨化发生率在梨状肌组为47%，在转子组为31%，并且前者有更高的重度（III到IV级）异位骨化发生率（18%比1.7%）。而且，尽管差别不太显著，转子组表现出功能改善的趋势，臀中肌和阔筋膜张肌肌力增强。胫骨髓内针固定颈骨干骨折是一种常用的治疗方法；调查显示，80%的加拿大骨科医生采取手术法治疗胫骨骨折。在2008年，有几项研究评价了不同治疗方法的结果。首先，SPRINT临床研究的结果被公布。在这项多中心的研究中，1319名成年胫骨干骨折被随机的应用扩髓或不扩髓的髓内针固定。主要的结果是再手术，在闭合骨折扩髓髓内针治疗的再手术率为11%，而闭合骨折非扩髓髓内针治疗的再手术率为17%。在开放骨折患者再手术率没有显著差异。而且，这项研究表明，将胫骨不愈合的再手术治疗推迟至少6个月，能显著减少再手术率。另一项研究表明，利用髓内针治疗稳定的单一胫骨骨折，与利用石膏管型固定的方法相比，治疗结果要好得多，表现在回归工作的比例（76%比39%），踝关节背伸和跖屈以及伤后3个月短期肌肉骨骼系统功能评分上。 一项对于单一胫骨骨折采取髓内针固定的患者(平均随访时间14年)的研究发现,尽管患者的功能接近于正常人群，但有一些后遗症,包括中度的膝部疼痛(73%)，持续的股四头肌和小腿肌肉萎缩(分别为27%)，静脉功能不全（15%）和影像学上骨性关节炎表现（35%）。而且，一项8年的随访研究发现，随机应用经髌韧带或韧带旁髓内针固定胫骨干骨折，其膝部前方疼痛的发生率相同（29%）。应该指出的是，大部分（62%）术后某一时间诉膝前疼痛的患者，在8年后疼痛消失了，表明膝前疼痛的缓解与何种手术技术无关。胫骨远端穹隆与踝关节一项胫骨远端穹隆骨折的研究表明，利用临时外固定继而序贯切开复位内固定，或者利用临时外固定而后关节面复位继续应用桥接外固定，这两种方法在术后早期尽管关节面复位没有差异，但内固定组有更少的延迟愈合或不愈合发生率（19%比42%）。而且，在6个月时功能评分内固定组更高，但在12个月时两组未发现差别。过去推荐胫骨远端穹隆骨折手术时，两切口之间的皮桥宽度至少保留要7厘米；最近这一观点受到挑战，一个46例患者的研究中，皮桥宽度平均5.9厘米，并