医保中心十一五总结(原版)1

1 市医保中心市医保中心 十一五十一五 工作总结工作总结 和和 十二五十二五 工作计划工作计划 2010 年是全面完成 十一五 规划的最后一年 十一五 期间 在市委 市政府及市人力资源和社会保障局的正确领导下 在各有关部门的大力支持下 市医保中心深入学习实践科学发展 观 紧紧围绕 十一五 规划中的各项目标任务 坚持以人为本 思想 创建和谐医保 以强化管理 优化服务为重点 不断完善 和推进医疗保险 工伤保险 生育保险工作 健全医疗保障服务 体系 社会保障能力进一步提升 管理进一步规范 服务质量进 一步提高 较好地完成了各项目标任务 现将 十一五 期间工 作总结及 十二五 工作计划汇报如下 一 十一五 期间主要工作进展情况 十一五 期间 我市医疗保险 工伤保险 生育保险参 保人员呈逐年增长趋势 覆盖率进一步提高 各项保险待遇发放 率持续保持 100 医疗保险相关制度建设全面加强 医疗保障 体系建设不断完善 为促进我市经济发展 社会稳定作出了积极 贡献 一 各项保险扩面征缴稳步增长 覆盖率进一步提高 一 各项保险扩面征缴稳步增长 覆盖率进一步提高 截止 2010 年底 我市城镇职工基本医疗保险 参保人数达 人 比 2005 年底 人增长 人 增长率为 覆盖率由 2005 年底的 增长到 2010 年底的 累计征缴 万元 比 2005 年底 万元增长 万元 增长率为 支出 万元 比 2005 年底 万元增长 万元 增长率为 工伤保险 全市参保人 数达 人 比 2005 年底 人增长 人 增长率为 覆盖率由 2005 年底的 增长到 2010 年底的 其中农民工参保 人 比 2005 年底 人增长 人 增长率为 覆盖率由 2005 年底 的 增长到 2010 年底的 累计征缴 万元 比 2005 年底 万元增长 万元 增长率为 支出 万元比 2005 年底 万 2 元增长 万元 增长率为 生育保险 全市参保人数达 人 比 2005 年底 人增长 人 增长率为 覆盖率由 2005 年底 的 增长到 2010 年底的 累计征缴 万元 比 2005 年底 万元增长 万元 增长率为 支出 万元 比 2005 年底 万元增长 万元 增长率为 城镇居民基本医疗保险 全市 参保人数 万人 比 2008 年底 人增长 人 增长率为 覆盖率由 2008 年底的 增长到 2010 年底的 二 我市城镇居民医保试点取得重大进展 二 我市城镇居民医保试点取得重大进展 十一五期间 为实现全民医保的目标 我们作为国家第二 批城镇居民基本医疗保险试点城市 在积极调研和测算的基础上 在全省较早开展了居民医保试点工作 将在焦居住的不属于城镇 职工基本医疗保险覆盖的非从业人员纳入了居民医保范围 从制 度上实现了医疗保险的全覆盖 为顺利推进参保扩面工作 我们 开创了全国首家城市依托社区卫生服务中心开展居民医保工作的 新思路 为我省乃至全国探索出了非常成功的居民医保新途径 为进一步提居民医保待遇 我们及时出台了 焦作市城镇居民基 本医疗保险门诊规定病种疾病管理暂行办法 焦作市城镇居 民基本医疗保险门诊统筹试行办法 焦作市城镇居民基本医 疗保险门诊统筹费用结算与管理暂行办法 等政策 积极开展统 筹工作 并及时调整了居民住院起付线和报销比例 扩大了报销 范围 调动了居民持续参保的积极性 居民医保试点工作开展三 年来 全市住院治疗累计 人次 报销医药费 万元 门诊 治疗累计 人次 报销医药费 人次 有效缓解了城镇居民 看病难 看病贵 的问题 三 城镇职工基本医疗保险制度进一步完善 待遇进一步 三 城镇职工基本医疗保险制度进一步完善 待遇进一步 提高提高 1 较好的解决了全市破产企业和困难企业退休人员的医疗 保险问题 我市从 2006 年开始通过财政拨款或借款的方式解决 全市关闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题 3 2008 年根据上级政策又进一步完善了政策措施 各级财政增加了 对关闭破产企业和困难企业退休职工参加医保的帮助支持力度 截止到 2010 年底 全市已基本解决了未参加基本医疗保险的关 闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题 全市共 解决国有 集体关闭破产企业退休人员参加医疗保险问题 216 家 退休人员 24272 人 其中中央及中央下放地方政策性关闭破产国 有企业 2 家 退休人员 3872 人 地方依法破产国有关闭破产企 业 158 家 退休人员 16268 人 集体所有制等关闭破产企业 56 家 退休人员 4132 人 另外还为 81 家 2995 人国有 集体困难 企业退休人员办理了住院统筹医疗保险 较好地完成了上级下达 的目标任务 2 职工医疗保险待遇水平进一步提高 我们按照 新医改 的要求 不断提高基本医疗保险待遇 今年在调研测算的基础上 根据基金结余情况 又出台了 关于调整市直城镇职工基本医疗 保险最高支付限额的通知 焦人社 2010 189 号 文件 从 2010 年 7 月 1 日起 把市直城镇职工基本医疗保险最高支付限额 由 3 万元元提高至 6 万元 加上大额医疗费用补充保险 18 万元 共计 24 万元 远远超过了当地职工平均工资 24486 元的 6 倍以 上 进一步减轻了职工的医药费负担 3 对 两定 单位管理进一步规范 我们进一步完善了管 理制度和监管模式 加大现场监管力度 进一步细化了对 两定 单位的考核办法和方法 采取平时考核和年度考评相结合的办法 通过超指标扣款 通报等形式鼓励先进 督促后进 加强了对外 伤病人的核查 排除不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费 用 严格病历审核 进一步规范医疗行为 认真做好医疗保险运 行分析工作 并将其用于指导和改进对 两定 单位的管理 通 过强化监管 进一步规范了行为 减少了不合理支出 确保了基 金安全稳健运行 四 工伤保险工作全面推进 待遇进一步落实 四 工伤保险工作全面推进 待遇进一步落实 4 十一五期间 我们全面贯彻落实 工伤保险条例 和 河南 省工伤保险条例 进一步理顺了工伤保险管理体制 初步实现 了工伤保险市级统筹 切实保障了了工伤职工的合法权益 化解 了企业工伤风险 从 2007 年起 我们开始探索并不断完善解决 老工人员的方法 截止到今年 基本解决了 老工伤 问题 并确保了其待遇及时足额发放 老工伤 人员纳入工伤保险统 筹管理 确实为他们提供了安全保障 得到了广大企业和工伤职 工的拥护 我们深入开展 平安计划 工作 大力推动高风险企 业参加工伤保险 重点做好农民工和餐饮娱乐业人员参保工作 进一步扩大了工伤保险覆盖面 我们在全省率先开展工伤康复工 作 积极引进外地先进的管理经验 确立工伤康复定点医院 签 订康复协议 积极开展康复工作 通过努力 使 工伤职工实 现康复 使其重新融入社会 减轻了工伤保险基金的支出 取得 了良好的社会效益 五 生育保险取得了显著成效 五 生育保险取得了显著成效 一是我们全面落实 企业职工生育保险试行办法 进一步 完善了生育保险制度 及时调整了相关待遇 二是探索实施了定 点医院直接结算办法 进一步方便了生育职工报销费用 我们今 年尝试将焦作市妇幼保健院定为我市生育医疗费直接结算的医疗 机构 此项工作的实施 得到了社会的一致好评 全年 在焦作 市妇幼保健院直接结算生育医疗费 140 人 支付医疗费共 20 万 元 三是及时做好待遇审核结算工作 确保了生育职工及时享受 保险待遇 减轻了其医药费负担 六 做好离休干部保障和服务工作 六 做好离休干部保障和服务工作 我市于 2003 年开始实行市直离休干部医药费统筹管理 统 筹金单独列账 统管统支 但随着离休干部双高期 高龄期 高 发病期 的到来 原有的筹资标准较低 各定点医院出现了严重 的超支现象 影响工作的开展 根据我市离休干部医疗统筹管理 工作中存在的问题 2009 年 我们在科学调研测算的基础上 起 5 草了新的离休干部医疗统筹管理办法 经市政府领导研究后 以 市政府文件印发了 焦作市市直离休干部门诊和住院就医管理补 充办法 试行 同时我们又建立了走访 随访 重病探望及跟 踪服务四项服务制度 离休干部对医疗保障满意度明显提高 十一五 期间 发生总费用为 万元 人均费用为 万元 其 中 零星报 总费用为 万元 异地安置报销 总费用为 万元 七 积极开展 七 积极开展 数据质量年活动数据质量年活动 圆满完成 圆满完成 金保工程金保工程 上线工作上线工作 我们严格按照上级要求 扎实推进 数据质量年 建设 努 力提高数据质量 规范数据管理 加强数据分析应用 按照上级 安排部署 积极做好 金保工程 的上线工作 对此工作中心领 导高度重视 带领工作人员克服各种困难加班加点进行测试 及 时解决系统转换过程中出现的问题 按照局里统一时间要求 按 时切换到了新的计算机软件系统 完成了 金保工程 上线任务 八 建立健全内控制度 不断提升业务管理水平 八 建立健全内控制度 不断提升业务管理水平 为了确保基金安全 人员安全 十一五 期间市医保中心 着力加强内控制度建设 编制了 焦作市医疗保险中心内控制度 汇编 印发了 社会保险经办机构内部控制检查评估暂行办法 实行责任制 强化落实 进一步促进了经办工作的规范化 制度 化 标准化 程序化 有力地提升了业务管理水平 实现了基金 安全 人员安全 九 加廉政建设 提升业务经办能力 九 加廉政建设 提升业务经办能力 我们高度重视党风廉政建设 进一步加强党风廉政教育 认 真抓好党员干部廉洁自律工作 认真贯彻落实了 领导干部廉洁 从政 12 条规定 和 焦作市劳动和社会保障局领导党风廉政建 设责任制实施细则 班子成员以身作则 带头执行廉政自律的 各项规定 切实做到资金使用 5 人联签会审 重大问题集体研究 决定 主动接受纪检 监察和审计等有关部门的监督检查 主动 6 向社会披露有关信息 接受群众的监督 真正做到了干干净净谋 事 堂堂正正做人 基金安全 干部安全 九 加强服务窗口建设 提升服务水平 九 加强服务窗口建设 提升服务水平 市医保中心高度重视服务窗口建设 一是通过持续地学习和 教育活动 不断提高工作人员的政治素质和业务素质 深入扎实 开展学习实践科学发展观 牢记全心全意为人民服务的宗旨 努 力做到接待要热心 解答问题要耐心 帮助别人要贴心 听取意 见要虚心 二是把 三优 文明窗口建设同 行风评议 相结合 以行风评议工作推动文明窗口创建 在具体工作中认真落实 首 问负责制 限时办结制 一站式 服务等一系列人性化服务 活动 优化经办业务流程 建立健全投诉受理机制 主动接受参 保人员和社会公众的监督 三是我们印制了大量的医保宣传资料 如 走进医保 基本医疗保险须知 工伤保险须知 离休 人员门诊住院须知 等一系列政策业务宣传品 方便广大办事人 员 通过加强服务窗口建设 进一步提升了医保经办能力 多次 受到上级表彰 2007 年被评为 全国劳动保障系统 2006 2007 年 度优质服务窗口单位 2006 年 2010 年连年被评为 焦作市行 风评议先进单位 二 存在的主要问题二 存在的主要问题 一 城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难 一 城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难 一是 城镇居民基本医疗保险的扩面难度大 由于新农合坚持要求在城 镇学校就读的农村学生必须随全家参加新农合 同时又将城镇农 转非人员纳入了参保范围 对城镇居民医保扩面工作影响较大 二是由于多种原因 在社区卫生服务中心门诊就诊的参保人员较 少 门诊统筹基金结余量较大 三是个别县 市 区居民参保管 理服务工作还不够规范 居民医保信息系统建设还比较滞后 导 致工作质量和效率不高 二 对定点医疗机构监管措施需进一步完善 二 对定点医疗机构监管措施需进一步完善 由于我市参 保人员中退休人员比重较大等多种因素 参保人员住院率较高 7 已达 12 5 统筹基金支付金额连续增长 需认真研究和完善对 定点医疗机构的管理 三 基本医疗保险待遇水平有待进一步提高 三 基本医疗保险待遇水平有待进一步提高 参保人员的 医疗费用负担仍然较重 自付比例较大 看病难 看病贵 的 问题依然存在 四 服务意识和效率有待进一步增强 四 服务意识和效率有待进一步增强 医疗保险的各项政 策规定在一些环节还没有完全落实到位 参保人员的合理要求没 有及时解决 在医疗保险业务办理的个别环节上还存在效率不高 办事拖拉的现象 三 三 十二五十二五 工作初步打算工作初步打算 十二五 期间医疗保险工作的指导思想是 认真贯彻党的 十七届五中全会精神 落实科学发展观 以卢展工书记 重在持 续 重在提升 重在统筹 重在为民 和 关键在做 关键在实 关键在效 的要求为指导 按照 巩固基础 落实政策 创新机 制 统筹发展 的工作思路 进一步巩固医疗保险扩面成果 稳 步提高待遇水平 加强医疗保险公共服务体系建设 全面落实医 改文件精神 配合做好五项医改工作 积极探索 两定单位 服 务管理 经办服务等体制机制创新 逐步适应全民医保和流动性 加大的要求 做好制度之间 城乡之间 人群之间医疗保险待遇 统筹协调和衔接 实现各项保险制度的健康持续发展 要重点做 好以下六个方面的工作 一 巩固并进一步扩大医疗 工伤 生育保险覆盖面 一 巩固并进一步扩大医疗 工伤 生育保险覆盖面 各项保险扩面工作 总体以巩固为主 按照全民参保的要求 做好各类人员保障情况的分析和规划 同时探索建立参保的长效 机制 重点完成三方面任务 一是 关破 人员全纳入 在将 关闭破产国有企业退休人员纳入职工医保的基础上 从本市实际 出发 认真解决其它关闭破产企业人员和困难企事业职工参保问 题 二是大学生全进来 积极将在校大学生全部纳入居民医保 将大学生做为扩面和重点之一 力求新生全部纳入全民医保 同 8 时积极探索参加商业健康险与参加居民医疗保险的衔接办法 促 进在校大学生全员参保 三是灵活就业人员等参保要有所突破 进一步加大推进灵活就业人员 农民工等参保力度 真正落实选 择参保制度 争取参保人数有较大幅度增加 二二 着眼保障功能与社会公平 均衡提升医疗工伤生育保险着眼保障功能与社会公平 均衡提升医疗工伤生育保险 待遇水平待遇水平 充分利用政府对城镇居民补助资金的提高和医疗保险基金当 前的结余 进一步提高医疗保险待遇水平 一方面是着力解困 调整政策进一步向重病患者 困难人群倾斜 减轻他们的医疗费 用负担 落实医改文件的要求 将城镇职工 城镇居民大额医疗 补充保险最高支付限额提高到国家要求的标准 另一方面是着力 均衡 各项基本医疗保险制度之间的待遇 做到 限高 稳中 提低 逐步缩小医疗费报销比例差距 促进社会公平 促进各 项制度之间的衔接 同时 加大生育保险待遇落实的执行力度 全面推进生育医疗费与医疗机构直接结算 进一步探索按病种付 费 控制医疗费用支出过快增长 三 积极有效的推动三项保险统筹工作开展 三 积极有效的推动三项保险统筹工作开展 一是要在工伤保险市级统筹的基础上 进一步完善相关制度 和措施 创新工作机制 推动工伤保险市级统筹深入开展 二是 完成基本医疗保险市级统筹工作 按照医改方案关于 2011 年基 本实现城镇职工医保和城镇居民医保市级统筹的总体要求 将试 点工作排上日程 加强人员配备 加大工作力度 加强与有关部 门的沟通 加快推进医疗保险市级统筹工作 特别是在省直管县 和财政体制改革情况下 积极研究提高保险统筹层次的具体步骤 确保在十二五期间全面完成和完善医疗保险市级统筹工作 三是 全面开展和完善门诊统筹工作 积极研究依托社区卫生服务中心 创新费用结算方式 探索将城镇居民常见病 多发病门诊费用纳 入医疗保险支付范围 在稳步推进工作的同时 及时总结经验 有针对性地完善和改进 9 四 四 落实医保关系转移接续办法和异地就医结算服务的意落实医保关系转移接续办法和异地就医结算服务的意 见见 医保关系转移接续和异地就医等问题 人民群众高度关注 十二五期间我们要将它做为一项重点工作来抓好落实 进一步健 全制度 方便群众 关于异地就医管理工作 以异地安置退休人 员为重点 提高参保地的异地就医结算服务水平和效率 加强就 医地的医疗监控 大力推进区域统筹和建立异地协作机制 方便 异地就医参保人员的医疗费用结算 减少个人垫付医疗费 并逐 步探索参保人员在就医地直接结算的办法 积极为在本地就医的 异地参保人员和其参保地经办机构提供服务 按照省里统一部署 统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作 规范 异地就医结算的业务流程 基金划转及基础管理工作 五 加强基金管理 五 加强基金管理 一是编制好预算 按照国家和省里的统一部署 认真编制基 本医疗保险 生育保险基金收支预算 增强基金收支科学性 计 划性 约束力和可持续性 二是增强基金管理和科学性 利用医 疗保险信息系统 构建基本医疗保险基本运行分析和风险预警系 统 加强对基本医疗保险基金运行情况的分析 三是严格控制统 筹基金结余 除一次性预缴基本医疗保险费外 统筹地区城镇职 工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上控制在 6 9 个月平均支 付水平