叶瑞繁医生讲解抑郁障碍诊断与治疗教程教案

叶瑞繁医生讲解抑郁障碍诊断与治疗教程教案 综合医院抑郁障碍诊断与治疗广东省人民医院东病区广东省医学科学院广东省老年医学研究所医学百事通志愿者叶瑞繁自我介绍临床心理学博士神经内科主任医师医学百事通志愿者单位广东省人民医院东综合病区（干部病房），广东医学科学院广东省老年医学研究所中华医学会心身医学委员?广东省医学会行为与心身医学分会常务委员?广东省心理卫生协会心理咨询专业委员会委员?广东省心理卫生协会心理评估专业委员会委员?广东省社会医学研究会心理咨询专业委员会委员?广东省健康教育专家委员会资深专家抑郁障碍的概念?抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状?多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 ?抑郁障碍主要包括抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等抑郁障碍?流行病学资料?社区人群中重性抑郁症的时点患病率为10.3，终生患病率为17.1?在躯体疾病的病人中，抑郁障碍的患病率更高。 如研究提示，抑郁障碍在所有住院病人中达22%33%。 癌症病人中达33%42%，中风后的前2周内达47%，在心肌梗塞发生后的数日内达45%，在心肌梗塞后3-4月达33%?抑郁障碍的危险因素?抑郁症是多因的，它是遗传素质、生物因素、童年经验、应激等多种因素相互作用所致?在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中许多因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响?认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后抑郁障碍的危险因素?遗传因素抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。 家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。 在抑郁症患者的调查中发现大约有4070的患者有遗传倾向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史?血缘关系越近发病一致率越高:?父母兄弟子女发病一致率为1224堂兄弟姐妹为2.5双卵双生的发病一致率1238单卵双生为6995抑郁障碍的危险因素?性别因素成年女性患抑郁障碍的比例高于男性，其比例约为21性别差异的原因可能与性激素的影响、男女心理社会应激的不同以及对付应激的行为模式的不同有关女性往往较男性生活更为艰难，遇到应激事件更多，常处于负性体验之中，又缺乏有效的应付对策。 另外，妇女分娩后由于内分泌的影响也容易引起抑郁障碍抑郁障碍的危险因素?儿童期的经历:儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素?儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期?儿童期缺乏双亲的关爱?儿童期受到虐待，特别是性虐待?儿童期的其他不良经历:如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等抑郁障碍的危险因素?人格因素:人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍?过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执?或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑?或在社交场合过分担心会被别人指责拒绝?或在生活风格上有许多限制?或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等抑郁障碍的危险因素?心理社会环境:?婚姻状况婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素?经济状况低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症?生活事件重大的突发或持续时间在23个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响抑郁障碍的危险因素?躯体因素:躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。 但对大多数综合医院的普通临床医生来说，识别和诊断抑郁障碍有困难。 国外调查显示，有一半以上抑郁障碍未被的普通临床医生识别和诊断，我国的识别率更低影响躯体疾病中的抑郁障碍识别的因素?患者方面1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写；2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题；3)担心泄露自己的隐私；4)对诊断缺乏心理准备；5)害怕治疗或对治疗的依从性差；6)对接受精神科治疗感到丢人?医生方面1)不相信抑郁症是真正的病；2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦；3)缺乏问诊、检查技巧，将所有症状均归因为躯体疾病；4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识；5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的事?卫生保健制度方面1)时间或人员限制；2)存在其他更紧迫的临床问题；3)费用及报销方面的限制；4)医疗资源的限制临床表现?临床基本特征“三低”*情绪低落*思维迟钝*动作减少抑郁障碍的临床表现?痛苦的情感体验?正常能力的受损?躯体症状?思维内容障碍痛苦的情感体验抑郁情绪无精打采、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，悲伤、痛苦或沮丧*无明显原因所致*病人的抑郁痛苦的麻木状态，无助、无望、无欲*病人的体验“一团乌云即将来临”、“极度的不愉快”、“感觉心情沉重，自己已被痛苦压垮”痛苦的情感体验焦虑被体验为一种不安的预兆，好象可怕的事情即将发生，伴植物神经系统症状激越伴有运动不安的严重焦虑。 感到焦虑不安，主诉不能安静下来，做下些无目的的动作情绪的变化情绪的波动，50%病人有节律性。 也通常与月经周期有关正常能力的受损快感丧失失去享受快乐的能力，愉快不起来精力丧失感到疲劳、虚弱、体力耗竭等迟滞行为慢、语言慢而少、犹豫思考能力下降/注意受损“脑子象生了锈”兴趣丧失躯体症状食欲/体重下降70%-80%，偶有食欲增加睡眠障碍可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型为早醒。 70%-80%早醒，醒后不能继续入睡，情绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大性欲缺乏男性阳痿，女性严重者可继发闭经思维内容障碍过去明显的自责、自罪现在无助、无用、无价值将来无望、悲观、忧虑思维内容障碍自罪观念和自罪感75%，自责,罪恶妄想无价值感和自我贬低疑病无望-厌世-自杀观念/自杀企图/自杀行为其他精神症状强迫性反复思考、惊恐发作除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、疑病妄想、被害妄想等幻觉主要是幻听，不少见，常与妄想相关抑郁障碍的的诊断与分类（ICD-10诊断标准）?一般标准?典型症状?附加症状典型症状?个人的抑郁心境达到明显不正常的程度，而且在每日的大部分时间和几乎每日都存在抑郁心境，基本不受环境影响，并且持续存在至少2周?对通常快乐的活动丧失兴趣或快乐感?精力下降或易疲劳附加症状自信心丧失和自卑?无理由的自责或过分不恰当的罪恶感?反复想到死亡或自杀，或出现任何自杀行为?有思维或注意力下降的主诉或证据，如犹豫不决或踌躇?精神运动性激越或迟滞?任何类型的睡眠障碍?与体重改变相应的食欲改变(减少或增加)轻度抑郁发作?符合一般标准?2个典型症状?2个附加症状?轻度抑郁发作的病人通常为症状困扰，日常的工作和社交功能虽仍有困难，但基本能继续进行中度抑郁发作?符合一般标准?2个典型症状?4个附加症状?其中有些症状较为显著。 病人虽可维持职业功能，但社交或家务活动有相当困难重度抑郁发作?符合一般标准?3个典型症状?5个附加症状?其中某些症状应达到严重的程度。 病人通常处在相当痛苦之中，明显的激越或迟滞可能妨碍他们描述症状的能力。 病人几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。 在极严重病例，自杀的危险显而易见有助于提示潜在抑郁障碍的临床表现?高危人群近期经历重大生活事件，如配偶死亡、离异、失业等；患有严重躯体疾病；早先曾患过抑郁症?躯体主诉含糊、非特异/反复出现相似主诉查，或无实据的多种躯体症状?焦虑症状明显?反复出现的疲劳感?老年患者出现提示痴呆的认知缺陷抑郁障碍诊断思路和要点?确定典型症状?辨别主流症状?了解家族史特点?把握病程特点?寻找既往诊治经验?试行诊断性治疗计划临床量表的应用?评定抑郁障碍的临床评定量表较多，但从其性质上看，大多可分为自评量表与他评量表两类?而从功能上看，抑郁症的评定量表又可分为症状评定量表和诊断量表。 前者只能用于评估某些抑郁症状是否存在及其严重程度，多用于疗效评定，病情观察及精神药理学研究，不具有诊断功能，不能作为诊断依据(如贝克抑郁自评量表和汉密尔顿抑郁量表)。 后者是伴随诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。 属于诊断量表的工具主要有世界卫生组织(WHO)编制的复合性国际诊断交谈检查(CIDI)，其依据的诊断标准为ICD一10系统；DSM一轴I障碍用临床定式检查(研究版，SCID-I)，主要与DSM-配套使用治疗目标?提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，消除抑郁心境及有关抑郁症状，最大限度减少病残率和自杀率?提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失?预防复发抑郁为高复发性疾病(50)。 成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险?给患者及家庭以教育和支持，消除病耻感和对治疗的顾虑治疗方法?药物治疗?心理治疗?电抽搐治疗?部分睡眠剥夺?日光疗法?经颅磁剌激（TMS）抗抑郁药的治疗原则?诊断要确切?全面考虑患者特点，个体化合理用药?剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量?足量、足疗程?如仍无效，可考虑换药?尽可能单一用药，当换药治疗无效时，可考虑联合用药?治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策?治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理?在药物治疗基础上辅以心理治疗?积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等?根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SNRIs、NaSSAs作为一线药物选用美国精神病协会指南抑郁症治疗推荐?确定治疗方案并坚持治疗?全面的精神病学评估?评估患者的安全性?确定适合的治疗环境?评估功能损害和生活质量?和其他医生协调患者的治疗方案?监测患者的精神状态?对治疗效果进行评估?强化治疗?提供患者及家庭教育常用的抗抑郁药物?三环类抗抑郁药(TCAs)丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪和多虑平?选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰?5-HT和NA再摄取双重抑制剂(SNRIs)文拉法新?NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)米氮平?其它有曲唑酮、噻萘普汀选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）?药理作用选择性抑制5羟色胺再摄取，使神经突触间隙5羟色胺含量升高而起到抗抑郁作用。 不同SSRI药物抑制5羟色胺再摄取的程度不同?临床应用和疗效为一线抗抑郁药?*抑郁障碍适用于各种类型和不同程度的轻、中、重度抑郁。 ?*焦虑症、惊恐障碍、疑病症、强迫症及贪食症，创伤后应激，月经前心境恶劣?*用药大约24周起效。 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）?副作用较传统抗抑郁药，如三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂少?胃肠道副作用最常见，表现恶心，厌食，腹泻，稀便，便秘?性功能障碍阳痿，射精延迟，性感缺失。 加重抑郁症状?中枢神经症状头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠，常合并使用苯二氮卓类药物?植物神经症状口干，多汗，震颤，体重减轻或增加选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，文拉法辛）?药理作用双重抑制去甲肾上腺素及5羟色胺的再摄取。 低剂量时仅有5-HT再摄取阻滞作用，中高剂量时有5-HT与NE再摄取阻滞作用?药物特点双重抑制，快速起效?剂量-效应曲线较陡，当剂量增加时，疗效可能会增加?抗抑郁作用起效快?具有抗焦虑作用?治疗住院的严重抑郁症疗效好?对CYP2D6酶的作用小?可能获得更高的临床治愈率选择性5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，文拉法辛）?临床应用和疗效适用于抑郁伴焦虑患者，对严重、难治性抑郁症疗效好。 低剂量时作用与SSRI相当，中高剂量用于治疗严重和难治性抑郁?荟萃分析表明，文拉法辛缓释剂型治疗8周后的临床缓解率高于SSRI?可于12周内起效?副作用抗胆碱能、镇静、体位低血压症状轻，多数病人耐受性好，副作用少?*软弱无力、出汗、恶心、便秘、呕吐、口干、焦虑、视物模糊、射精障碍等?*轻度血压升高约3?*少数病人转氨酶和血清胆固醇增高去甲肾上腺素及特异性5羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，米氮平）?药理作用增加去甲肾上腺素、5HT的传递、阻滞5HT 2、5HT3受体，拮抗中枢和外周去甲肾上腺素能神经原突触2受体，此外对H1受体也有亲和力，具有镇静作用?临床应用及疗效治疗抑郁症伴有焦虑、激越或失眠的患者。 不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用，禁与MAOI联用去甲肾上腺素及特异性5羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，米氮平）?用药大约2周起效?副作用耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显?镇静、倦睡、头晕、疲乏及食欲和体重增加?粒细胞缺乏罕见，但停药后可恢复三环类抗抑郁药物（TCA）?药理作用抑制突触前5羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙这些神经递质的含量增高，从而达到治疗目的。 另外也具有M 1、1和H1受体阻断作用?临床应用和疗效减轻抑郁症状及抑郁伴焦虑症状。 各类以抑郁症状为主的精神障碍，如抑郁症、心境恶劣障碍、焦虑障碍、强迫障碍等。 其他如注意缺陷/多动障碍等。 用药约24周起效三环类抗抑郁药物（TCA）?副作用TCA对组胺受体及毒蕈碱型受体也起作用，因此副作用大，而且服药过量可能致死，因此其临床使用受到限制?*拟交感胺作用心动过速、震颤、多汗?*抗胆碱能视物模糊、青光眼加剧、便秘、排尿困难?*心血管体位性低血压、心电图异常?*神经系统镇静、震颤、头痛、脑电图改变?*代谢内分泌体重增加、性功能障碍、闭经治疗疗程?急性治疗期初始治疗有效，或抑郁症状的明显减轻，最终达到临床治愈或抑郁症状消失，6-8周?巩固治疗期减少患者抑郁障碍复发危险，防止再燃，4-9个月?维持治疗期WHO推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(5年)者，一般可不维持。 过去5年中至少有3次以上重症抑郁发作；或一生发作多于5次；或发作次数稍少但复发危险因素持续存在者，须维持治疗。 维持时间一般倾向至少2-3年，甚至可达5年以上，多次复发者主张长期维持治疗心理治疗的作用?减轻和缓解社会应激源的抑郁症状?改善正在接受抗抑郁药物患者对服药的依从性矫正?改善抑郁障碍各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、回避退缩等?最大限度