护理毕业综述

叮叮小文库石河子大学毕业论文题 目：血管介入术患者延续护理的研究现状 院 （系）： 护理系 专 业： 护理学 学 号： 2012514374 姓 名： 王嫚 指导教师： 侯蔚蔚 完成日期： 2016年5月25 血管介入术患者延续护理的研究现状班 级 护本122 学 号 2012514374姓 名 王嫚指导老师 侯蔚蔚摘要：文章从延续护理的概念和目前研究对象、血管介入术患者延续护理开展的主体、开展形式、干预内容、干预的频率、取得效果、存在问题等方面，对血管介入术后患者延续护理的国内外研究现状进行综述。以期为血管介入术患者开展延续护理提供参考。关键词：血管介入，延续护理，综述随着现代医学、科学、卫生政策不断进步，医学逐步走向精准、微创，微创介入越来越广泛应用到临床，其中血管介入主要包括血管支架置入、动脉瘤的腔内隔绝术、血管溶栓治疗等。在2011年，中华医学会放射学分会介入学组达成专家共识，经皮腔内血管形成术（PTA）和支架置入术后推荐长期口服抗凝剂，以降低再狭窄的发生率和程度。需要定时检测凝血功能，便于合理调整药物用量，此外还需要在服药期间注意观察牙龈、皮肤、黏膜有无出血倾向1。显然这些需要专业的指导和教育。2011年，延续性护理服务项目正式纳入了卫生部的课题研究领域，次年中国护理事业发展规划纲要（2011年-2015年）提出，延续性护理是-十二五时期的重点任务这些都体现我国对延续护理的需求2。因此，为满足血管介入术患者对延续护理的需求，国内外学者关于这方面进行了研究。现就血管介入术患者目前延续护理的开展情况，综述如下。1 延续护理的概念及目前其研究对象1.1 延续护理的概念 目前在我国，延续护理（Transition care）无统一的概念。卫生部关于开展延续护理服务试点工作的通知中指出: 延续护理服务是为有医疗需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延伸。延续护理这一概念，最早是宾夕法尼亚大学在1947年提出来的，它的观点是：随着患者转到社区或是回归家庭，对患者的治疗和护理也应该从医院不间断地延续到社区和家庭。美国老年病协会将延续护理定义为: 设计一系列护理活动，以确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化3。1.2 目前延续护理研究对象 自20世纪80年代美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式（Transition care modal，TCM）开始，在其后的20余年里美国一直致力于对延续护理的应用和推广。并在2010年，美国将以社区为基础的连续护理项目列入法令4，使得延续护理在国外发展的越发成熟。尽管许多相关研究的对象多选择老年患者或者是有较高再入院风险的患者。但随着临床应用的进一步开展，可发现延续护理的适用范围十分广泛。目前研究对象已经涉及中风、心血管疾病、糖尿病、肾衰竭、类风湿等内科慢性疾病患者5、器官移植、肿瘤切除术等外科大型手术患者、妇产科产褥期的产妇；儿科慢性病患者以及有特殊且复杂的卫生护理需求的青少年患者；长期接受放化疗的肿瘤患者，痴呆症患者、退休期的老人等。2007年WTO将延续护理应用于监狱中人类免疫缺陷病毒(HIV)携带病人,有效地降低了不同监狱人员之间HIV发病率3。根据许美丽6等研究，自2002年月至2013年10月大陆地区有关延续护理的文献共累计290余篇，其中近5年的研究占87左右，其范围涵盖产妇、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、糖尿病、肿瘤、化疗、髋关节置换术、断肢再植、透析等患者群。 目前对心房颤动射频消融术后患者、经皮冠状动脉内支架植入术（PCI）后患者、下肢深静脉血栓形成介入后患者等多种血管介入术后患者都已经开展了一定程度的延续护理研究。凌晓辉7等研究院外护理干预对脑血管支架置入术后病人生活质量的影响；王丽丽8等研究延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的影响；郑淑梅9等研究延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用。但是对于血管介入患者的延续护理进行的研究比较少。以“动脉瘤的腔内隔绝术” 为检索词计算机检索CNKI数据库，对动脉瘤的腔内隔绝术护理的研究多数是对其围术期护理的研究，鲜有文章涉及到对其延续护理的研究。由此可以看出，对血管介入患者延续护理开展的不够深入，这也就给我们提示我们需要不断的对这一方面进行研究和实践，以满足这类患者对延续护理的需求。2 血管介入术患者出院后延续护理的国内外发展现状2.1延续护理开展的模式 美国护理教育联合会和美国公共卫生护理组织联合委员会指出随着护理模式由以疾病为中心转变成为以病人及其家庭和社区为中心，对病人的医疗服务不仅发生在医院，也应该无间断地延伸到家庭和社区；医院与其他护理场所之间必须有计划地双向沟通4。在国外，延续护理的实践模式主要涉及两大类，分别是基于社区的的延续护理模式和基于医院的延续护理模式。基于社区的的延续护理模式主要针对的是患有多种慢性病的老年人提供综合服务以及针对低收入的老年人和初级卫生保健工作者的评估和照顾长者的老年资源模式10。基于医院的延续护理模式主要针对因各种原因住院并出院后患有慢性病的老年人，以提高其生活质量，减少再入院率。其中，英美等国开展的主要模式有两种：一种是家庭医院，由于美国医疗政策的改变使得急症和老年慢性病患者住院时间缩短，尚未痊愈就必须出院，医生和护士就需要到患者的家里提供医疗护理服务。这种方式主要是以医生为主导。服务的内容涉及进一步的治疗、康复、用药等多个方面。第二种是日间医院，这个方式主要是以护士为主导，协调医生、营养师、职业治疗师等，为仍有高危住院风险的出院患者提供生活指导、康复护理等日间服务11；意大利则开展了the Ospedale Santa Verdiana这一模式；日本设立社区护理站提供延续护理；此外还有些国家建立继续关怀退休社区（CCRC）12；加拿大则是医护合作小组进行家庭访视，他们主要采取的具体干预方式有电话随访、制定康复计划、家庭访视、协助使用CD等13。2.2血管介入术患者出院后延续护理开展的形式 随着互联网技术的不断发展，延续护理开展的形式也更加的多样、便捷。目前，延续护理采取的形式主要有家庭访视、电话专病随访和健康教育，利用微信平台向患者发送疾病知识、服药复诊提醒，建立延续护理服务登记表、自我护理教育、延续护理干预计划、动机性访谈、QQ随访、社区（或小区）工作室集中服务、医院成立延续护理中心、发放出院护理指导卡9等多种形式。对于血管介入术患者出院后延续护理研究14较多的是，开展诊间预约模式、开展健康教育讲座、电话随访、家庭访视等方式。开展健康教育的形式有，陈洁15开展支架友、健康行主题健康教育活动采用多媒体授课方式，联合提问,问卷调查表的形式对PCI患者进行健康教育; 朱丹萍16等利用知信行健康教育模式 对急性冠状动脉综合征PCI患者开展健康教育，向其提供与疾病相关的治疗、康复知识，进行饮食、运动指导；吴慧兰17等通过给心脏瓣膜置换术患者发放医院医护专家编写的心脏人工机械瓣膜置换术后的健康教育手册,内容包括遵医嘱服药及抗凝药物服用注意事项、饮食、运动、工作、伤口护理、复查凝血酶原时间（PT）及INR等健康指导，来进行健康教育；贾宏岩18对PTCA+支架植入术患者康复过程中采取延续性自我管理教育，通过成立由主任医师、主任护师、主管护师组成的自我管理教育小组，采用电话随访、家庭访视等形式对这类患者出院后的运动训练进行指导、通知其进行门诊复查；李彦颖19等对心房颤动导管消融出院后患者开展诊间预约模式，这是依托网络信息技术的一种新型门诊预约方式，在医生接诊结束后在诊间为病人进行下次同一位医生的门诊预约登记。医生通过评估卒中和出血的危险因素，对抗凝药的服用剂量及凝血酶原（INR）的监测频率做出调整。 由于目前研究不够深入，对血管介入术后出院患者开展延续护理形式单一，所以对血管介入术后出院患者的延续护理研究还需要进一步的完善，在对这类病人开展延续护理时，需要更多的开展其他形式，以期更好的满足该类患者的需求。2.3 血管介入术患者出院后延续护理干预的内容 随着延续护理不断发展，其干预的内容也越来越多。根据延续护理指导模式（由美国科罗拉多大学医学中心延续护理项目所创），由受过培训的护士、社会工作者在以下4个方面对病人进行延续护理指导：药物的自我管理，主要为用药时间、药名、方法、原因4个方面的管理；指导病人进行自身健康信息的记录；指导病人如何预约家庭医生或家庭访视；指导病人用“红旗”标志病情恶化指证及应对方法等20 。 从血管介入术后患者上，延续护理干预内容主要涉及生活行为、心理情况、药物服用、饮食指导这四方面。在生活行为上:对病人进行排便、身体移动、行走、自我照顾、吸烟等方面的相关指导。心理上：耐心倾听病人及家属对症状的述说、真诚地和病人相处、鼓励病人与其他人沟通。服用药物上：要反复向病人讲解、说明长期用药的目的，指导其正确服药，详细介绍药物的不良反应及注意事项。饮食指导上：根据病人身高、体重、劳动强度等计算热量，为病人提供合适的饮食指导，限制钠盐的摄入量，减少膳食中脂肪比例，适当补充蛋白质，多食蔬菜和水果7。针对不同的血管介入患者需要进行不同的延续护理干预内容。凌晓辉对脑血管支架置入术后患者进行出院后护理干预，在其出院后通过电话随访、家庭访视、专题讲座等形式，从健康指导、运动干预、生活干预、认知功能干预、药物和饮食指导五个方面开展延续护理。通过开展专题知识讲座提高患者及家属对疾病康复知识（如何进行心脏康复训练、肢体功能训练、复查的频率等方面）的了解；通过专业护理组长进行家庭访视，给其进行自我护理技能演示、指导患者进行康复训练等方式来恢复患者肢体功能7；通过对冠心病支架置入术后患者开展网络健康管理模式，使患者或其家属通过随时浏览网页中健康教育讲座及电子健康教育手册，对这类患者在冠心病支架置入服药剂量、注意事项、运动方式、术后随访等方面进行指导与干预21。由于目前研究不够深入，对血管介入术后出院患者的延续护理研究还需要进一步的完善，在康复锻炼、病情监测、并发症的处理等方面需要借鉴其他延续护理的经验。2.4血管介入术患者出院后延续护理开展的频率 不同类型的血管介入术患者出院后对其进行的干预频率也存在不同。延续护理的开始时间比较一致，一般从术后开始。但是，延续护理开展持续的时间从一个月到一年不等，开展的频率也从每周一次到每6个月一次不等。贾宏岩对PTCA+支架植入术患者开展自我管理教育分为了四个时期，第一时期，从术后2天开始，实施1至2周，每天教育一次每次30分钟；第二时期，出院后三个院内，每周进行三次运动训练；第三个时期，出院后3到6个月，每周4到5次运动训练；第四个时期，出院后6个月至1年，每3个月通知患者进行一次复查18。2.5血管介入术患者出院后延续护理取得的效果 延续护理由于定义的不确定，以及缺少合适的测量工具，常常难以精确评价。目前,大多数测量工具或是未能评估连续护理的所有内容,或是效度或数量不足。1976年Shortell提出利用基尼指数和集中指数评价连续护理1977年，Bice等在此基础上提出了连续护理（COC）指数4。在我国，梅赣红22, 李苹23等研究者多利用生存质量表、健康调查简表（SF-36)对延续护理的效果进行评价。延续护理可以改善患者的生存质量、对护理的满意度和遵医行为 24。通过开展长期的出院后随访可以提高患者对危险因素的认识水平、服药的依从性，可以降低吸烟率，改善健康状况，提高患者的生命质量25。对于患者来说，通过延续护理对冠心病患者进行健康评估可以提高其对危险因素认识水平26。对于护士来说，可以提高护理工作的价值27。 延续性护理的效果评价指标主要涉及三方面：病人的临床结局及功能状态及对医疗资源的使用，包括病人急症访问次数、平均住院日、再入院率等及病人对卫生服务的满意度。其他指标还包括病人的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担等3。对于血管介入术后出院患者，提供延续护理服务取得的效果也非常显著。研究显示28，对PCI术后患者进行健康管理可增强患者对疾病的认知，减少冠状动脉不良事件再发生率；为先天性心脏病植入支架的患儿制定出院计划可以提高出院健康教育质量、增加患儿母亲对疾病相关知识的掌握度、提高患儿母亲的照护行为的正确性、提高对住院护理的满意度39；对 PTCA +支架植入术患者予以自我管理教育能提高患者的自我保护意识，使患者在出院后在饮食控制、戒烟限酒、适量运动、自我检测、药物治疗、定期复查及备急救药物等方面得到良好的改善，利于患者术后康复18；可以提升内支架植入术（CASI）患者出院后的自我管理行为水平以及其生活质量30，使患者学会控制自己的情绪及合理地进行康复训练，使家属掌握有效的照顾患者的方式。总之，有效的延续护理工作的开展可以取得，提高血管介入术后出院患者的生活质量，对住院护理的满意度，患者及家属对危险因素的认识，增强遵医行为，改变不良的生活习惯，为临床的研究提供数据等方面的效果。3 现存的问题 目前随着延续护理在国内开展，其存在的问题也不断的凸显出来。例如，医护认知不足、人力资源短缺、 信息化管理缺乏、效果评价有限、社区支持与医疗保障缺乏、电话随访针对性不强、护理人力资源缺乏、随访质量不高、经费不足、缺乏团队协作等问题31。主要表现在一下三个方面：开展方式过于单一，目前多数医院主要采取电话随访的方式，缺乏具有针对性、目标明确的延续性健康管理干预，导致很多PCI术后患者出院后忽视对血压、血糖、血脂的定期监测，遵医行为依性差32。家属在延续护理中不能发挥良好的作用，延续护理作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭33。但是让家庭成员参与到护理中的措施仍然不足，所以要明确和重视患者家属在护理过程中的重要性。人员缺乏专业培训，主要表现在第一种情况当住院患者回归家庭或是转诊到社区时，由于人员缺乏相应的专业知识，使得对患者的护理存在不延续和不协调，降低了延续护理服务的质量34，；第二种情况，当患者的病情发生改变，需要向上级医院进行转诊时，由于人员缺乏疾病相关知识和经验以致不能确定是否转诊，增加了不良事件的发生率。研究显示35，护士对转诊不确定会增加心肌梗死的几率。4 小结 血管介入治疗被广泛运用到临床实践中。由于这类患者出院后需要定期复查、规律服用抗凝药、积极进行康复运动，以提高血管介入术后患者的生存质量、预防支架内血栓、再狭窄，所以表现出对专业的健康评估、康复训练指导、用药指导等方面的需求。延续护理能有效满足患者出院后对这些需求,使出院患者能在出院后根据自己的需求得到持续的卫生保健,从而促进患者的康复。目前对于血管介入术出院患者的延续护理研究和应用处于不断的实践和探究阶段，所涉及对象不断增多，开展形式更加多样。其中利用网络平台开展延续护理服务因其方便、快捷、节约时间、节约人力资源等受到青睐。但是，我国对血管介入术后患者的延续护理研究仍然不足，应探讨引进符合我国国情和医疗卫生体制的血管介入术后出院患者延续护理模式，合理利用国外的研究成果，促进病人从医院到社区，从社区到家庭的安全过渡，加强医院、社区、家庭区域分级协同医疗资源配置与调度，降低病人出院后的再入院率，减少医疗卫生资源的浪费和不合理使用，以促进我国血管介入事业的发展。参考文献1 中华医学会放射学分会介入学组.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识J. 介入放射学杂志, 2011年7月,20（7）.2 钱瑾等.延续性护理的研究进展J.护理研究，2014年3月，23（3）.3 雷佳芳等.延续性护理发展现况J.护理研究,2015年1月,29(1).4 季梦婷等.连续护理国内外研究现状J.护理研究,2013年12月,27(12).5 Puhr MI.The UseofTransitionalCareModels in Patients With StrokeJ.Neurosci Nurs,2015 Apr 22.6 许美丽等.国内外延续护理的发展现状及对策J.解放军护理杂志,2014年10月，31(19).7 凌晓辉等.院外护理干预对脑血管支架置入术后病人生活质量的影响J.护理研究, 2015年1月,28(1). 8 王丽丽,郭 宇. 延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的影响J. 护士进修杂志,2013,28(14).9 郑淑梅,杨秀兰等.延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用J.中华护理杂志, 2012年4月,47 (4).10 Bielaszka Duvernay C TheGACEmodel in home assess-ments lead to better care for dual eligiblesJ.Health Affair ( Mil-wood) ，2011,30( 3) : 431-43411 陈曦等.连续护理的国内外研究现状及展望J.中华护理杂志, 2012 年 8 月, 47 (8). 12 Ayalon L al.Intergenerational Perspectives on Autonomy Following a Transition to aContinuing CareRetirementCommunityJ.nt Psychogeriatr,2015 Apr;27(4):611-20. doi: 10.1017/S1041610214002415. 13 McDonald MV al.Outcomesofclinical decisionsupport(CDS)andcorrelatesofCDS use for homecarepatients with high medication regimen complexity: a randomized trialJ. 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