手足口病培训

1 手足口病知识与防控措施 2 内容 一 手足口病的定义二 流行概况三 病原学四 流行特征五 临床表现六 实验室检查七 诊断八 治疗九 预防控制措施 3 手足口病的定义 手足口病 Hand foot mouthdiseaseHFMD 是由多种肠道病毒引起的常见传染病多发生于5岁以下的婴幼儿多数患者以发热和手 足 口腔 臀部等部位的皮疹 溃疡为主要特征少数患者可引起心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症患儿预后良好 一般5 7 自愈 4 流行概况 全球性传染病 世界大部分地区均有此病流行的报道 1957年在加拿大首次报告新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大 obinson从患者粪便和咽拭中分离出柯萨奇A组16型 CoxA16 同时患者血清抗体有四倍增长 初步查明 oxA16为本病病原1959年提出HFMD命名1972年美国首次分离出EV71病毒 5 国内流行情况 1981年起 在上海 北京 福建等地有少数病例零星报道 但缺乏病原学支持1983年天津发生CoxA16引起的手足口病爆发流行 5 10月间发生了7000余病例 经过两年散发流行 1986年又出现爆发 两次爆发的发病率分别达2 3 和1 9 1999年5 9月 深圳南山区 59例 临床诊断 7例 PCR 6 2000年5 8月烟台招远市立医院报告1698例 6月15 7月15发病高峰 3例死亡 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市 苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情2001年4月 北京昌平区某幼儿园手足口病爆发 患病率达6 65 国内流行情况 7 国内流行情况 2008年3月 安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情 累计报告手足口病4929例 其中22例死亡 安徽 广东 山东 浙江 上海等省市都有报告 8 病原学 引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属 包括COX A组的2 4 5 7 9 10 16 B组的1 2 3 4 5型等 肠道病毒71型 EV71 埃可病毒等 最常见为CoxA16及EV71型 9 肠道病毒的生物特性 属于RNA病毒肠道病毒适合在湿 热的环境下生存与传播 对乙醚 去氯胆酸盐等不敏感 75 酒精和5 来苏亦不能将其灭活 但对紫外线及干燥敏感 各种氧化剂 高锰酸钾 漂白粉等 甲醛 碘酒都能灭活病毒 病毒在50 可被迅速灭活 但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力 病毒在4 可存活1年 在 20 可长期保存 在外环境中病毒可长期存活 10 流行环节 传染源传播途径易感人群 11 传染源 人是本病的传染源 患者 隐性感染者和无症状带毒者 12 传播途径 肠道病毒主要经粪 口和 或呼吸道飞沫传播 亦可经接触病人皮肤 粘膜泡疹液而感染 发病前数天 感染者咽部与粪便就可检出病毒 通常以发病后一周内传染性最强 病人粪便 疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具 床上用品 内衣以及医疗器具等均可造成本病传播 门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播 13 易感人群 易感性 人对肠道病毒普遍易感 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力 持续时间尚不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病 但以 3岁年龄组发病率最高 流行季节 一年四季均可发病 以夏秋季4 9月多见 冬季的发病较为少见 14 临床表现 手足口病的潜伏期为2 10天 平均3 5天 病程一般为7 10天 15 临床表现 普通病例发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 16 手足口病皮疹的 三个四 四部曲 主要侵犯手 足 口 臀四个部位 四不像 不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘 四不特征 不痛 不痒 不结痂 不结疤 17 18 19 20 21 22 23 24 临床表现 重症病例绝大多数由肠道病毒71型引起 多见于3岁以下 病程5天以内神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 呼吸系统表现 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 循环系统表现 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 25 临床表现 重症病例早期识别1 持续高热不退 2 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 3 呼吸 心率增快 4 出冷汗 末梢循环不良 5 高血压 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 有可能在短期内发展为为重病例 应密切观察病情变化 26 实验室检查 血常规 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化 部分病例可有轻度谷草转氨酶 谷丙转氨酶 肌酸激酶同工酶升高 重症病例血糖可升高 脑脊液检查 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 病原学检查 特异性核酸阳性或分离到病毒 血清学检查 特异性抗体检测阳性 27 物理学检查 胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 部分病例以单侧为著 快速进展为双侧大片阴影 磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 28 诊断 临床诊断 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检测进行诊断 若无皮疹 临床不宜诊断为手足口病 29 诊断 确定诊断 临床诊断基础上 具有下列之一者即可诊断肠道病毒 COxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 分离出病毒 血清IgM抗体检测阳性 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高 30 诊断标准 临床分型 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热 重症病例 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 重症病例 危重型 出现下列情况之一者频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 31 鉴别诊断 其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 32 鉴别诊断 其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症表现相似 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒 尤其是EV71的病毒学检查 结合病原学或血清学检测做出诊断 33 鉴别诊断 脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 34 鉴别诊断 肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 35 鉴别诊断 爆发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别 爆发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 36 重症病例早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化 进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 持续高热不退 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 呼吸 心率增快 出冷汗 末梢循环不良 血压高或降低 外周血白细胞计数明显增高 血糖高 37 处置流程 门诊医生在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统机肺部体征 38 处置流程 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 重型病例应住院治疗 危重型病例及时收入ICU救治 收治医院应具备相应的处置能力 39 治疗 普通病例 重点在于病情的观察 尤其是病程在4天以内 3岁以下的婴幼儿 主要观察指标是精神状态 心率 呼吸以及神经系统受累 如有无频繁呕吐 肢体抖动或无力 软瘫 抽搐等 一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 对症治疗 发热 呕吐等给予中西医结合治疗 做好患儿家长告知工作 40 重症病例诊治的关键点 及早发现危重症的早期症候认真的观察病情变化极为重要 高水平的救治手段 41 重症病例治疗原则 早发现 早治疗最为关键对症处理内环境稳定 营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素酌情应用丙球 42 重症病例 严密监测 生命指征瞳孔 浅反射末梢循环 毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖 血气 电解质胸片 磁共振 43 治疗 重型 降低颅压 限制入量 给予甘露醇0 5 1 0g kg 次 每4 8小时一次 20 30min静脉注射 必要时加用速尿 酌情使用糖皮质激素治疗 参考剂量 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 酌情使用静脉用免疫球蛋白 总量2g kg 分2 5天给予 其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 严密观察病情变化 密切监护 注意严重并发症 44 治疗 危重型 保持呼吸道通畅 加强呼吸道护理 确保两条静脉通道的畅通 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 应尽力使SPO2保持 93 MBP保持 65mmHg 降温 对于高热病例给于物理和化学降温 同时给予冰帽进行头部降温 体温保持在正常水平 有条件者采用亚低温技术降温 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 45 治疗 危重型 及时气管插管使用正压机械通气 适当给予镇静 镇痛 如有肺水肿 肺出血表现 应增加PEEP 呼吸末正压 不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作 以后根据血气随时调整呼吸机参数 46 治疗 危重型 降颅压 快速输入20 甘露醇 2 4小时一次 亦可应用速尿 白蛋白等药物 糖皮质激素 冲击疗法 甲强龙15 30mg kg d 静脉用免疫球蛋白 1g kg d 2天 血管活性等药物 根据血压 循环的变化可选用米力侬 0 35 0 40 g kg min 酚妥拉明 2 5 g kg min 硝普纳 0 03 0 3mg kg min 654 2 0 3 0 5mg kg 次 q15min 1h 及多巴胺 多巴酚丁胺等药物 室上性 室速 可选用胺碘酮 5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注 47 治疗 危重型 镇静 咪唑安定 首剂0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h维持 芬太尼 首剂1 2 g kg 1 4 g kg h维持 丙泊酚 0 3 0 4mg kg h 维库溴胺 0 08 0 1mg kg h 抑制胃酸分泌 可静脉应用西咪替丁 奥美拉唑等 监测血糖变化 必要时可皮下或静脉注射胰岛素 保护重要脏器功能 继发感染时给予抗生素治疗 48 中医药治疗 普通病例肺脾湿热证主症 发热 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 口腔黏膜出现散在疱疹 咽红 流涎 神情倦怠 舌淡红或红 苔腻 脉数 指纹红紫 中成药 蓝芩口服液 小儿豉翘清热颗粒 金莲清热泡腾片 抗病毒口服液等 湿热郁蒸证主症 高热 疹色不泽 口腔溃疡 精神萎顿 舌红或绛 少津 苔黄腻 脉细数 指纹紫暗 中成药 紫雪丹或新雪丹等 热毒宁注射液 喜炎平注射液 丹参注射液等 49 中医药治疗 重型病例毒热动风证主症 高热不退 易惊 呕吐 肌肉瞤动 或见肢体痿软 甚则昏矇 舌暗红或红绛 苔黄腻或黄燥 脉弦细数 指纹紫滞 中成药 安宫牛黄丸 紫雪丹或新雪丹等 热毒宁注射液 痰热清注射液 喜炎平注射液等 50 中医药治疗 危重型病例心阳式微肺气欲脱证主症 壮热不退 神昏喘促 手足厥冷 面色苍白晦暗 口唇紫绀 可见粉红色或血性泡沫液 痰 舌质紫暗 脉细数或沉迟 或脉微欲绝 指纹紫暗 中成药 参麦注射液 参附注射液等 51 中医药治疗 针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者 进入恢复期应尽早开展针灸 按摩等康复治疗 外治法口咽部疱疹 可选用青黛散 双料喉风散 冰硼散等 1日2 3次 52 治疗小结 初期 1 3天 手足口 一般治疗 脑炎期 2 5天 易惊 肢体抖动 抽搐或无力 对症脱水 重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白 呼吸循环衰竭期 3 5天 ICU对症处理 影响病情愈后的关键点 脑炎的轻重 是否累及脑干以及病情进展速度 出现中枢性循环衰竭 心率明显加快 末梢循环差等 极难救治成功 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展 帮助病人进入恢复期 53 预防控制措施 手足口病传播途径多 婴幼儿和儿童普遍易感 做好儿童个人 家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键 54 15字防病口诀 洗净手 喝开水 吃熟食 勤通风 晒衣被 55 预防控制措施 一 个人预防措施1 饭前便后 外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手 不要让儿童喝生水 吃生冷食物 避免接触患病儿童 2 看护人接触儿童前 替幼童更换尿布 处理粪便后均要洗手 并妥善处理污物 3 婴幼儿使用的奶瓶 奶嘴使用前后应充分清洗 4 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集 空气流通差的公共场所 注意保持家庭环境卫生 居室要经常通风 勤晒衣被 5 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 居家治疗的儿童 不