心力衰竭病人的护理教案（心力衰竭）

心力衰竭病人的护理教案（心力衰竭） 陇东学院课程教案课题及课时第二节心力衰竭病人的护理课时2授课类型理论讲授授课时间第周第节教学目标1.熟悉定义、基本病因、诱因2.掌握急性肺水肿的抢救配合要点3.掌握常用护理诊断及措施4.对模拟病人能进行保健指导5对模拟病人能按护理程序进行整体护理教学要点心力衰竭的临床表现，治疗和护理教学重点和难点重点心力衰竭的临床主要表现、诊治要点难点洋地黄的作用，副作用，适应症，禁忌症教学手段与方法讲授法、案例教学法、多媒体教学法教学过程心功能不全（cardiac dysfunction）又称心力衰竭（heart failure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害（绝大多数为心肌收缩力减弱，心室舒张受损或排血受阻），导致心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征，临床上主要特征为器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，故又称充血性心衰（congestive heartfailure），常是各种原因所致心脏疾病的终末阶段。 注心功能不全经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。 心力衰竭指伴有临床症状的心功能不全类型按发展速度急性心力衰竭，慢性心力衰竭（多数）按发生部位左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭 一、慢性心力衰竭病人的护理慢性心力衰竭又称慢性心功能不全，是由于各种慢性心肌病变和长期心室负荷过重，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，静脉回心血量不能充分排出，引起静脉系统淤血和动脉系统灌注不足，而发生一系列症状和体征的临床病理生理综合征。 本病是大多数心血管病的最终归宿，也是最主要的死因。 我国过去以心瓣膜病为主，但近年其比例下降而高血压、冠心病的比例呈明显上升势态。 病因与发病机理（一）基本病因1原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心缺血或心梗为最常见原因之一心肌炎和心肌病以病毒性心肌炎，扩张型心肌病最常见心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见，其他如B1缺乏及心肌淀粉样变性等均罕见2.心室负荷过重前负荷后负荷舒张期负荷心脏收缩期负荷容量负荷压力负荷前负荷加重后负荷加重左室左房右室右房主A瓣或二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全先心（左向右分流）房室缺，过量输液三尖瓣关闭不全高血压、主狭、主A缩窄二狭肺狭，肺A高压肺气肿，肺栓塞三狭全身性血容量增多如甲亢，慢性盆血，脚气病等，也增加心脏前负荷，以上二方面病因可单独存在，亦可先后出现或同时存在。 3心脏充盈受限（补充，即心室舒张期顺应性减低）常见于心包积液，缩窄性心包炎等引起右室充盈不足；限制性心肌病使左心室充盈不足（二）诱因1感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其次心内膜、全身感染等2.心律失常特别是房颤及其他快速型心律失常，可通过心率加快耗O2量增加，心输出量减少，冠脉血供减少3.过度体力劳累或情激4.心脏负荷加重如妊娠和分娩5血容量增加如钠过多，补液或输血过多、过快6其他治疗不当（不恰当停洋地黄或降压药等），合并甲亢，贫血，肺栓塞等（三）发病机制1心肌损害与心室重构（心肌肥厚）2.神经内分泌的激活（神经体液代偿机制）交感神经系统（SNS）兴奋性增强去甲?1兴奋外周血管收缩后负荷心率耗O2量?心肌收缩力?心输出量肾素-血管紧张素系统（RAS）激活?心肌收缩力，血管收缩?血再分配，重要器官血供，?醛固酮水钠潴留前负荷3血流动力学异常（即frank-starling机制）略，P117-118补充心衰时各种体液因子的改变:1心钠素（心房肽，dtrial natriureticfactor,ANF）主要由心房合成和分泌，有很强的利尿作用，心衰时由于心房压增高，ANF分泌增多，如合并房颤则血中更高，但心衰较重转向慢性时，ANF反而降低，可能由于储存ANF逐被耗竭，心房合成ANF的功能降低所致，心衰早期ANF分泌增高，排钠利尿是机体对水钠潴留的反馈效应。 2血管加压素（抗利尿激素，vasopressin）由下丘脑分泌，心衰时心排血量减少，通过神经反射作用，使其分泌增高，发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用，也属于心衰代偿机制之一，但过强作用可致稀释性低钠症。 3缓激肽（bradykinin）心衰时其生成增多与RAS激活有关，血管内皮C受其刺激后，产生内皮依赖性释放因子（EDRF）即一氧化氮（NO），有强大的扩血管作用，在心衰时参与血管舒缩的调节。 临床表现临床上左心衰最常见，单纯右心衰较少见，左心衰后继发右心衰而致全心衰以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。 （一）左心衰肺淤血+心排血量减少 1、症状 （1）程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难左心衰最早出现的症状（运动使回心血量增多所致）夜间阵发性呼吸困难为左心衰的典型或特征性表现，重者哮鸣音为心源性哮喘端坐呼吸严重心衰者出现，坐位愈高说明左心衰程度越重急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重形式。 （2）咳嗽、咳痰和咯血咳、痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常在夜间发生，坐位或立位时咳可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。 偶见痰带血丝，长期淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血循之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可大咯血。 （3）低心排血量症状乏力、头晕、疲倦、嗜睡或失眠、心悸、发绀等，这些是心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。 （4）少尿及肾功损害症状严重左心衰血液进行再分配时，首先是肾血流量明显降低，可出现少尿，长期肾血流量减少可出现BUN，Cr升高并肾功不全相应症状。 2体征 （1）心脏体征左心室增大（心浊音界扩大）心率加快S1减弱心尖部舒张期奔马律，是左心衰的早期表现之一，心尖部SM（相对二漏）P2亢进 （2）肺部湿性罗音，随病情由轻到重，可从局限于肺底部直至全肺，有时伴哮鸣音，湿罗音的分布可随体位改变而变换位置 （3）生命体征呼吸加快，血压一般正常，有时脉压差减少，交替脉（为左心衰另一早期表现） （4）原有心脏病的体征（二）右心衰主要表现为体循环淤血的综合征1症状表现为多脏器淤血 （1）消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐是右心衰最常见症状 （2）肾淤血尿量减少，夜尿，尿中有蛋白质、管型、RBC等 （3）劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰已存在，先心或肺心也有明显的呼吸困难2体征除原有心脏病体征外，可有 （1）颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉返流征阳性则更具特征性 （2）肝大常发生在皮下水肿之前，急性者伴上腹饱胀不适及明显的压痛，还可轻黄疸和血清转氨酶升高，长期肝淤血可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水。 （3）水肿是右心衰较晚的表现，其发生机制，特点见前“心源性水肿” （4）其他胸骨左缘3-4肋间可听到舒张期奔马律心浊音界向二侧扩大三尖瓣区有SM，为三漏（相对性）所致紫绀（长期严重右心衰者可出现）（三）全心衰此时左、右心衰的临床表现同时存在，左心衰者当出现右心衰时，右心排血量减少，因此肺淤血症状反而有所减轻而紫绀加重。 扩张型心肌病左、右心衰同时发生者，肺淤血常不明显，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征（奔马律，脉压减少）（四）心功能分级根据病人的临床症状（脏器淤血）和活动受限程度（主要）可分四级级体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状（代偿期）级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起上述症状，休息后很快缓解级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状，休息较长时间后方缓解，可有脏器淤血情况。 级不能从事任何活动，休息时亦有症状，体力活动后加重实验室及其他检查1X线心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要参考资料。 左心衰为肺门阴影增大，肺纹理增加等肺淤血表现2ECG左心室肥厚劳损，右心室肥大3超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构功能情况估计心脏收缩及舒张功能（P119）4创伤性血流动力学检查应用右心导管或漂浮导管可测定以下指标PCWP（肺毛细血管楔嵌压）正常值为6-12mmHg（0.8-1.6kPa）18mmHg(2.4kPa)即出现肺淤血25mmHg(3.3kPa)有重度肺淤血达30mmHg(4kPa)出现肺水肿CI(心脏指数)正常值为2.64.0L/(minm2)当CI低于2.2L/(minm2)时，出现低心排出量症状群CVP（中心静脉压）右心衰时，CVP可明显升高5其他放射性核素，MRI检查，运动耐量与运动峰耗氧量（最大耗氧量VO2max）等测定均有助于心功能不全的诊断。 诊断要点 1、肺淤血，体循环淤血的临床表现（重要依据） 2、心脏病的体征 3、实验室及其他检查指标诊断应包括病因、病解、病生诊断及心功能分级注心源性哮喘与支哮鉴别签别疾病心哮支哮病因和病史有引起左心衰的原发病，如冠心病，风心等，多见于中年以上有哮喘反复发作及过敏史，多见于青少年症状和体征X线呼吸困难常夜间出现，坐起后可减轻，左心室增大，出现舒张期奔马律，两肺底湿罗音，交替脉等（甚至粉红泡沫样痰）肺淤血征，心影扩大呼气性呼吸困难，改变体位不能缓解，心脏正常，两肺可闻弥漫性哮鸣音肺野清晰或肺气肿征，心影多正常二者如不能区别，首选氨茶碱治疗要点原则1积极治疗原发病和控制诱因2减轻心脏负担（减轻心前、后负荷）3增强心肌收缩力（强心）除缓解症状外，还应达到以下目的1提高运动耐量，改善生活质量2防止心肌损害进一步加重3降低死亡率（一）基本病因的治疗如控制高血压、药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血，慢性心瓣膜病之换瓣手术及先心的纠治手术等。 扩张型心肌病则办法不多。 最大障碍是发现和治疗过晚，很多病人满足于短期治疗缓解症状，拖至严重心衰不能耐受手术而失去机会。 （二）消除诱因如控制感染和心律失常，纠正贫血，水电酸碱失衡等。 （三）减轻心脏负荷1休息包括身、心休息二方面，控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷，有利于心功能恢复，但长期卧床易下肢V血栓形成，恢复期应根据心功能进行适量活动2控制钠盐摄入控制钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状，但应注意在用强效排钠利尿剂时，过分限盐可导致低钠血症3利尿剂的应用在心衰治疗中最常用的药物，抑制钠水重吸引而消除水肿，减少血循量，降低心脏前负荷而改善左室功能，参见P120表3-1，电解质紊乱是长期用利尿剂最容易出现的副作用。 4血管扩张剂的应用通过扩张容量血管（小静脉）和外周阻力血管（小动脉）而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心功能，适用中、重度心衰。 给药途径药物及剂量扩张血管口服静脉滴注动脉为主静脉为主肼苯哒嗪50mg t.i.d苯苄胺10mg t.i.d心痛定10mg t.i.d硝酸甘油片0.3mg舌下含化消心痛5-20mg t.i.d酚妥拉明0.1-2mg/min硝酸甘油从10ug/min开始对V.A均有作用哌唑嗪、乌拉地尔（压宁定）巯甲丙脯氨酸（ACE-I）硝普钠（P121略）（四）增强心肌收缩力1洋地黄类作用正性肌力负性频率负性传导利尿适应征各种心衰（中、重度）快速型室上性心律失常（房颤伴心衰首选）禁忌征预激综合征伴房颤度或高度房室传导阻滞病窦单纯性重度二狭伴窦性心律而无右心衰者肥厚型心肌病（尤其伴流出道梗阻者）急性心梗头24h内注意点个体差异很大不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮、肾上腺素合用，以免增加药物毒性老年人，心肌缺血缺氧，低钾低Mg+血症，肺心病等慎用或不用注意肝，肾功能状态副作用胃肠道反应（最早，最常见，但无特异性）心脏毒性（以室早最常见）最重要的中毒反应是各类心律失常神经系统表现色视（有特异性，但阳性率较低）中毒处理停用洋地黄停排钾利尿剂补钾根据病情而定（快补慢不补）纠正心律失常快速型首选苯妥英钠或利多卡因，缓慢型可用阿托品或临时起搏（一般不需）洋地黄疗效气促减轻，紫绀减轻，心率减慢，情绪平稳，食欲好转，尿量增多和体重减轻，肺部罗音减少等2非洋地黄类?受体兴奋剂多巴胺，多巴酚丁胺（由小剂量开始）磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农氨力农、米力农抑制CAMP?磷酸二酯酶抑制5AMP（失活）使细胞膜上的蛋白激酶活性增高促进Ca+通道膜蛋白磷酸化激活Ca2+通道?内流增加Ca心肌收缩力增强米力农比氨力农强心作用强10-20倍，作用时间短，副作用也较少，二者仅限于短期应用，长期使用其死亡率较不用者更高。 【常用护理诊断】1气体交换受损与左心功能不全致肺淤血有关。 2体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关。 3活动无耐力与心排血量下降有关。 4潜在并发症洋地黄中毒。 【护理措施】1气体交换受损 （1）休息与饮食护理 （2）吸氧 （3）用药护理 （4）监测呼吸状况2体液过多 （1）水肿的评估 （2）饮食护理限制水盐摄入，注意营养的补充轻度心衰摄入食盐量应限制在5g/d。 中度心衰应限制在2.5g/d，重度心衰应限制在1g/d。 水肿不十分严重或利尿效果良好时，限盐无需特别严格。 心力衰竭患者还应少食多餐，限制总热量，避免过饱，进食易消化，富含维生素及蛋白质的食物。 勿用力大便，必要时使用缓泻剂。 （3）使用利尿剂护理注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。 注意观察病人的心率、心律、血压、尿量的变化 （4）输液护理 （5）皮肤护理3活动无耐力 （1）评估心功能 （2）休息与活动根据心功能分级情况确定病人的活动量。 级可不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动。 级适当限制体力活动，增加休息时间，但不影响轻体力工作和家务劳动。 级应限制日常活动，以卧床休息为主。 级应绝对卧床休息，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动，待病情缓解后，应尽早作适量的活动，因为长期卧床易导致静脉血栓形成。 肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。 （3）活动中的监测4洋地黄中毒的护理 （1）用要注意事项 （2）密切观察中毒表现消化道症状食欲不振、恶心、呕吐等（需与心力衰竭本身或其他药物所引起的胃肠道反应相鉴别）；心律失常常见频发多源性室性早搏呈二联律，室上性心动过速伴房室传导阻滞，非阵发性房室交界性或室性心动过速，心房颤动伴高度房室传导阻滞等，也可导致缓慢性心律失常；神经系统症状头痛、头昏、忧郁、嗜睡、精神改变等；视觉改变视力模糊、黄视、绿视等。 （6）毒性反应处理立即停用洋地黄类药物及排钾利尿剂；补充氯化钾；纠正心律失常。 【保健指导】1指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素。 2饮食宜清淡、易消化、富营养、多食蔬菜、水果、防止便秘，戒烟酒。 3合理安排活动与休息，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸，气急为原则，适当的活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。 4强调病人严格遵医嘱服药、不随意增减或撤换药物的重要性，如出现中毒反应，应立即就诊。 5嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。 二、急性心力衰竭病人的护理急性心力衰竭指由于急性心脏病变使心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征，左心衰最常见。 病因与发病机理常见病因有1急性弥漫性心肌损害广泛前壁心梗、急性心肌炎等2严重而突发的心脏排血受阻如严重二狭、左房粘液瘤3严重心律失常，尤其是快速型4急性瓣膜返流，如感染性心内膜炎或心梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全5快速或过量静脉输液使心前负荷明显增加6高血压危象主要病理生理基础为以上病因致左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环压力骤升而出现急性肺水肿。 临床表现病情发展常极为迅速且十分危重1症状突发严重呼吸困难，频率常达30-40次/分，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦燥不安、恐惧，面色青灰、唇绀、大汗淋漓、皮肤湿冷，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，早期可因交感神经激活，血压一度升高，随病情持续，血管反应减弱，BP2体征两肺满布湿罗音和哮鸣音心率加快，S1减弱心尖区舒张期奔马律P2亢进BP早期可升高，随后降低，重者心源性休克诊断要点典型症状体征，尤其是粉红色泡沫样痰等，易诊断诊疗要点1坐（扎）立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿，必要时四肢轮扎2氧鼻导管高流量给氧，6-8L/min，并通过20-30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利改善肺泡通气，但注意时间不宜过长，要间歇使用。 如PaO2仍60mmHg(8KPa)，应予机械通气辅助呼吸，采用呼气末正压通气（PEEP）3吗5-10mgiv缓注，必要时可重复，共2-3次，镇静，减少躁动所致的心脏负荷，还具有小血管扩张而减轻心脏（前）负荷，但可抑制呼吸，昏迷、休克、慢性肺部疾病时禁用，年老体弱应减量4速快速利尿，给速尿20-40mgiv，于2分钟推完，10分起效，持续3-4h，4h后可重复一次（除外还可扩张静脉，有利肺水肿缓解）5扩可选用硝普钠，硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）v gtt，前者要现配现用，避光滴注，含氰化物，用药时间不宜连续超过24h，根据血压调速6西洋地黄中西地兰，适且于房颤伴快速心室率并心脏增大伴左心衰者7氨氨茶碱v可解除支痉，并有一定正性肌力及利尿