住院病案数据集.doc

ICS 备案号：-HRC00.03住院病案首页基本数据集Basic dataset of patient discharge summary（试 行）中华人民共和国卫生部2009-发布 2009-实施中华人民共和国卫生行业标准目 次前言I1 范围12 规范性引用文件13 术语和缩略语13.1 术语13.2 缩略语14 数据集元数据25 数据元目录25.1 数据元属性25.2 数据元值域代码表86 数据元索引13前 言住院病案首页基本数据集是我国居民健康档案卫生服务基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为住院病案首页信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范住院病案首页信息的内容，实现住院病案首页信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。本标准以住院病案首页信息各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。包含48个数据元，15个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所；本标准的主要起草人： IWS/T XXX-2009住院病案首页基本数据集1 范围本标准规定了住院病案首页基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB/T 18391 信息技术 数据元的规范与标准化ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology Metadata registries (MDR) Part 3: Registry metamodel and basic attributesISO/DIS 21549-3 Health informatics Patient healthcard data Part 3:Limited clinical dataWS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码WS/T XXX-2009 健康档案基本数据集编制规范3 术语和缩略语WS/T XXX-2009中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。3.1 术语3.1.1病案首页 Patient Discharge Summary病人一次住院过程所产生的信息的摘要或概括，包括疾病诊断、手术、操作、输血、治疗结果、住院总费用、费用类别和费用支付方式等。主要用于掌握住院病人的构成，为医院和卫生行政部门的管理决策提供参考依据。3.2 缩略语3.2.1ICD国际疾病分类4 数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院病案首页基本数据集数据集标识符HRC00.03数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词住院病案首页数据集语种中文数据集分类类目名称医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构出院病例住院期间主要临床和管理信息的摘要，包括诊断、治疗、费用等。数据集特征数据元住院天数，入院诊断，出院诊断，住院费用，病案质量，入院日期，入院科室，出院日期，出院科室5 数据元目录5.1 数据元属性5.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境健康档案关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所165.1.2 其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值HRC00.03.101HR21.01.028住院机构名称患者所住医疗卫生机构的名称SAN.70GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构HRC00.03.102HR42.02.104入院日期实际办理入院手续的公元纪年日期DD8HRC00.03.103HR51.01.209住院患者住院次数患者入住本医疗机构的次数NN.3HRC00.03.104HR01.00.015病案号本人在医疗机构住院或建立家庭病床的病案号SAN.18HRC00.03.105HR21.01.029住院患者入院科室名称患者入院时所在科室的名称SAN.50HRC00.03.106HR55.01.044住院患者入院病情患者此次入院当时的病情危重程度SN1CV5501.12入院病情代码HRC00.03.107HR21.01.030住院患者转科科室名称患者从入院时所在的科室转往的科室名称SAN.50HRC00.03.108HR51.01.210住院患者过敏源患者曾经发生过的药物、食物或其他环境因素过敏情况描述SN.3CV5101.03过敏源代码 HRC00.03.109HR42.02.115住院患者过敏症状出现日期患者接触过敏源出现过敏症状的日期DD6HRC00.03.201HR55.02.045住院患者医院感染名称患者发生医院感染的诊断名称SA.50HRC00.03.202HR55.02.046住院患者损伤和中毒外部原因患者发生损伤和中毒的外部原因的代码,默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10的字符集合SAN7ICD-10 国际疾病分类标准编码HRC00.03.203HR51.03.095住院患者血清学检查项目代码住院患者血清学检查的项目代码SNCV5103.08住院患者血清学检查的项目代码HRC00.03.204HR51.03.096住院患者血清学检查结果代码住院患者血清学检查的检查结果代码SN1CV5103.09住院患者血清学检查结果代码HRC00.03.205HR55.02.040疾病诊断名称疾病诊断在特定分类代码体系中的名称,默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10的疾病名称SA.50HRC00.03.206HR55.02.004疾病诊断代码标识疾病临床诊断结果的分类代码，默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10的分类代码SAN7ICD-10 国际疾病分类标准编码HRC00.03.207HR42.02.069确诊日期明确诊断的公元纪年日期DD8HRC00.03.208HR55.02.047患者疾病诊断对照患者住院期间疾病诊断的对照SA20HRC00.03.209HR55.02.048住院患者疾病诊断对照代码患者住院期间疾病诊断的对照类别SAN1CV5502.19疾病诊断对照代码HRC00.03.210HR55.01.045.01住院患者诊断符合情况-详细描述各类疾病诊断结果相互对照符合情况的详细描述SA20HRC00.03.211HR55.01.045.02住院患者诊断符合情况-代码各类疾病诊断结果相互对照符合情况的代码SN1CV5501.13诊断符合情况代码HRC00.03.212HR55.02.049.01住院患者疾病诊断类型-详细描述住院期间所诊治的疾病的类型，默认值为出院诊断SA20HRC00.03.213HR55.02.049.02住院患者疾病诊断类型-代码住院期间所诊治的疾病的类型代码SN.2CV5502.20疾病诊断类别代码HRC00.03.301HR52.01.009.01手术/操作-名称实施手术/操作的名称的详细描述SAN.50HRC00.03.302HR52.01.009.02手术/操作-代码手术/操作的分类代码SAN.60国际疾病分类临床修订版ICD-9-CMHRC00.03.303HR52.01.009.03手术/操作-目标部位名称实施手术/操作的人体部位名称SAN.4CV5201.23手术/操作体表部位代码HRC00.03.304HR52.01.042.01麻醉-方法住院期间实施手术（操作）时所采用的麻醉方法SA.50HRC00.03.305HR52.01.042.02麻醉-方法代码实施手术（操作）时所采用的麻醉方法代码SN.2CV5201.24麻醉方法代码HRC00.03.306HR55.01.046手术切口愈合等级代码手术（操作）的切口愈合等级SN1CV5501.14手术切口愈合等级代码HRC00.03.307HR53.02.001.01住院期间输血品种代码输入全血或血液成分的代码SN1CV5302.01输血品种代码HRC00.03.308HR53.02.001.02住院期间输血量输入红细胞、血小板、血浆、全血等的数量NN4HRC00.03.309HR53.02.001.03住院患者输血量计量单位输入血液或血液成分的计量单位，可包含汉字的字符，如ml，单位，袋等SA.10HRC00.03.310HR55.02.050住院患者输血反应标志患者此次住院是否发生输血反应L T/FHRC00.03.311HR55.01.047住院患者抢救次数患者住院期间接受抢救的次数NN.3HRC00.03.312HR55.01.048住院患者抢救成功次数患者住院期间被抢救成功的次数NN.3HRC00.03.401HR55.01.043住院患者治疗结果代码出院时每种疾病的治疗结果SN1CV5501.11治疗结果代码HRC00.03.402HR42.02.105出院日期实际办理出院手续的公元纪年日期DD8HRC00.03.403HR21.01.031住院患者出院科室名称患者出院时所在科室的名称SAN.50HRC00.03.404HR42.02.116住院患者住院天数患者此次住院的总天数NN.5HRC00.03.405HR85.00.014住院患者尸检标志表示患者住院期间如发生死亡，是否进行尸检LT/FHRC00.03.406HR54.01.010住院患者随诊标志标识该患者是否需要随诊LT/FHRC00.03.501HR56.00.002.01住院费用-分类患者此次住院所发生的费用种类SA.20HRC00.03.502HR56.00.002.02住院费用-分类代码患者此次住院所发生的费用种类代码SAN.2CV5600.03住院费用类别代码HRC00.03.503HR56.00.002.03住院费用-金额（元/人民币）表示因治疗疾病花费的住院费用，计量单位为元NN.6HRC00.03.504HR56.00.002.05住院费用-医疗付款方式代码患者此次入院就医所发生费用的支付方式SN1CV5600.04医疗付款方式代码HRC00.03.601HR22.01.028相关医生角色名称责任医生的角色名称，如科主任、进修医生、实习医生、主管医生、手术医生、麻醉医生等SA.20HRC00.03.602HR22.01.029相关医生姓名医生的合法姓名全称SA.20HRC00.03.603HR42.01.011住院患者示教病例标志标识该患者是否被作为教学示范病例LT/FHRC00.03.604HR55.01.049住院病例病案质量代码该病例病案质量的代码SN1CV5501.15病案质量代码5.2 数据元值域代码表CV5501.12入院病情代码值值含义说 明1危重病情复杂危及生命者2急诊突发病情需紧急医疗者3一般病情稳定者9其他入院病情的其他情况CV5101.03过敏源代码值值含义说 明01镇静麻醉剂过敏02动物毛发过敏03抗生素过敏04柑橘类水果过敏05室内灰尘过敏06鸡蛋过敏07鱼及贝壳类食物过敏08碘过敏09牛奶过敏10带壳的果仁过敏11花粉过敏99其他过敏注：引用ISO/DIS 21549-3 Health informatics - Patient healthcard dataCV5103.08住院患者血清学检查的项目代码值值含义说 明0HbsAg1HCV-Ab2HIV-AbCV5103.09住院患者血清学检查结果代码值值含义说 明0未做1阴性2阳性CV5502.19疾病诊断对照代码值值含义说明1门诊诊断与出院诊断2入院诊断与出院诊断3术前诊断与术后诊断4放射诊断与术后诊断5出院诊断与病理诊断6放射诊断与病理诊断7临床诊断与尸检诊断X疾病诊断对照组扩充内容9其他CV5501.13诊断符合情况代码值值含义说 明1符合2不符合X诊断符合情况扩充内容9无对照没有对照可以评价诊断符合情况CV5502.20疾病诊断类别代码值值含义说 明1出院诊断住院期间所发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称。2门诊诊断在门诊、急诊所下诊断，含疗养的接诊诊断3入院初步诊断入院后首次诊断4术前诊断5术后诊断6尸检诊断死亡患者的尸检诊断7放射诊断放射线检查明确的诊断8超声诊断超声波检查明确的诊断9病理诊断病理组织学检查明确的诊断10并发症诊断在已患疾病的基础上发生的病症11院内感染诊断入院48小时以上，由于病原体侵入而发生的各种病症12主要诊断一次就医或住院的主要原因13次要诊断一次就医或住院伴随主要诊断的疾病99其他无法按上述类别归类CV5201.23手术/操作体表部位代码值值含义说明0001双侧鼻孔BN0002臀部BU0003左臂LA0004左前胸LAC0005左肘前窝LACF0006左三角肌LD0007左耳LE0008左外颈LEJ0009左足LF0010左臀中肌LG0011左手LH0012左内颈LIJ0013左下腹LLAQ0014左下臂LLFA0015左中臂LMFA0016左侧鼻孔LN0017左后胸LPC0018左锁骨下LSC0019左大腿LT0020左上臂LUA0021左上腹LUAQ0022左上臂LUFA0023左腹侧臀肌LVG0024左股外肌LVL0025右眼OD0026左眼OS0027双眼OU0028肛门PA0029会阴PERIN0030右臂RA0031右前胸RAC0032右肘前窝RACF0033右侧三角肌RD0034右耳RE0035右外颈REJ0036右足RF0037右臀中肌RG0038右手RH0039右内颈RIJ0040右下腹RLAQ0041右下臂RLFA0042右中臂RMFA0043右后胸RPC0044右锁骨下RSC0045右大腿RT0046右上臂RUA0047右上腹RUAQ0048右上臂RUFA0049右腹侧臀肌RVG0050右股外侧肌RVL9999其他*注：引用HL7 V3 ActSite词汇表代码值CV5201.24麻醉方法代码值值含义说明1全身麻醉用麻醉剂使全身处于麻醉状态11吸入麻醉用吸入麻醉剂的方法使全身处于麻醉状态12静脉麻醉经静脉注入麻醉剂使全身处于麻醉状态13基础麻醉麻醉前先使病人神志消失的方法2椎管内麻醉将麻醉药注入椎管内达到局部麻醉效果的方法21蛛网膜下腔阻滞麻醉将麻醉药注入蛛网膜下腔达到局部麻醉效果的方法22硬脊膜外腔阻滞麻醉将麻醉药注入硬脊膜外腔产生局部麻醉效果的方法3局部麻醉将麻醉药直接注入施行手术的组织内或手术部位周围的麻醉方法31神经丛阻滞麻醉将局部麻醉药注射于神经丛附近，使通过神经丛的神经及其所分布的区域产生局部麻醉的方法32神经节阻滞麻醉将局部麻醉药注射于神经节附近，使通过神经节的神经及其所分布的区域产生局部麻醉的方法33神经阻滞麻醉将局麻药物注射于神经干的周围，使该神经分布的区域产生麻醉作用的方法34区域阻滞麻醉将局麻药注射于手术野外周，使通往手术野以及由手术野传出的神经末梢皆受到阻滞的局部麻醉方法35局部浸润麻醉将局麻药沿手术切口线分层注入组织内，以阻滞组织中的神经末梢的麻醉方法36表面麻醉将麻醉药直接与粘膜或皮肤接触，使支配该部分粘膜或皮肤内的神经末梢被阻滞的麻醉方法4针刺麻醉中医针刺镇痛5复合麻醉用一种以上药物或采用多种麻醉方法以增强麻醉效果51静吸复合全麻静脉麻醉和吸入麻醉共同作用产生麻醉效果52针药复合麻醉针刺麻醉和药物麻醉共同作用产生麻醉效果53神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉神经丛阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉共同作用产生麻醉效果54全麻复合全身降温在全身麻醉的同时主动降低病人血压55全麻复合控制性降压在全身麻醉的同时降低病人的体温5X复合麻醉扩充内容增补的复合麻醉方法X麻醉方法扩充内容增补的麻醉方法9其他麻醉方法以上未提及的其他麻醉方法CV5501.14手术切口愈合等级代码值值含义说明1切口等级/愈合类型甲无菌切口/切口愈合良好2切口等级/愈合类型乙无菌切口/切口愈合欠佳3切口等级/愈合类型丙无菌切口/切口化脓4切口等级/愈合类型甲沾染切口/切口愈合良好5切口等级/愈合类型乙沾染切口/切口愈合欠佳6切口等级/愈合类型丙沾染切口/切口化脓7切口等级/愈合类型甲感染切口/切口愈合良好8切口等级/愈合类型乙感染切口/切口愈合欠佳9切口等级/愈合类型丙感染切口/切口化脓CV5302.01输血品种代码值值含义说明1红细胞2血小板3血浆4全血5其他CV5501.11治疗结果代码值值含义说明1治愈经治疗后达到治愈标准或症状消失、功能恢复、创口愈合2好转经治疗后达到好转标准或症状减轻、功能部分恢复、体征改善3无效经治疗后无明显变化或恶化4未治因特殊情况未进行治疗5死亡虽经治疗但患者死亡9其他通常指非伤病而又需医学处