糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态.doc

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态学习成果完成本单元的学习后，您应该： 了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诊断标准，并能够鉴别两者 了解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的诱发因素 了解如何根据血清葡萄糖和电解质计算血清渗透压 了解如何开始治疗糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的患者，了解可能出现的并发症。关于作者Vandna Sharma 是布莱德福市皇家医院 (Bradford Royal Infirmary) 血液科的专科注册医生。她的专业方向是糖尿病酮症酸中毒。David Jenkins 是伍斯特郡皇家医院 (Worcestershire Royal Hospital) 糖尿病顾问医生。他的专业方向是急诊医学，尤其是糖尿病急诊。我们为何要撰写本单元糖尿病急诊很常见。急重症综合医院 (Acute trusts) 应遵守当地约定的医疗路径。本单元的目的不是替代上述规则，只是希望帮助您理解糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态的治疗方法以及可能出现的并发症，帮助您预防可以避免的发病和死亡。要点 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴 糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高 糖尿病酮症酸中毒主要见于 1 型糖尿病患者 糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒(pH 15 mmol/l尿酮体（试纸法检测从3-羟基丁酸转化来的乙酰乙酸盐）至少+ 或者更低渗透压（由 2 x (Na+) +(K+) +（尿素）+（葡萄糖）得出）可变至少 340 mmol/l为了寻找可能的诱发疾病，您应完成： 胸部 X 线检查 心电图 血、尿和痰标本培养部分糖尿病重症患者可能会存在其它并存的酸中毒病因，例如： 肾衰竭 肺水肿 败血症 二甲双胍中毒导致乳酸酸中毒 水杨酸盐中毒。治疗糖尿病酮症酸中毒请牢记任何一位糖尿病患者，如果出现酮体升高，都需要紧急治疗。 糖尿病酮症酸中毒的治疗包括： 重视补液治疗 纠正血清钾 纠正胰岛素不足 治疗诱发疾病。糖尿病酮症酸中毒的治疗方案已有清楚介绍。推荐所有的医生遵守糖尿病急症指南。您应该熟悉当地的指南，包括下列方面的推荐意见： 补液 补充胰岛素 补充血清钾 常用的检测和监护项目。补液补液包括在 1-2 小时内补充 1-2 升 0.9% 盐水，随后在接下来的 24 小时内补充 4-8 升液体，确保补液充分。多数机构推荐持续补充 0.9% 盐水直至指尖血糖浓度降至 15 mmol/l 以下。这时推荐静脉补充右旋糖 (5% 或者 10%) 。糖尿病酮症酸中毒的患者，如果仅有血糖轻度升高，您应该同时给予 0.9% 盐水和 5% 右旋糖同时辅助充足的胰岛素和等渗液体治疗。如果您在补充数升液体复苏后检查血气，您可能发现碱持续缺乏。这可能是由于大量补充氯导致高氯性酸中毒。高氯性酸中毒可以自发缓解，不是进一步液体复苏的适应征。补充胰岛素这涉及静脉输注可溶性胰岛素。建立输注泵期间肌注起始剂量胰岛素 (20 U) 可以确保患者得到立即治疗。多数机构推荐继续以固定速率输注胰岛素 (6-10 U/h)，直至指尖血糖值降至 10 mmol/L 以下。随后您应该根据指尖血糖检测值调整胰岛素输注的速率（按比例增减）。病情改善前应至少每小时检测一次指尖血糖值。如果血糖浓度没有下降，您应该检查胰岛素输注泵，必要时增加输注的速率。补充胰岛素后会促使钾离子进入细胞内，产生可能致命的低钾血症。因此您应该采集动脉血液样本检测钾离子浓度。有时在发病时血钾浓度已经下降（低于 3.5 mmol/l）。在这种情况下，补钾前您应该停用胰岛素。补钾对大部分患者来说，首次补充液体和胰岛素时，即应在静脉补液中加入钾。对不同的血钾浓度，补钾方式如下： 3.5 mmol/l，每升静脉补液中加入 40 mmol 钾 3.5-4.9 mmol/l，每升静脉补液中加入 20 mmol 钾 5.0 mmol/l，不需要补钾。您应该在开始补液和胰岛素治疗后2 小时急查血清钾，血清钾的目标浓度是 4-5 mmol/l。您应该根据检测结果调整补钾的速率。再过 2 小时后您应该再次检测血钾，并再次调整补钾速率。一般治疗措施这些措施包括治疗各种基础疾病。您应该在高度护理区 (high care area) 看护患者。只要出现细菌感染的证据，即推荐抗生素治疗。低血压患者应留置导尿管。嗜睡或者昏迷的患者具有胃扩张和吸入性肺炎的风险，您应该考虑鼻饲引流和恰当的气道管理。您应该继续监测血糖、电解质和碳酸氢盐浓度，以及尿量。注意隐匿性感染、胃轻瘫和脑水肿。大部分患者在治疗后 24-48 小时，症状会得到改善。患者自觉好转后就可以进食和饮水，血糖值升至 4-10 mmol/l 后，您可以开始有规律地进行餐前皮下胰岛素注射。30 分钟后停止静脉输注。如果患者的代谢情况改善，但是临床症状没有改善，您应该仔细地重新评估，确认是否出现其它病理改变。糖尿病酮症酸中毒的并发症脑水肿脑水肿是糖尿病酮症酸中毒治疗过程中令人担心的并发症。通常仅见于儿童和青年。病因不明，但是可能与血浆和脑的渗透压转换有关。回顾性研究提示使用碳酸氢盐治疗、补液量过多或者过少、使用胰岛素治疗都是潜在的诱发因素。6 年轻的糖尿病酮症酸中毒患者，如果代谢参数改善的同时意识水平下降，您应该怀疑脑水肿。如果您怀疑脑水肿，您应该寻求高年资医生的帮助。立即开始甘露醇治疗，并在完成 CT 颅脑扫描查找其它的意识水平降低的病因前减慢补液的速率。1 如果您在找到脑水肿的影像学证据后才停止治疗，患者很可能死亡。低磷血症糖尿病酮症酸中毒的患者经尿液丢失大量的磷酸盐。这很少导致疾病。如果患者出现呼吸肌无力、溶血或者低血压伴有严重的低磷血症（低于 0.35 mmol/l），您应该考虑补充磷酸盐。常规补充不能改善预后，并可能诱发低钙血症。呼吸衰竭呼吸衰竭可能是由诱发疾病引起。很少发生成人呼吸窘迫综合症，如果发生应采用间歇性正压通气治疗，并严格保持液体平衡。糖尿病酮症酸中毒治疗的难点和争议碳酸氢盐碳酸氢盐在糖尿病酮症酸中毒治疗中的作用一直存有争议。大部分学者认为碳酸氢盐很少适用于治疗糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的患者即使出现严重的酸中毒 (pH 6.9)，使用胰岛素和补液也可以改善。理论上说，碳酸氢盐的治疗会升高脑水肿的风险并加速酮体生成。在严重的酸中毒和心血管性虚脱的情况下选用碳酸氢盐治疗是合理的。如果您决定补充碳酸氢盐，您应该使用 500 ml 的等渗碳酸氢钠 (1.26%) 并定时监测 pH值。抗凝治疗糖尿病酮症酸中毒的患者感觉不适并出现脱水。没有证据表明静脉血栓栓塞增多会引起糖尿病酮症酸中毒死亡率的增加。标准的处理方法是，当患者卧床时预防性皮下注射小剂量肝素。糖尿病酮症酸中毒的预后一般情况下糖尿病酮症酸中毒的预后良好。死亡率约是 5%，主要见于严重的诱发性疾病引起的糖尿病酮症酸中毒。7正确及时的治疗可以降低死亡率。大部分患者会在正确治疗后 24-48 小时改善症状。这个阶段患者不能出院，您应该告诉患者如何预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作。预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作对于很多患者而言，轻微的疾病（比如肠胃炎）也会引起糖尿病酮症酸中毒，这是因为他们没有遵守病期规则。糖尿病患者如果感觉不适、尤其是出现呕吐时，应该遵守这些规则（最好写下来）。病期规则包括建议监测血糖、并据此增加胰岛素剂量、补充足够的水分。注射技术差、注射设备缺陷、泵失效和不恰当地高热量饮食，都会导致发生糖尿病酮症酸中毒。确定患者理解了上述内容。高渗性非酮症状态高渗性非酮症昏迷通常发生于 2 型糖尿病（经常是未确诊的）老年患者。其发病率低于糖尿病酮症酸中毒。最近有儿童出现高渗性非酮症状态的报告。风险因素包括肥胖、非洲裔美国人和过量饮用高热量流质。病因、定义和诊断我们还没有完全理解高渗性非酮症状态的发病机制。胰岛素缺乏就足以引起严重的高血糖和显著的渗透性利尿。生酮作用很小，推测可能是由于剩余的胰岛素抑制脂肪分解。因此高渗性非酮症状态的定义是： 高血糖（至少 30 mmol/l） 高渗透压（至少 340 mosmol/kg） 没有酸中毒（碳酸氢盐15 mmol/l），没有严重的酮血症（试纸法检测尿酮 2+）。使用下列公式计算渗透压：2x(钠+钾)+尿素+葡萄糖。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态之间会有重叠。根据审计结果，我们推荐您将伴酮症酸中毒的高渗性高血糖症归类于糖尿病酮症酸中毒。高渗性非酮症状态发病隐匿，通常发病时症状就很严重。如果患者嗜睡不能提供病史，家属或者看护人会称患者口渴、多尿和进行性加重的反应迟钝 (obtundation)。诱发疾病可能很明显，这会将您的治疗重心从代谢危象转移至诱发疾病，尤其是治疗没有明确糖尿病史的患者时。因此您应该常规检测所有重症、嗜睡的住院患者的血糖和电解质，这很重要。得到这些检测结果后，诊断就很明确了。高渗性非酮症状态的治疗高渗性非酮症状态很危险，应收住重症监护病房。您应该查找并治疗糖尿病酮症酸中毒患者的诱发疾病（例如细菌感染或者心肌缺血）。如果可能应停用导致高渗性非酮症状态的药物，但是应维持甚至增加糖皮质激素的剂量，以免发生肾上腺危象。患者可能发生多器官衰竭，需要恰当地的重症监护。高渗性非酮症状态治疗指南与糖尿病酮症酸中毒的治疗指南相似，应该也适用于您的医院。重要的一般治疗原则包括： 补液 纠正胰岛素不足 使用抗生素 抗凝治疗。补液高渗性非酮症状态的患者通常严重脱水。不要过快的纠正脱水、尤其是虚弱的患者，这很重要。通常患者刚入院时血清钠非常高（至少 150-160 mmol/l）。我们推荐首次液体复苏时使用0.9% 盐水，以防止过快的纠正渗透压。您应该频繁地监测血钠和血钾水平。如果血钠浓度明显升高，应考虑将静脉补液换作 0.45% 盐水甚至 5% 右旋糖。尽管您的患者需要大量补液，但是您必须限定在 48-72 小时内完成。高渗性非酮症状态患者的康复通常很慢，有时需要数天至数周。补充胰岛素患者对胰岛素治疗敏感，血糖水平迅速下降。至于糖尿病酮症酸中毒，您应该调整静脉补充胰岛素的剂量。康复的患者遵照糖尿病治疗小组专家的意见，改用皮下注射胰岛素。部分患者最终可以采用饮食或者口服降血糖药物治疗。抗生素高渗性非酮症状态的成年患者，通常患有严重的诱发疾病，典型的是支气管肺炎。如果入院时没有发现诱发疾病的证据，可以考虑在采集血培养的标本后使用广谱抗生素治疗。随着补液治疗的进行，支气管肺炎的症状常常会变得明显。抗凝治疗血栓性疾病是常见的并发症，我们的实践经验是常规皮下注射肝素进行预防性治疗。高渗性非酮症状态的并发症高渗性非酮症状态的治疗过程中常见局灶性癫痫发作。随着患者病情的改善，这些都会得到解决。高渗性非酮症状态的预后高渗性非酮症状态的死亡率是 15%，比糖尿病酮症酸中毒更高。年龄是最强的死亡预测因子。通常高渗性非酮症状态患者的康复过程缓慢，可能需要数天。1. 一名 19 岁的女性患者来到医疗评估部。她患有 1 型糖尿病 3 年，使用胰岛素 (Mixtard 30) 治疗，每日 2 次。首次确诊后，患者再也没有前往糖尿病门诊复诊。入院前患者已经腹泻、呕吐 3 天。过去的 48 小时内，患者不能进食和饮水，因为担心发生低血糖，没有注射胰岛素。患者嗜睡（格拉斯哥昏迷评分 14/16），呈脱水貌，脉搏 110 次/分，血压 85/50 mm Hg，呼吸频率为 30 次/分，腹软，上腹部压痛，其它体检结果无异常。 最可能的诊断是什么？ a糖尿病酮症酸中毒b高渗性非酮症状态c胃肠炎d低血糖e乳酸酸中毒a. 糖尿病酮症酸中毒糖尿病病酮症酸中毒是最可能的诊断。患者患有 1 型糖尿病，感觉不适，过度换气，遗漏多次胰岛素注射。确诊其它诊断前，应诊断为糖尿病酮症酸中毒。b. 高渗性非酮症状态高渗性非酮症糖尿病状态不可能见于年轻的 1 型糖尿病患者。虽然部分 1 型糖尿病患者表现血液高渗透性，但是他们是酮症酸中毒，不符合高渗性非酮症状态的标准。c. 胃肠炎胃肠炎会诱发患者的糖尿病酮症酸中毒。如果是这样，胃肠炎会在糖尿病酮症酸中毒治疗后得到缓解。d. 低血糖不可能是低血糖症。患者有明确的糖尿病酮症酸中毒的病史，遗漏多次胰岛素注射。e. 乳酸酸中毒该患者不可能是乳酸酸中毒。一些糖尿病酮症酸中毒患者的诱发疾病会导致严重的组织缺氧和乳酸浓度升高。虽然这种情况很少见，您也应该记住需要鉴别诊断。2. 您应该给这名患者紧急安排下列哪一项检查？ a指尖血糖b动脉血气cCT 脑扫描d粪便培养e血清磷酸盐检测a. 指尖血糖指尖血糖检测准确度有限，尤其是血糖水平很高时。您应该安排检测静脉血糖评估血糖浓度。b. 动脉血气您需要通过动脉血气分析的结果证实代谢性酸中毒。它还可评估血清钾以指导首次补钾治疗。根据血或者尿检测结果估算酮血症，证实糖尿病酮症酸中毒的诊断。您还需要急查血清电解质。c. CT 脑扫描几乎可以确定患者的嗜睡是由于未经治疗的糖尿病酮症酸中毒引起。根据患者的年龄和症状判断，其它病因几乎是不可能的。在首次复苏前将患者送至 CT 扫描室可能弊大于利。d. 粪便培养胃肠炎可能是诱发因素，但是在确诊糖尿病酮症酸中毒并开始首次治疗前不需要进行粪便培养。e. 血清磷酸盐检测糖尿病酮症酸中毒的患者可能缺乏磷酸盐，但是您不需要常规监测血清磷酸盐浓度。3. 您开始给患者静脉输注 0.9% 盐水。患者的指尖血糖值是 25 mmol/l。您给予患者可溶性胰岛素治疗（立即肌注 20 U，随后每小时静脉输注 8 U）。动脉血气分析显示：pH 7.15，pO2 16 kPa，pCO2 2 kPa 和碳酸氢盐 10 mmol/l。静脉血液检测结果是：葡萄糖 32 mmol/l，钠 128 mmol/l，钾 4.0 mmol/l，尿素 15 mmol/l 和肌酐 120 mol/l。尿液试纸法显示葡萄糖 3+，酮体 3+。 这名患者的进一步治疗中应包括下列哪一项？ a广谱抗生素b输注 50 ml 的 8.4% 碳酸氢钠溶液c将输注的盐水换为 0.9% 盐水加氯化钾 (20 mmol/l)d急查血清磷酸盐e静脉肝素进行足量抗凝治疗a. 广谱抗生素患者没有明显的败血症表现。除非具有其它实验室检查结果（例如培养、胸部 X 线检查）提示存在感染，否则患者不需要抗生素治疗。b. 输注 50 ml 的 8.4% 碳酸氢钠溶液没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规使用碳酸氢盐。如果您认为必须使用碳酸氢盐，您应该使用500ml的1.26%溶液。c. 将输注的盐水换为 0.9% 盐水加氯化钾 (20 mmol/l)胰岛素和液体治疗可能引起潜在的血清钾严重降低。静脉补钾对于预防血清钾降低很重要。d. 急查血清磷酸盐没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规监测血磷酸盐浓度。e. 静脉肝素进行足量抗凝治疗没有证据支持糖尿病酮症酸中毒患者需要常规使用足量抗凝治疗。4. 患者诊断为糖尿病酮症酸中毒。您给患者输注 4 升的 0.9% 盐水加 60 mmol 氯化钾，输注时间 5 小时。患者的指尖血糖值降至 15 mmol/l，血清钾浓度是 4.1 mmol/l。血压升至 120/60 mm Hg，脉搏是 90 次/分。由于患者的昏迷加深（格拉斯哥昏迷评分 9/15），护士呼叫急诊内科医生进行检查。体检没有发现新出现的异常。再次动脉血气分析显示：pH 7.3，pO2 11 kPa，pCO2 4.5 kPa 和碳酸氢盐 18 mmol/l。 您应该怀疑存在下列哪一种疾病？ a低血糖b低钾导致的心律失常c脑水肿d肺栓塞e癔症a. 低血糖最不可能是低血糖症。患者的指尖血糖值升高。b. 低钾导致的心律失常不太可能。虽然心律失常是低钾血症可能出现的并发症，但是补钾治疗已经使血钾水平维持在满意的浓度范围内。c. 脑水肿年轻的糖尿病酮症酸中毒患者，在意识状态恶化的同时伴代谢参数改善，提示脑水肿。您应该立即治疗脑水肿（使用甘露醇并减慢补液的速率），不需要等待脑水肿的影像学证据。d. 肺栓塞足以引起意识水平下降的大块肺栓塞，不可能没有心血管症状和气体交换障碍。e. 癔症虽然可能是癔症，但是针对这名患者您必须在排除其它更严重的诊断后，才可以诊断癔症。5. 您给予患者甘露醇静脉滴注，并将患者转至重症监护病房。危重医学小组对患者进行插管并安排紧急头颅 CT 扫描。CT 扫描结果提示早期脑水肿，未发现其它异常。他们给患者插入鼻胃管，并在接下来的 48 小时内，持续静脉补充胰岛素和液体（降低补液速率），病情平稳后拔管。患者完全恢复意识，并能够进食和饮水。尿液检查显示酮体 2+。 这名患者随后的治疗中必须包括下列哪一项？ a接下来的 48 小时内持续静脉补充液体和胰岛素b纠正低磷血症c经糖尿病专科医生检查后才可以出院a. 接下来的 48 小时内持续静脉补充液体和胰岛素患者现在可以进食和饮水。开始常规胰岛素治疗非常重要，这有助于患者下床活动、对患者进行恰当的教育和安排患者出院。尿酮体（乙酰乙酸盐）可能在 3-羟基丁酸水平恢复正常后仍持续存在数小时。b. 纠正低磷血症糖尿病酮症酸中毒的常规治疗中不包括纠正低磷血症。c. 经糖尿病专科医生检查后才可以出院这非常重要。您需要指导患者在并发其它疾病时，如何处理糖尿病。特别强调患者应该学会生病日规则，让患者明白不应该遗漏注射胰岛素。6. 一名 77 岁的男性被送至急诊室。他的邻居 4 天没有看到他，于是叫了警察。医务人员发现他倒在屋内。入院时患者昏迷（格拉斯哥评分 9/15）、脱水和低血压 (90/50 mm Hg)。他的体温是 35C。左肺底闻及粗湿啰音。护理人员开始补充 0.9% 盐水。检测静脉血糖为 52 mmol/l。动脉血氧分析显示：pO2 11 kPa ( 呼吸 10 升/分钟的 O2)，pCO2 4 kPa 和碳酸氢盐 20 mmol/l。导尿标本检测显示葡萄糖 4+，酮体 +。患者的全科医生报告称，为了治疗风湿性多肌痛，患者 2 周前开始每日使用泼尼松龙 30 mg。您怀疑患者为高渗性非酮症状态。 下列哪一项检查可以帮助您证实诊断？ a血电解质检测，包括尿素和肌酐浓度b血液培养c中段尿培养d胸部 X 线e指尖血糖测试a. 血电解质检测，包括尿素和肌酐浓度您需要检测血电解质以便计算渗透压。b. 血液培养血液培养有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。c. 中段尿培养中段尿培养有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。d. 胸部 X 线胸部 X 线检查有助于指导附加治疗，但是对诊断没有帮助。e. 指尖血糖测试指尖血糖测试不能评估非常高的血糖水平。7. 该患者血清电解质检测结果是：钠 152 mmol/l，钾 3.5 mmol/l，尿素 38 mmol/l 和肌酐 200 mol/l。血清葡萄糖浓度是 52。 血清渗透压是多少？ a101 mosmol/kgb201 mosmol/kgc301 mosmol/kgd401 mosmol/kge501 mosmol/kg血清渗透压计算公式为：2 x（钠 + 钾） + 尿素 + 葡萄糖。由此得出血清渗透压为 401 mosmol/kg。8. 您给予患者快速肌注 20 U 可溶性胰岛素，随后每小时静脉输注胰岛素 6 U。12 导联心电图无异常。胸部 x 线检查符合左肺底肺炎。您再次给予患者 1 升 0.9% 盐水，输注时间 60 分钟，随后再补充 1 升液体，120 分钟输完。患者开始使用复方阿莫西林克拉维酸 1.2 g，3 次/天，并预防性皮下注射肝素。您要求 2 小时后复查血清电解质。30 分钟后因患者频发室性异位心律，您被紧急召回病房。 心律失常最可能的病因是什么？ a低血糖b高钠血症c低钾血症d败血症e肺栓塞a. 低血糖虽然治疗高渗性非酮症状态时血糖会迅速下降，但是在这个阶段不可能出现低血糖症。b. 高钠血症治疗高渗性非酮症状态时高钠血症可能恶化，导致患者的意识状态改变，但是不可能引起心律失常。c. 低钾血症入院时患者的血清钾浓度处于正常值下限。如果在补充液体和胰岛素时没有补充钾，血清钾浓度会进一步下降。d. 败血症虽然患者可能出现败血症，但是低钾血症才是心律失常最可能的原因。e. 肺栓塞虽然患者具有肺栓塞的风险，但是低钾血症才是心律失常最可能的原因。9. 您停止对患者输注胰岛素，将 0.9% 盐水改为输注含 40 mmol/l 氯化钾的 0.9% 盐水。紧急复查电解质，结果是：血钾 2.9 mmol/l 血钠 160 mmol/l。患者的指尖血糖值是 30 mmol/l。您将静脉补液调整为含 40 mmol/l 氯化钾的 0.45% 盐水。1 小时后患者仍然反应迟钝。护士报告患者的左臂反复抽搐。再次检测电解质，结果是：钠 166 mmol/l，钾 4.2 mmol/l 和葡萄糖 28 mmol/l。 您应该怀疑下列哪一种疾病？ a脑水肿b高钠血症引起的发作c脑梗死d脑静脉栓塞e高渗性非酮症状态引起的抽搐a. 脑水肿脑水肿