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内二科日期 2017 10 20 临床输血病历书写规范 临床输血病历书写规范 1 入院记录既往史中如既往有输血史 应说明血型 输血次数 血液品种 有无输血反应等 病程记录中应有专门的输血记录 不能与其他日常记录掺杂在一起 病案首页有血型 Rh D 输血品种及输血反应 逐一并准确记录 2 输血前应有上级医师查房记录 记录中应包括诊断 输血的原因即适应症 拟输血品种及输血量 临床输血病历书写规范 3 输血记录包含内容 输血原因 掌握各种血液成分输血的适应症 输血前后的症状和生命体征 输入血型 血液品种 如 少白细胞的红细胞 不能简单的写为 红细胞 应与发放的输血单上的血制品名称一致 输血量 输血起止时间 要求精确到分钟 与护理输血实施记录吻合 输血过程是否顺利 有无输血不良反应 如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历 4 必须有输血后检查分析 输血疗效分析 临床输血病历书写规范 5 必须有输血治疗同意书 1 书写工整 有时 阴性 与 阳性 无法区分 规范 如 不能用 代替阳性 阴性 输血前检查结果未回可填 备查 入病历前必须补填上检查结果 2 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险 病员或家属签名并注明与患者的关系 3 签名时间应精确到分钟 由患方填写 4 应有输血相关的沟通记录 谈话时间与签名时间必须要有时间差 临床输血病历书写规范 6 临床输血申请单 1 书写工整 规范 2 必须填写血型 急查应注明急 3 成人失血量在600ml以下的原则上不输血 申请输血量800ml或红细胞3u以下的由经治医师提出申请 需主治以上医师签名审核 输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请 需副主任以上医师签名审核 申请输血量1000ml或红细胞5u以上的 由经治医师提出申请 需科主任或副主任核准签名 临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血 需科室主任签名或输血科医师会诊 由输血科主任核准签名后报医务科批准 急诊用血后应当按照以上要求补办手续 这是输血规范所要求的 临床输血病历书写规范 7 输血前检查 1 输血前检查的意义 2 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前 3 病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历 临床输血病历书写规范 8 输血记录单 1 书写工整规范 有配血者及审核者签字 2 必须有取血人签名 3 输血执行人双签字 与护理实施记录输血执行人及查对者吻合 护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对 输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名 4 血袋条码粘贴于记录单上 现多是血库直接打印在输血记录单上 临床输血病历书写规范 9 输血不良反应反馈单 1 书写工整 规范 病人姓名 性别 输血血型 输血品种 血量等 2 输红悬 血小板 冷沉淀等应用 U 为单位 3 有无输血不良反应 如有应注明不良反应类型 4 输血史 孕
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