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文档简介

北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表申请人姓名性别出生年月户籍京籍 外埠身份证号发证机关证件有效期户籍地址现住址_区_街道(乡镇) 居(村) 楼门号 (默认为发卡地)联系方式 、 (默认为政府联系渠道,请首选手机号,并保持畅通)紧急联系人联系方式其他(外埠老年人填写)居住证号码(北京通号): 其它证件类型(无身份证填写此项): 证件号码: 证件有效期: 国籍(持外国人永久居留证老年人填写): 本人自愿提出申请,并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更,将及时到居(村)进行更新。申请人确认(签字): 年 月 日2

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