各乡镇需交中医创建办资料-(1).doc

各乡镇需交中医创建办资料 （内部资料不能外泄）我县基层中医药工作先进单位省级评审4月20日开始，请各乡镇卫生院务必于2014年4月16日前把以下资料以电子文档发到创建办电子邮箱nyzy7669530.126com，无电子文档的报送纸质文档到中医创建办，因统计资料上报不及时影响我县中医创建验收工作的，报局党组和县政府追究责任。全县18所乡镇卫生院要全部上报。所有资料请卫生院自留备份。 资料要求:1、中医馆图片资料，用照相机或像素较高的手机拍照传入电脑发送到创建办电子邮箱。（要求电子文档版，用于佐证我县乡镇卫生院中医药综合服务区建设）要求建了中医馆的卫生院有卫生院进门挂牌处卫生院牌子全称的图片1张，中医馆入馆处不同角度含中医馆名称及对联内容图片2张，中医馆走道图片2张，中医药设备图片3张，中药房中药饮片柜图片2张。未建中医馆的有卫生院进门挂牌处卫生院牌子全称的图片1张。2、乡镇卫生院基本情况一览表。-资料准备16项。（要求电子文档版，此表为国家提供的固定模式表格，是提供给评审专家组资料，要求各卫生院与本院备查资料一致）3、乡镇卫生院所辖村卫生室基本情况一览表。-资料准备17项。（要求电子文档版，此表为国家提供的固定模式表格，是提供给评审专家组资料，要求各卫生院与本院备查资料一致，各乡镇所有村卫生室均在表内。）4、乡镇卫生院中医科工作人员名单表。-资料准备23项。（要求电子文档版，此表佐证我县各卫生院开设中医科情况，要求填写中医科全部人员，含分管领导、科主任、中医医师、护士长、护士、中药房人员等，与卫生院备查资料一致）5、卫生院医师花名册。-资料准备57项。（要求电子文档版，此表佐证我县各卫生院中医医师占医师总数比例20%以上，各卫生院均有中医中级职称人员，有中医全科医师。要与卫生院备查资料一致，表格备注栏是西医全科医师的填临床全科医师、是中医全科医师的填中医全科医师。）6、卫生院中医医师医师执业证书复印件。-资料准备58项。（要求电子文档版或者纸质文档上交，此为中医医师佐证资料，注意中医类与临床类医师资格证编码不一样，最好拿相片和中医类医师执业证书电子扫描修改，要与各卫生院备查资料一致。）7、卫生院中医全科医师转岗培训合格证复印件。-资料准备61项。（要求电子文档版或者纸质文档上交，此为中医全科医师佐证资料，注意中医类与临床类全科医师培训合格证不一样，最好拿相片和中医类全科医师培训合格证电子扫描修改，要与各卫生院备查资料一致。此合格证远东电脑有底稿。）注：此资料4个指导组每个报1-2个卫生院。8、名老中医师带徒工作的师承合同书复印件，公证书复印件。（纸质文档上交，此为全县开展中医师承工作佐证资料，公证书没有的不交）9、乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表。-资料准备53，（要求电子文档版，此表很重要，在专业栏填写中医为主或能西会中，体现100%的村卫生室为中医人员或经培训后能西会中的临床人员；本表体现40%以上的卫生室有100种以上中药饮片，100%村卫生室具有50种以上中成药，100%村卫生室中医药处方达30%以上，75%以上村卫生室配备中医药诊疗设备，100%村卫生室能开展5种以上中医药适宜技术。）10、卫生院村卫生室中医药情况汇总表。（要求电子文档版，此表为村卫生室中医药情况统计明细表的汇总）11、宁远县村卫生室中医药设备领取表。（纸质文档上交，要有乡村医生签名，用于佐证乡村医生有中医药诊疗设备。）12、乡镇卫生院中医药业务统计表。（要求电子文档版，此表为卫生院中医药业务统计报表，分2011-2013年报和2014月报，体现卫生院中医药收入占总收入30%以上，中医药处方比例达标，能开展6种以上中医药技术和10种以上中医药适宜技术。）各种电子表格如下：被检查评估乡镇卫生院/社区卫生服务中心情况一览表乡镇/社区名称1234机构名称地址邮编机构负责人姓名联系电话及传真电子邮箱服务面积服务人口机构用房面积职工人数职工总数其中管理人员数卫技人员数其它人员数医生总数其其中中医医生临床及其它乡村医生数药剂人员总数其中中药人员西药人员护士总数医技人员总数中医人员学历本科及以上大专中专无学历中医药人员学历本科及以上大专中专无学历中医人员职称高级职称中级职称初级职称无职称乡村医生中医药人员职称高级职称中级职称初级职称执业护士无执业资格护士2012年经营状况年门诊量其中中医门诊量建立健康档案份数其中体质辨识份数年业务收入其中中医中药收入政府拨款其中中医专款其他收入人均工资（含奖金、福利等）中医医师工资（含奖金、福利等）经营状况（盈余、持平、亏损）说明：此表由候选地区填写（纸质和电子表）交检查评估组组长被检查评估村卫生室/社区卫生服务站情况一览表村/站名1234机构名称机构负责人姓名联系电话及传真服务面积服务人口机构用房面积职工人数职工总数医生总数其中中医医生临床及其它乡村医生数药剂人员总数其中中药人员西药人员2011年经营状况年门诊量其中中医门诊量建立健康档案份数其中体质辨识份数年业务收入其中中医中药收入政府拨款其中中医专款其他收入人均工资（含奖金、福利等）中医医师工资（含奖金、福利等）经营状况（盈余、持平、亏损）说明：此表由候选地区填写（纸质和电子表）交检查评估专家组组长宁远县卫生院中医科人员名单姓名性别年龄专业职称文化程度参加工作时间备注卫生院医师花名册序号姓名性别年龄专业职称文化程度备注乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表乡镇名称： 2014年1月10日 序号 村 名 乡 村 医 生 姓 名性别 年 龄执业资质 文 化 程 度 专 业有无中药饮片柜中药饮片种类中成药种类中医药处方比例%中医药诊疗设备能开展的中医药服务 联 系 电 话刮痧板火罐器具针灸器具艾条治疗床TDP神灯其他中成药中药饮片刮痧针灸火罐艾灸推拿热疗其他乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表乡镇名称： 2014年1月10日序号 村 名 乡 村 医 生 姓 名性别 年 龄执业资质 文 化 程 度 专 业有无中药饮片柜中药饮片种类中成药种类中医药处方比例%中医药诊疗设备能开展的中医药服务 联 系 电 话刮痧板火罐器具针灸器具艾条治疗床TDP神灯其他中成药中药饮片刮痧针灸火罐艾灸推拿热疗其他乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表乡镇名称： 2014年1月10日 序号 村 名 乡 村 医 生 姓 名性别 年 龄执业资质 文 化 程 度 专 业有无中药饮片柜中药饮片种类中成药种类中医药处方比例%中医药诊疗设备能开展的中医药服务 联 系 电 话刮痧板火罐器具针灸器具艾条治疗床TDP神灯其他中成药中药饮片刮痧针灸火罐艾灸推拿热疗其他乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表乡镇名称： 2014年1月10日序号 村 名 乡 村 医 生 姓 名性别 年 龄执业资质 文 化 程 度 专 业有无中药饮片柜中药饮片种类中成药种类中医药处方比例%中医药诊疗设备能开展的中医药服务 联 系 电 话刮痧板火罐器具针灸器具艾条治疗床TDP神灯其他中成药中药饮片刮痧针灸火罐艾灸推拿热疗其他乡镇卫生院所辖村卫生室中医药情况统计明细表乡镇名称： 2014年1月10日序号 村 名 乡 村 医 生 姓 名性别 年 龄执业资质 文 化 程 度 专 业有无中药饮片柜中药饮片种类中成药种类中医药处方比例%中医药诊疗设备能开展的中医药服务 联 系 电 话刮痧板火罐器具针灸器具艾条治疗床TDP神灯其他中成药中药饮片刮痧针灸火罐艾灸推拿热疗其他注：执业资质填执业医师、助理医师、乡村医生，专业填中医为主、西医为主、能中会西。宁远县卫生院村卫生室中医药情况汇总表项目村卫生室总数配备中医药诊疗设备的村卫生室具有100种以上中药饮片的村卫生室具有50种以上中成药的村卫生室以中医为主的村卫生室能中会西的村卫生室能开展5种以上中医药适宜技术方法的村卫生室中医药处方占总处方比例30%以上的村卫生室备注数目占总数的比例 宁远县村卫生室中医药设备领取表乡镇名称：单位名称中医药设备名称、单位、规格、产地领取人签名备注治疗床（张）长沙国林TDP神灯（台）L-1-2立式重庆国人针灸针（小盒）、15支/小盒苏州东方玻璃火罐（小套）、 4个/小套南昌华宁刮痧板（块）中号、济南威阳1121111211112111121111211112111121111211112111121111211宁远县村卫生室中医药设备领取表乡镇名称：单位名称中医药设备名称、单位、规格、产地领取人签名备注治疗床（张）长沙国林TDP神灯（台）L-1-2立式重庆国人针灸针（小盒）、15支/小盒苏州东方玻璃火罐（小套）、 4个/小套南昌华宁刮痧板（块）中号、济南威阳1121111211112111121111211112111121111211112111121111211宁远县村卫生室中医药设备领取表乡镇名称：单位名称中医药设备名称、单位、规格、产地领取人签名备注治疗床（张）长沙国林TDP神灯（台）L-1-2立式重庆国人针灸针（小盒）、15支/小盒苏州东方玻璃火罐（小套）、 4个/小套南昌华宁刮痧板（块）中号、济南威阳112111121111211112111121111211112111121111211合 计乡镇卫生院中医药业务统计表乡镇卫生院名称： 2014年1月 20 日年份出院总人次门诊总人次业务总收入（元）中医药业务收入（元）中医药收入占总收入百分比中医药处方数能开展的中医药技术（中药饮片、中成药、牵引、中医磁疗、中医热疗、中医光疗、中药外治、中医电疗等）和中医药适宜技术（针灸、艾灸、拔罐、刮痧、穴位敷贴、耳压疗法、推拿、熏洗、穴位注射、放血疗法、按摩、小针刀等）。中医药总处方 数占总处方百分比（%）中药饮片处方数占总处方百分比（%）中成药处方数占总处方百分比（%）非药物疗法处方数占总处方百分比（%）2011年2012年2013年乡镇卫生院中医药业务统计表乡镇卫生院名称： 2014年4月 12日时间出院总人次门诊总人次业务总收入（元）中医药业务