子宫内膜癌的误漏诊原因分析及早期诊断.doc

子宫内膜癌的误漏诊原因分析及早期诊断作者：付改玲,周晓亮,吴向晖单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳【摘要】目的 探讨子宫内膜癌的误漏诊原因。方法 回顾性分析13例子宫内膜癌误漏诊病例，对误漏诊原因进行分析。结果 子宫内膜癌漏误诊率约5.65%。漏误诊的主要原因是不重视对病史及症状的分析，占误漏诊的53.8%。结论 认真询问病史，提高对子宫内膜癌发病因素的认识，可有效地减少误漏诊率。 【关键词】 子宫内膜癌；误诊；早期诊断子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%。有些欧美国家子宫内膜癌的发病率已跃居妇科恶性肿瘤首位。尽管诊断方法较多，由于本病的临床表现常易与其他妇科疾病相混淆，尤其是子宫内膜癌合并其他妇科疾病时，仍不可避免地出现误诊、漏诊。为探讨子宫内膜癌误诊、漏诊原因及早期诊断，本文对我院近5年来误漏诊的13例子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析，以提高子宫内膜癌的早期诊断率，并使其治疗更规范化。1 资料与方法1.1 临床资料 我院20032008 年经妇产科收治、病理科检查确诊为子宫内膜癌患者230例，其中术前误漏诊病例13例，年龄2971岁，平均46岁。其中7例为外院误漏诊病例，其共同特点是这7例病人均为围绝经期、未绝经妇女，年龄4449岁，主要临床表现是各种形式的月经紊乱，同时多合并有其他易引起月经异常的良性疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血等。在外院未行诊刮，以这些良性疾病为诊断而行手术治疗。另6例为我院误漏诊病例，其中40岁年轻患者2例，1例仅29岁，临床表现为长期不排卵、月经紊乱、原发不孕，因诊刮提示“不典型增生”而要求行手术治疗；1例37岁患者，平素月经规则、经量增多，B超提示子宫内膜增厚，诊断为功血，治疗2年，效果不佳，诊刮报告不典型增生而行手术治疗；4例年龄6171岁，均为已绝经多年的老年妇女，其共同特点是这4例病人无绝经后子宫内膜癌的常见症状—绝经后出血，其中2例患者因下腹坠痛行B超检查发现盆腔包块，以“盆腔包块”而行手术治疗；另2例中，其中1例有短暂的阴道排液，但症状很快自行消失，3个月后因下腹痛行B超检查提示双附件包块而行手术治疗；1例有阴道排液4个月，期间虽行诊刮但未发现癌变，长期抗感染治疗无效而行手术治疗。上述13例病例误漏诊时间为4 个月3 年，中位时间为12 个月。13例患者中仅3例行分段诊刮，其余10例均未行诊刮或分段诊刮。1.2 治疗方法及结果 13例患者均接受手术治疗，术后病理检查为子宫内膜癌,其中10例未行分期手术，仅行子宫全切术，保留或不保留双附件，术后给予补充放疗或化疗。4例行分期手术，根据FIGO(2000 年) 分期：b期1例，b期1例，a期1例，c期1例。病理分型为腺癌10例，腺鳞癌2例，透明细胞癌1例。13例随访至今，11例无复发，2例复发病例目前仍在治疗中。2 讨论2.1 子宫内膜癌误漏诊的原因分析 子宫内膜癌多发生于50 岁以上妇女，无特异性症状，主要表现为阴道不规则流血，其次是阴道异常分泌，少数有疼痛。一般较容易诊断，但在疾病的极早期往往无明显症状，或合并有其他妇科疾病时，常因临床医生的经验不足或重视不够，易出现误漏诊。分析我院近5年来误漏诊的子宫内膜癌病例，造成误漏诊的原因主要有以下几个方面：子宫内膜癌的主要症状是绝经后阴道流血，对于未绝经者多表现为月经紊乱、经量增多、经期延长，且这是早期病变的主要信号。对于围绝经期月经紊乱，医务人员有时思想麻痹，特别是合并有其他易引起子宫出血的疾病时，对病史症状缺乏深入了解分析，先入为主，片面认为异常子宫出血是常见疾病子宫肌瘤等所致，没有考虑到子宫内膜癌而未作进一步检查，以致误漏诊及延误治疗或不规范治疗。据报道1约40%子宫内膜癌患者伴有子宫肌瘤。对发病年龄认识的教条化：大多数临床医师通常认为子宫内膜癌是一种老年妇科肿瘤，发病年龄80% 在50 岁以上，对年龄较轻者常常忽视，尤其是年龄在40 岁以下者。本组漏诊病人中2例年龄在40 岁以下。不重视子宫内膜癌发病的高危因素：子宫内膜癌发病高危因素包括未孕史、绝经延迟、肥胖、高血压、糖尿病三联征、合并卵巢功能性肿瘤及多囊卵巢综合征等。本文漏诊病例中长期不排卵、未孕1例，三联征4例。分段诊刮是术前确诊子宫内膜癌的主要方法。由于分段诊刮是盲刮，诊刮只能刮出70%80%的子宫内膜，尚有20%30%盲区，对小的灶性病灶极有可能漏刮，即使训练有素的医师也不例外。因此，即使术前行诊刮的病人也会漏诊。本组病例中有2例术前诊刮提示子宫内膜不典型增生，1例提示炎性渗出物而延误患者诊治。部分老年患者无绝经后出血或阴道排液等常见症状，或仅有短暂的一过性症状，以后自行消失，未予重视，直至数月甚至数年后症状明显加重或再次出现才引起重视。本组3例老年患者均因此而延误了诊断及治疗。分析其原因，可能与其发病机制有关。3例患者均为年老、体型偏瘦者，术后标本雌、孕激素受体检测均为阴性，因而其发病机制可能是非雌激素依赖型。此类患者往往易发生深肌层的浸润和转移，预后差2.2 减少子宫内膜癌误漏诊的措施 综上所述，为了减少子宫内膜恶性肿瘤的误漏诊及提高其早期诊断，我们认为临床上应注意以下几点：详细询问病史，对有月经紊乱合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤者，应认真分析临床表现及检查结果。如果B超提示子宫内膜较厚者或用子宫肌瘤、子宫腺肌瘤不能解释的异常出血，不论年龄，在拟行手术或进行保守治疗前，均应行诊断性刮宫。但诊断性刮宫仍有一定的盲目性，往往获取标本不准确，有一定遗漏率，而在宫腔镜下活检可以弥补这一不足。有报道2宫腔镜下活检诊断子宫内膜癌的准确性可达100%，宫腔镜检查同病理诊断的符合率达94.74%。有条件者可选择使用。对年轻的患者特别是有子宫内膜癌高危发病因素的患者，应考虑到合并子宫内膜癌的可能，应及时行诊刮。手术切除子宫后，应常规剖视子宫腔内膜，疑诊者及时送快速病检，以免漏诊，同时可进行分期以保证规范化治疗。有报道3术中肉眼观察判断子宫内膜癌肌层浸润和深肌层浸润的敏感性分别为59.6%和73.9%，特异性分别为76.5%和94.6%。而快速切片诊断子宫内膜癌肌层浸润的敏感性为87%，特异性为99%。应大力开展宣教，普及防癌知识，提倡已婚妇女定期进行健康查体，早发现、早治疗。寻找更好的子宫内膜癌筛查方法：本组病例中有1例71岁患者，因出现阴道排液行常规妇检及B超检查，但无异常发现，后因症状很快消失，未行进一步检查，直至3月后出现下腹痛再次B超提示双附件包块而行手术治疗。由于解剖学特点，子宫内膜癌的筛查远不如宫颈癌方便，目前尚无简便、成熟、可靠的方法。宫颈及阴道脱落细胞筛查子宫内膜癌阳性率较低，只有50%60%，而采用宫腔毛刷、宫腔冲洗、宫腔细胞吸取器等行细胞学检查，诊断准确率可达90%以上，但操作较复杂，有一定的创伤和痛苦，不宜用作筛查。B超属无创性检查，且易重复，绝经后的妇女经阴道B超检查以内膜厚度≤4 mm为分界，则诊断子宫内膜癌的敏感度为98.8%4，可作为绝经后妇女子宫内膜癌的一种筛查方法。在排除了妇科其他恶性肿瘤的情况下，阴道脱落细胞端粒酶检测可用于子宫内膜癌的筛查，有文献报道具有无创、灵敏、特异、简便的特点5。【参考文献】 1 徐光德，蔡红光.合并子宫肌瘤时子宫内膜癌的漏诊分析J.中国现代手术学杂志，2001，5（4）:273-274.2 孟跃进，杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值J.生殖与避孕，2006，26（5），320-321.3 彭萍，沈铿，郎景和.子宫内膜癌肌层浸润深度的评估J.中华妇产科杂志，2002，37（11）：679-682.4 刘峰，牛建梅.经阴