颈动脉内中膜厚度(IMT)和斑块大小变化.doc

颈动脉内中膜厚度(IMT)和斑块大小变化使用 PHILIPS HD7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 510 MHz。患者采用去枕仰卧位，即肩下垫枕， 头后仰，充分暴露颈部，检查时头偏向对侧，超声探头沿颈动脉，由下及上，依次检查双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段。于血管的长轴及短轴切面测量内膜厚度，并观察有无AS斑块，记录斑块性质、形态、数量、质地及大小，并用彩色多普勒及脉冲多普勒技术检测血流参数，如颈动脉收缩期峰值流速、舒张末期流速、阻力指数。动脉粥样硬化的主要病变特征为动脉某些部位的内膜下脂质沉积，并伴有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块，从而导致血管狭窄及血流动力学改变。此病理改变主要累计大中型肌弹力型动脉，其中颈动脉为动脉粥样硬化的高发部位（洪玉娥，吴倩，贺军颈动脉粥样硬化斑块及其危险因素与梗死的关系J临床神经病学杂志，2009，22(3)：212214），且颈动脉位于颈部较浅表位置，超声易于探及，故多选择颈动脉作为检查部位。动脉粥样硬化的早期特征性改变为动脉内膜下斑片状增厚，因而评估颈动脉内膜厚度对脑梗死的发生、预后及转归有积极作用。有报道称，25%的脑血管疾病是由于进行性加重的颅外颈动脉狭窄导致的（李凤莉.张丽娜. 高血压患者颈动脉粥样硬化斑块发生率的临床分析.中国现代医生.2009,47(1):26）。另有研究提示，初发急性脑梗死患者，颈动脉粥样硬化斑块检出率为74%（王春雨,王海鹏,刘洁. 初发急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化与血HCY、DD相关性分析.中国实用神经疾病杂志.2014,17(13):54-55），大量研究也都证实脑梗死患者颈部血管斑块检出率明显高于非脑梗死患者，且超过半数为多发斑块，以硬斑为主，软斑和混合斑也占有较大比例，且斑块多发生于颈动脉分叉的膨大处，这可能是由于颈动脉的高切应力和湍流机械损伤等因素所致（张琴,黄波. 急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块特征及相关危险因素分析.中国实用神经疾病杂志.2014,17(13):17-19）。有研究将150例脑梗死患者与150例健康体检者的颈动脉粥样硬化斑块及血流速度情况做比较发现脑梗死患者的斑块检出率、阻力指数均高于健康人群，颈动脉收缩期峰值流速及舒张末期流速均低于健康人群（相远英. 彩色多普勒超声评价脑梗死患者颈动脉粥样硬化的临床研究.广西医科大学学报.2014,31(2):280-281），提示脑梗死发生时颅内血管床阻力增高，血流缓慢，远端组织血流灌注减少，并影响脑部血供。且脑梗死的病情轻重程度与软斑和混合斑出现的概率呈正相关（谢宏.颈动脉超声检查对动脉粥样硬化的临床价值.检验医学与临床.2015,12(4):539-540），因此改善颈部血管动脉粥样硬化状态对于脑梗死的治疗有较大临床价值。目前，临床主要应用的改善动脉粥样硬化的治疗方法为他汀类药物治疗，但该药物存在影响肝肾功能、肌酶等副作用，因此越来越多的研究者在寻去一种更安全有效的治疗方法，针刺治疗不失为一种值得推崇的治疗手段。有研究发现头部针刺透穴可降低脑梗死患者动脉硬化斑块厚度，降低血脂水平及血液粘滞性，从而改善微循环状况，增加脑血流量，改善脑组织血氧供应，使病损脑细胞功能得以修复，减轻脑动脉硬化的发生和发展（李彦会,黄海波,王文星,杨立霞.头部针刺透穴治疗颈动脉粥样硬化30例临床观察.河北中医.2014,36(8):1199-1202）。有研究者采用“调神通络”针刺法观察其对颈动脉低回声斑块的影响，结果发现短期内颈动脉内中膜厚度、狭窄率、斑块声学密度等指标几乎没有影响，但可有效降低血脂水平，分析与针刺时间过短有关（胡海,李青,刘金玲.针刺对脑梗死患者颈动脉硬化斑块干预效果的超声评价.甘肃中医.2011,24(6):48-50），有临床报道认为长时间的针刺能够使内中膜厚度、狭窄率等指标产生变化，因为针刺能纠正气血运行不畅的病理状态，达到活血化瘀、疏通血管的作用（陈俊琦,吴俊贤.针刺治疗脑梗死的机制研究概况.江苏中医药.2010,42(1):74）。周振坤研究也发现针刺可以有效地改善患者脂质代谢紊乱、使血脂被更快地转化、利用，清除外周组织中过多的胆固醇，减少动脉内壁上脂质的沉积。故针刺治疗后颈动脉粥样硬化斑块的厚度和面积均减少，说明针刺在消退颈动脉粥样硬化斑块，改善斑块的面积和厚度方面具有显著的作用（周振坤,栾瑞芝,王威岩.针刺对缺血性脑血管疾病患者颈动脉粥样硬化斑块及血脂的影响.中国中医药科技.2010,17(4):372）。另有研究发现针刺丰隆穴能有效降低卒中后患者的血脂水平，改变斑块大小，增加斑块稳定性，降低颈动脉中内膜厚度（林浩. 针刺丰隆穴对卒中后患者血脂、动脉斑块改变的临床观察）。有研究通过针刺四关穴治疗脑梗死，结果提示针刺治疗组可有效降低脑梗死患者颈总动脉及颈内动脉血管阻力指数，提高血流量，从而改善临床症状（杨波,张晓君,潘洪涛.针刺四关穴对颈内动脉血管阻力指数及血流量的影响.针灸临床杂志.1997,13(4):44-45）。有研究发现针灸可使颈动脉斑块消退率达56.7%（袁琳.针刺治疗糖尿病合并颈动脉硬化斑块30例超声观察.中国中医药科技.2013,20(2):202）。有研究通过人迎穴穴位敷贴治疗2个月后，发现颈动脉内中膜厚度及粥样硬化斑块积分均较前明显降低，说明其有消退及抑制斑块作用（申斌,于川,等.自拟颈斑消贴膏贴敷人迎穴对颈动脉粥样硬化斑块的影响.中医药导报.2013,19(12):88-90）。综上所述，降低颈动脉内膜厚度、减少斑块体积、改善颈动脉流速对于脑梗死患者有显著地积极作用。针刺作为一种安全有效、便捷价廉的治疗手段值得进一步推广。1、 研究方法、方案以及技术路线（需明确病例来源及病理数估算依据、纳排标准、详细的干预方法及方案，采用的统计学方法并画出详细的技术路线图）病例来源：天津南开医院脑病科住院患者病例数估算依据：采用两样本均数比较的样本量估计方法。公式： 2014.6-2015.2观察符合标准病例52例，实验组26例，对照组26例，实验结果，实验组平均降低颈动脉内膜厚度0.4mm，对照组0.2mm，两组标准差2.2，=0.05，=0.1，若得出两组差别有显著性结论，需病例数纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准，并经颅脑 CT或 MRI证实，有与定位体征一致的脑梗死病灶，并排除 脑出血；(2)首次发病，且发病时间超过 6 h，但在72 h内入 院，不在溶栓治疗范围内，神经功能缺损评分 (NDS) 10 分；(3)颈动脉彩超示颈动脉 IMTI08 mm；(4)近 1个月 (洗脱期)内未服用降脂药物 、炎症抑制药物及免疫抑制剂者 ；(5)无严重心 肝肾疾病 、近期感 染性疾 病 、免疫 系统疾病 、肿瘤、血液病 ；(6)无他汀类药物过敏史；(7)无精神及智能障碍，意识清楚，能按时服药，愿意配合检测、接受随访并签知情同意书。82例急性脑梗死患者按随机数字表法随机分成治疗组42例和对照组 40例。两组患者的性别构成、年龄 、体质指数 (BMI)、NDS、发病时间及伴发疾病具有均衡性 (见表 1)。排除标准：治疗方法：所有患者入院后根据病情及合并疾病，给予控制血压、血糖，吸氧，降颅内压，抗血小板聚集，保护脑细胞，改善脑循环，康复等常规治疗。治疗组：“理督化瘀”针刺法，并口服阿托伐他汀（立普妥）。针刺穴位：人中、印堂、百会、四神聪、内关、颈