血气分析在机械通气中的应用.doc

血气分析在机械通气中的应用ChineseModemMedical&Clinical,January,2OO6,V0L3,No.8血气分析在机械通气中的应用王苑叶洪文中图分类号:R562文献标识码:C文章编号:1812-5859(2006)08-008201机械通气过程自始至终离不开血气监测.很难设想,如果滑动轴承血气监测,机械通气应何时建立通气机参数如何调整.撤机时机怎么确定?因此血气监测是机械通气中最重要的监测指标.只有详细地监测每1例机械通气病人的血气.根据血气测定如何及时作相应的调整和处理,才能避免各种通气并发症,使通气治疗取得理想结果.1血气指标是建立机械通气的重要依据如上所述.根据动脉血气分析,可确定病人是否存在呼吸衰竭,是I型还是型呼衰,是否存在严的酸碱失衡,缺氧和CO1潴留;当然,不是所有呼吸衰竭病人都需要机械通气.掌握机械通气的指标,应全面考虑病人的临床症状,体征,基础疾病,病情变化趋势,参考通气力学循环状态,并根据医院条件,医务人员的经验等来综合考虑,但血气指标是建立机械通气的重要依据(除心跳呼吸骤停,或呼吸缓慢,不规则,随时有窒息等病情十分紧急性意外)凡准备建立机械通气者均应在气管插管机械通气之前,常规测定动脉血气.成年病人应用机械通气的血气指标通常为:pH<7.20-7.25,PaO2(吸氧浓度>0.5)<50mmHg,PaCO>5060mmHg,Aa-DO,f吸氧浓度1.01>350450mmHg.但临床实践中不应死扣这些标准,而应根据病人呼吸衰竭的病因和血气指标的变化趋势来决定应用机械通气的时机,例如慢性阻塞性肺疾病(C0PD)病人,平时就可能已有慢性C0:潴留,机体己适应高碳酸血症,因此PACO:的绝对值大小对决定他们是否应用机械通气并不重要.重要的是其增高的速度及继而产生的转归变化.这些病人因长期缺氧对低氧血症的耐受性也较高,建立机械通气的标准.也远较其他原因的呼吸衰竭为低.血气指标通常作为参考.此类病人何时建立机械通气还要看基础疾病的进展速度和可逆程度.如急性脊髓灰质炎,格林一巴利综合症,原发病急性进展,但适应治疗后可能恢复的疾病,应较早应用机械通气,以避免呼吸肌麻痹的迅速进展和病情的突然恶化.而一些慢性进展的不可逆性疾病如肌萎缩侧索硬化,即可在患者通气功能失代偿,动脉血气明显异常后再应用.2血气分析在机械通气过程中的应用一般在建立机械通气后2O30min,达到气体交换新的动态平街后应进行动脉血气分析.然后根据血气结果来调整通气机预设参数.在刚建立机械通气阶段或撤机过程中轿气监测需较频繁进行.而在机械通气达到较理想血气水平,病人的病情也较稳定以后,可适当拖长动脉血气分析时间,如每天12次.如有条件连续监测潮气未二氧化碳浓度,血氧饱和度(用脉氧计)或进行经皮氧和经皮二氧化碳监测时,动脉血气分析的频度可更加减少.但所有这些无创性监测技术至今都不能完全替代和提供像动脉血气分析这样准确全面的有关氧合通气和酸碱平衡的资料.根据血气结果调整通气机械参数的基本原则是:根据PaO:来调整通气机的给氧浓度和加用PEEP水平,根据Pa.C0:和pH来调整通气量(通气频率和潮气量).当PaO2>60mmHg时,可适应减低吸氧浓度;当PaCh<60mmHg时,增加吸氧浓度,以避免组织缺氧;当增加吸氧浓度,达0.6尚不能维持HO肌M即时,应考虑加用呼气末正田(PEEP),先加用25emil0以后酌情逐步增加,也可适当延长吸气时间(增加呼吸时比),和吸气后屏气时间,甚至应Jj反比通气等加强氧合的方法.I型呼吸衰竭病人通气后PaCO:和pH在正常范围,说明通气量恰当,若PaCO2<45mmHg时,pH>7.45,说明通气过度,应减少通气量,若PaCO:<45mmHg时,pH>7.35说明通气不定,应增加潮气量.但增加潮气量势必增高吸气峰压和平台压.过大的潮气量,过高的吸气峰艇(>40,-,45cmH!O)和平台压(>35cmH0)可引起通气机相关肺损伤.为避免通气机相关肺损伤,保持潮气量和气道压(吸氧峰压和平台压)于安全范围.此时的机械通气,就不应该以血气正常为目标,为维持吸气平台压不超过35cmH20,pH不低于7.25,允许PaCO:逐渐升高,所谓许可高碳酸血症permissivehypercapnia策略.3血气分析在撤机时的应用判断病人能否撤机.要仔细了解病人的临床情况,并参考撤机前所测定的各项生理学参数.血气分析是撤机前病人必须测定的重要生理学指标.通常采用的撤机血气标准是:pH还正常范围,PaCO:达通常水平,即原无基础肺疾病者,PaCO:达大致正常水平(3545mmHg),COPD伴呼吸衰竭者达缓解期水平(50mmHg左右);在吸氧浓度(FiO,O<40%Et,PaO2>50mmHg.在应用撤机技术或停机观察期间.也需较频繁的进行动脉血气分析,监测血气指标的变化趋势.