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级配碎石铺设报验申请表合同号：工程名称：贵阳市花溪区青岩镇1号路道路工程 编 号：致：成都市市政建设监理有限责任公司 我单位已完成了K0+870K0+900段（交叉口）路面底基层20cm级配碎石铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、预检工程记录；2、隐蔽工程检查验收记录；3、级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量验收记录表；4、底基层混合料筛分试验（水洗法）报告；5、基层压实度检验汇总表；6、底基层压实度检测（灌砂法）报告；7、贝克曼梁测定路基路面回弹弯沉试验报告；8、路面厚度检测报告；9、横坡检测记录表；10、平整度检测报告；11、施工放样测量记录；12、水准测量记录。承包单位（章）项 目 经 理 日 期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表CJJ12008工程名称贵阳市花溪区青岩镇1号路道路工程施工单位中铁五局集团建筑工程有限责任公司单位工程名称K0+870K2+780分部工程名称基层分项工程名称级配碎石底基层验收部位K0+870K0+900段（交叉口）项目经理技术负责人检验日期验收执行标准名称及编号城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ1-2008）检 查 项 目检验依据或允许偏差（mm）检 查 结 果监理验收意见主控项目1碎石、嵌缝料质量及级配符合CJJ1-2008的规定2压实度（%）基层97%，底基层95%3弯沉代表值不大于设计规定检 查 项 目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值监理验收意见123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目1基层及底基层外观应符合CJJ1-2008第7.8.3-4规定2中线偏位（mm）203纵断高程基层15底基层20检查项目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值监理验收意见123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目4平整度基层10底基层155宽度（mm）不小于设计规定+B6横坡0.3%且不反坡7厚度砂石+20，-10砾石+20，-10%层厚一般项目平均合格率（%）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日级配碎石及级配碎砾石基层及底基层施工检验批质量检验记录表（附表）检查项目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值监理验收意见123456789应测点数合格点
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