预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中及应用.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用【摘要】 总结了根据术前免疫功能监测结果实施预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的效果。 2010年2月至2011年2 月，对93例肝移植患者行免疫功能监测，针对CD4+T淋巴细胞计数100106/L、三磷酸腺苷(ATP)值150g/L的患者，在术前健康 教育、病室物品要求、呼吸机相关护理、感染监测等方面实施了预见性护理措施，有效降低了肝移植患者术后肺部感染率。【关键词】 肝移植; 呼吸道感染; 监测，免疫学; 护理肝 移 植 是 目 前终末期肝病的唯一有效手段 ， 而 术 后 肺部感染是移植术后常见的 并发症及导致患者死亡的主要 原 因 1 。 感 染 的 易 发 性 、 严重性及难治性与细胞免疫功能 低下的程度密切相关 ， 并严重影响预后 ， 加 重 患 者 经 济 负 担 1 。 研究2-4报道，当CD4+T淋巴细胞计数100106/L、 三 磷 酸 腺 苷 (ATP) 值150g/L 时 ， 肝移植受者肺部感染率增加 。 对2008 年2 月 至2010 年2 月在我院行肝移植的 164 例 患 者 术 前免疫功能监测结果与肺部感染之间的关系进行回顾性分 析 ， 发 现CD4+T 淋 巴 细 胞 计 数100106/L 及 ( 或 )ATP 值 150g/L的患者术后2个月内肺部感染发生率达到84.8% ， 而CD4+T淋巴细胞计数100106/L及ATP值150g/L的患者肺 部感染发生率为14.7%。 2010年2月至2011年2月，对93例肝移植 患者，根据术前免疫功能监测结果，实施了预见性护理措施，患 者肺部感染发生率显著降低。 现报告如下。1 临床资料本组男75例， 女18例， 年龄3164 岁 ， 平 均 (42.73.6) 岁 。 本 组 终末期肝病模型 (MELD) 评分为24.511.1，Child-Pugh评 分为10.81.6。 受体原发疾病：原发性肝癌47例，乙型肝炎后肝 硬化37例，原发性胆汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，急性重 症肝炎2例。 手术时间(7.881.54)h;术中出血(52121802)ml; 输血(45891052)ml。 本组供、受体血型相同，采用他克莫司、 霉酚酸酯和巴利西单抗三联免疫抑制用药方案。 WBC或血小 板计数(PC)降低(WBC4109/L，PC50109/L) 时停用霉酚酸 酯。 术后根据血药浓度及时调整剂量，早期维持他克莫司的血 药浓度在810ng/ml，怀疑有排斥反应时行移植肝脏活检，并根 据病理结果提示，给予相应的处理和免疫抑制药用药剂量的调整。 肺部感染防治方案：预防性应用抗生素，术前1h静脉输入头孢曲松，术中每6h追加1次，供肝切取时应用同种抗生素灌注保 存，术后继续或更换针对肺部感染常见菌的抗生素，应用3d，如 无感染迹象则停用，改用口服抗真菌及抗病毒药。 每日进行痰 培养，根据结果调整抗生素应用。 本组肝移植术前及术后每周 常规进行细胞免疫功能监测。 本组细胞免疫功能监测结果、肺 部感染、口腔感染及预后见表1。2 护理2.1 成立肝移植特护小组 肝移植特护小组由1名工作8年 以上、 工作责任心强、 临床经验丰富、 沟通能力强的移植ICU 专科护士担任组长，包括移植ICU医生1名和移植专科护士若 干名(按3 1护患比配置)。 全体特护小组成员均具备良好的 综合素质、熟悉细胞免疫功能监测相关知识。 组长依据术前、 术后(1次/周)细胞免疫功能监测结果与移植ICU医生沟通，及 时调整护理方案、各类监测频次。2.2 预见性护理 预见性护理措施，就是护士针对患者的具 体病情进行综合分析判断 ， 运用医学护理 知 识 ， 找 出 现 存 和潜在的护理问题 ， 采取相应的护理干预 措 施 ， 有 效 地 防 范护理风险。 根据肝移植患者的细胞免疫功能监测结果，针 对18例CD4+T淋巴细胞计数100106 及 ( 或 )ATP 值150g/L 的高危患者采取预见性护理措施。 预见性护理措施与常规护 理措施的比较见表2。研究5表明，呼吸机使用时间、 侵入性检查、 长时间留置胃管等是术后发生细菌性肺炎的独立危险因素。 当患者意识 清楚、 有足够的换气强度 、 咳嗽反射正常时尽早拔除气管插 管。 本组2例高危患者因一般情况差无法早期脱机，分别在术 后第6天、第10天发生严重肺部感染，即时细胞免疫功能监测 结果分别为：CD4+T淋巴细胞计 数100106、ATP 值100g/L; CD4+T淋巴细胞计数100106、ATP值150g/L。 立即停用免 疫抑制药，给予注射用胸腺肽1 1.6mg皮下注射，1次/d。 1例7d后( 术后第13天) 出现排异及多器官衰竭死亡 ; 另 外1 例病室要求预见性护理措施肝移植术后3周入住ICU层流病房，调节隔离室为正压系统，使空气呈室内到室 外单向流动每周按消毒技术规范对空气、物体表面和医护人员进行采样，以达到净化室的标准待患者病情平稳且CD4+T淋巴细胞计数100106/L、ATP值150g/L后，转入 单间保护性隔离病房。 病室门口粘贴除尘消毒垫ICU层流病房内使用消毒的被套、中单、腹带、棉垫等敷料，每日更换;保护性隔 离病房内使用清洁床单等，隔日更换食具、茶杯、毛巾等煮沸消毒，1次/d;便器、痰杯、脸盆等用1000mg/L含氯消毒溶 液浸泡消毒专门成立肝移植特护小组，减少人员进出门口贴“非特医护人员勿进”及保护性隔离卡限制工作人员入内，同一时间不得超过4名。 身体有不适的工作人员，如患感 冒、疱疹等，不能安排进移植病房工作医护人员应互相提醒，严格执行消毒隔离措施，严格无菌操作呼吸系统的 呼吸平稳后尽早撤离呼吸机及气管插管，缩短机械通气时间，暂不能撤离时应 同左护理生活护理 家属探视知识宣教做好呼吸机管理，吸出气管内分泌物每2h帮助翻身1次，辅以拍背或排痰机排痰，雾化吸入，6次/d，鼓励患者咳嗽咳痰。鼓励并督促协助患者深呼吸，防止肺不张观察痰液的性状、颜色及量，行痰培养及咽拭子培养，1次/d，依据监测结果及时调 整用药口腔护理，6次/d，晨起、饭前、饭后、睡前均用复方替硝唑漱口，如霉菌感染换用5%碳酸氢钠溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，4次/dICU层流病房内家属可通过电视摄像系统探视患者，但不得以任何形式进入层流 病房探视。 家属带入的食物要经微波炉消毒后方可给患者进食向患者解释并做好有关肝移植术的知识宣教， 对陪护人员或家属进行消毒隔离相 关知识的培训，明确告知家属患者属于高危感染者,需重点监护，以防感染肝移 植 术 后37d 入 住ICU 病 房 ， 待 病 情 平 稳 后 转入一般保护性隔离病房 ， 每间病室可安排23人ICU病房内使用清洁的被套、中单、腹带、棉垫 等敷料，每日更换;一般保护性隔离病房内使 用清洁床单等，每周更换食具、 茶杯、 毛巾、 便器、 痰杯、 脸盆等用1000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒相对固定移植工作人员当班工作人员入室前需更换清洁工作服等同左口腔护理，2次/d，经常用复方替硝唑漱口，如霉 菌感染换用5%碳酸氢钠溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，2次/d尽可能减少ICU病房家属探视，每天家属探视仅 限1人，每次小于30min，所有接触患者的家属 换专用拖鞋，穿隔离衣，戴一次性口罩、帽子向患者解释并做好有关肝移植术的知识宣教，对 陪护人员或家属进行消毒隔离相关知识的培 训，并向其说明保护性隔离的重要性后(术后第15天)免疫功能监测CD4+T淋巴细胞计数达到150106、ATP值恢复至200g/L以上， 术后第18天撤除呼吸机 ， 肺 部感染逐渐好转后发生急性排斥，给予免疫抑制剂后肝功能 恢复正常， 肺部感染痊愈。 本组有6例高危患者发生口腔感 染，取黏膜感染处分泌物培养，依据细菌培养结果予以治疗， 但其中2例仍发生肺部感染;非高危患者中有1例发生口腔感 染，治疗后口腔感染好转，未出现肺部感染。3 讨论细胞介导的免疫反应(cell-mediated immunity，CMI)在移植术后感染和急性排斥反应的发生过程中起着重要作用。 大剂量激素和免疫抑制药物的应用使患者的淋巴细胞受到抑 制，导致患者机体抵抗力下降，由于激素的应用，移植术后感 染的临床症状不典型 ， 早期不易发现原发病 灶 ， 一 旦 发 生 感 染往往不易控制，严重影响患者预后。 因此，肝移植术后患者的免疫功能监测在预防感染中尤为重要。 临床上应用经美国 食品与药品管理局(FDA)认证的免疫细胞功能测定试剂盒 ， 通过检测患者外周血CD4+T细胞受刺激后所释放的ATP含量， 来判断机体的CMI状态。 多中心临床试验结果显示，该试剂盒 所测定的CD4+T细胞内ATP含量与移植术后的机体免疫状态具有良好的相关性，可以作为监测器官移植术后免疫状态的参考指标6-7。 综合文献报道，当ATP值150g/L、CD4+T淋巴 细胞计数100106/L时，肝移植受者肺部感染率增加2-4。 本研 究结果显示，根据细胞免疫功能监测结果对肝移植术后受者 实施预见性护理措施可有效降低术后肺部感染的发生。 由于 肝移植是免疫特惠器官，肝移植受者应用免疫抑制剂的剂量 低