安徽省《食品卫生许可证》申请书.doc

安徽省食品卫生许可证申请书申请人名称字号(公章) 法定代表人/负责人 安徽省卫生厅制卫生许可证申请书填写须知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知填写。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5地址：市区填写市名、路名、门牌号；农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。受理编号: 食卫受( )字 号受理日期: 年 月 日基 本 情 况申请人名称字号经济性质法定代表人/负责人办公电话手机住宅电话电子邮箱家庭住址身份证号码生产经营地址总人数应体检人数总面积使用面积竣工验收认可书号原许可证号 食品生产经营方式、品种、类别申请许可生产经营方式申请人需说明的其他事项：申报人保证书本人在填写本申请书和签署有关文件前，已阅读过国家有关卫生法律法规和本申请书的填写须知，谨此确认本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可*。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人（签字） 年 月 日生产经营场所平面布局图（标注车间名称及面积、人流及物流图、洁净区域划分、生产设备位置、卫生设施位置） 申请人签字（章）体检、培训人员名单姓 名性别年龄工 种体检合格证明编号体检时间培训合格证明编号培训时间申请人签字（章）卫生管理组织及制度管理组织姓 名性别年龄职务文化程度培训单位培训证号负责人：成员：成员：成员：卫生制度 注：卫生制度内容多时可填写目录，内容附后。申请人签字（章）生产加工设备清单编号设备名称制造厂家规格型号数量 申请人签字（章）实验室检测设备、项目及人员情况编号仪器设备名称制造厂家规格型号数量检验人员姓 名性别年龄文化程序职 务培训及资质情况检验项目 注：餐饮和集体用餐配送单位申请人不填写此表。 申请人签字（章）审查意见审查人员意见：签名（两人）：审查时间：年月日卫生监督执法机构审查意见：签名及盖章：审查时间：年月日卫生行政机关审批意见：签名及盖章：审批时间：年月日安徽省食品卫生许可证变更申请审批表申请人名称字号法人代表/负责人经济性质许可证号发证日期 年 月 日申请变更项目原现许可项目生产工艺主要设备扩、改建场所提交附件： （以上由申请人填写）1、 1、法人代表/负责人身份证复印件2、 2、其他资料 申请人名称字号： （章）经办人：提交申请日期： 年 月 日卫生监督执法机构审查意见：（对生产工艺、主要设备改变或者原生产经营场所进行扩建或者改建的，在予以变更前须进行现场实地审查）经办人（两人）及负责人签名：审查时间：年月日卫生行政机关审查意见：负责人签名：审查时间：年月日安徽省食品卫生许可证年度复核审查申请表 申请人名称字号（盖章）法定代表人/负责人住 址电 话生产经营方式生产经营食品品种、类别证 号健康体 检（人数）卫生知识培训（人数）应体检已体检体