重症肠道病毒711.doc

重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识（2011年版初稿）近年来手足口病严重威胁着我国婴幼儿的健康，仅2010年我国就报告了177万余例，死亡900余例。自2008年手足口病被列入我国法定管理传染病后，卫生部先后发布了两版手足口病诊疗方案，对我国手足口病临床诊治起到了很好的指导性作用。临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种，临床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同。其中以肠道病毒71型（Enterovirus 71，EV71）危害最大。现有资料表明，我国重症病例80%以上、死亡病例90%以上是由EV71感染所致。加强EV71感染重症患儿的救治，对于降低手足口病病死率非常重要。为此卫生部组织国内部分专家，在总结国内外重症EV71感染救治经验基础上 ，编写了本共识，作为手足口病诊疗方案（2010版）的补充，供我国临床医生参考。随着相关临床证据的不断积累，将对共识内容进行更新。一、临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。1手足口出疹期：主要表现为发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）、手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。2神经系统受累期：少数EV71感染患儿可中枢神经系统损害，多发生在发病15d内，表现为脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。可出现精神差、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强直等症状。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变，脑或脊髓CT扫描可无阳性发现，脑、脊髓MRI检查常可见异常。此期为手足口病重型病例。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。3心肺功能衰竭前期：极少数病例会出现本期表现，多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有学者认为EV71感染后免疫性损伤可能是发病机制之一。出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血白细胞（WBC）升高等，心脏射血分数可异常。此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。4.心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5d内，年龄03岁（平均年龄为1.5岁）为主。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭。临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促或紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，进行性低血压或休克。亦有病例以严重的脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期也为手足口病危重型。出现此期表现者，病死率较高。5恢复期：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则可遗留神经系统后遗症状。二、重症EV71感染病例的早期识别重症EV71感染病例病死率高，降低病死率的关键在于及时准确地将重症患者在神经系统受累期甄别出来。下列指标多提示可能发展为危重型病例：1持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳，持续时间超过3天。2神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进。3呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄），要警惕神经源性肺水肿的发生。4循环功能障碍：出冷汗、皮肤发花、四肢凉，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。5外周血WBC计数增高：当外周血WBC超过15109/L，并除外其他感染因素时，需高度怀疑重症的可能性。6高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmo/L是发生重症的高危因素。对有可疑神经系统受累的患者要及早进行腰穿检查，特别提醒的是，对于手足口病重症的甄别最重要的是严密观察患儿的精神状态、有无肢体抖动，密切动态监测呼吸、心率、血压和末梢循环等变化，并及时记录。三、各期治疗要点重症EV71感染临床发展过程中，从神经系统受累期发展到心肺功能衰竭前期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从心肺功能衰竭前期发展到心肺功能衰竭期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治策略。1. 手足口出疹期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症EV71感染早期表现，应立即就诊。2. 神经系统受累期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度的变化及可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5d以内的病例。3. 心肺功能衰竭前期：应及时收住ICU治疗。在神经系统受累期治疗基础上，治疗要点是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。4. 心肺功能衰竭期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血者，适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压者积极升高血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患者，可考虑体外膜氧合治疗。5. 恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；对于肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施（一）一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温；惊厥患者使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥治疗；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）液体疗法重症EV71感染可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，治疗中应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。可采用生理需要量6080ml/（kgd），建议匀速给予，即2.53.3ml/（kgh）（脱水剂不计算在内）。注意维持血压稳定。心肺功能衰竭期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者可采用胶体液输注。有条件的医院可采用中心静脉压（CVP）、有创血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。（三）脱水药物的应用应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在先纠正休克、补充循环血量的前提下再使用脱水药物。常用脱水药物包括：1. 高渗脱水剂：20甘露醇0.51.0g/（kg次），q48h，2030min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持36h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.52g/（kg次），24h一次。10甘油果糖0.51.0g/（kg次），q48h，快速静脉滴注，注射1030min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用脱水剂一次。2. 利尿剂：速尿12 mg（Kg次）：有心功能障碍者，可先注射速尿12mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.白蛋白：0.4g/（Kg次），通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿。白蛋白半衰期长，能维持较长时间的脱水作用，常与利尿剂合用。（四）血管活性药物的使用1心肺功能衰竭前期此期血流动力学常常是高动力高阻力，并非真正的休克状态。此阶段以使用扩血管药物为主，常用米力农：负荷量5075g /kg，维持量0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者可用酚妥拉明1-20ug/（kgmin），或硝普钠0.55g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上。附：儿童严重高血压的定义：新生儿 106mmHg；8至30天 ：收缩压 110mmHg；婴幼儿（ 118mmHg，舒张压 82mmHg；3至5岁：收缩压 118mmHg，舒张压 84mmHg。不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 90/ 20 60mmHg；婴儿（6个月）：87 - 105 /53 66mmHg；幼儿（2岁）：95 105/ 53 66mmHg；2至7岁： 97 - 112 /57 71mmHg。2心肺功能衰竭期如血压下降，低于同年龄正常下限，应停止血管扩张剂，使用正性肌力及升压药物，以维持血压接近正常值。可给予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin）肾上腺素（0.052g /kgmin）、去甲肾上腺素（0.052g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）的应用在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从重症EV71感染的发病机制看，有证据支持主要是下丘脑和（或）延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，其确切疗效也缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家的经验，神经系统受累期不需要常规使用IVIG，但有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的患儿可考虑使用IVIG。心肺衰竭前期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、皮肤发花、四肢凉，心率增快140150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kgd）（连续应用2天）应用。心肺衰竭期使用IVIG的疗效有限。目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。（六）糖皮质激素的应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。神经系统受累期一般不主张使用糖皮质激素。心肺功能衰竭前期和心肺功能衰竭期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1mg2mg/（kgd），氢化可的松3mg5mg/（kgd），地塞米松0.2mg0.5mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。（七）抗病毒药物的应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。体外试验证实利巴韦林有抑制EV71复制和部分灭活病毒的作用，可考虑使用，用法为2030mg/（kgd），疗程35天。（八）机械通气的应用1.机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血的发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性啰音；胸部X线检查提示肺部渗出病变；SpO2或PaO2明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。2机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。3机械通气参数调节（1）目标：维持动脉血氧分压（PaO2）在6080 mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 2030 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2 cmH2O，一般不超过20 cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%40%，PIP 1525 cmH2O（含PEEP），PEEP 45 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68 ml/kg。（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.10.3mg/（kgh），芬太