ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理综述.doc

ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎综述哈医大附属肿瘤医院 2015级内科规培 于灿 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumoniaVAP) 是呼吸机应用过程中最常见的并发症，主要是细菌性肺炎，ICU气管插管患者最常见的是医院内获得性感染，其发生率是普通病人的621倍。气管插管达到3天，发生几率为8.3%,由于上机病人都是危重患者，一旦合并VAP，其死亡率将大大增加。国内文献报道1，VAP发病率18%60%,死亡率30%50%。因此，对VAP进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关重要。本文对近年来VAP的病因、预防及护理研究进展发展如下。【关键词】 呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理1 VAP的致病因素11 外源性因素111 交叉感染 ICU发生VAP的患者中25是由交叉感染所致,ICU是一个特殊的环境，危重患者集中、基础疾病严重、空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高210倍 。在机械通气过程中，易引起严重感染，且多为复合菌感染。112 药物因素 ICU机械通气患者，长期使用抗生素，出现感染时常为多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。多种抗菌药物的大量应用虽使敏感菌被杀灭，但亦导致多重耐药菌株产生和二重感染，这是VAP发生及患者死亡的重要原因 。113 呼吸机管路污染 呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁更换呼吸机管道不仅无益于减少污染，而且VAP发生率可增加3倍 。由呼吸机管路污染所致VAP的相关因素中，呼吸机环路冷凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2105cfuml。当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内，因此应定期清除呼吸机管路内被污染的冷凝水 。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝水进而导致细菌寄居，其入口、出口也易被污染。114 建立人工气道的诱发因素 机械通气导致人体呼吸系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下分泌物的误吸是机械通气患者发生VAP的重要来源或途径 。侵入性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退，导致呼吸道防御屏障消失。此外，机械通气有利于致病菌入侵，置入的导管常带入外界致病菌。12 患者自身因素虽然呼吸机治疗时间是诱发VAP主要因素，但也并不是接受呼吸机治疗多于5-7天就一定会发生VAP,患者本身因素占据了很重要的位置。121 胃肠道反流和误吸：大量临床研究证明，VAP与医院获得性肺炎（HAP）的病原菌，之所以是以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道反流和误吸造成。正常人睡眠状态下，就存在不被意识到得胃肠道反流与误吸；接受呼吸机治疗的患者，由于疾病、意识障碍、体位、留置胃管等，这种反流与误吸发生的可能性很大。尽可能多的时间内，保持头高或半卧位，能有效避免和减少反流与误吸，降低VAP发生率。此外，头高位还利于膈肌下降，呼吸功能改善，心脏负担减轻、腹腔渗出液引流等。122咳嗽和咳痰能力：在诸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，受年龄，意识和营养状况等影响。年龄大，意识和营养状况差的患者，主动咳嗽，排痰能力差，或者根本不具备咳嗽能力，不能将下呼吸道分泌物充分排出，排痰的效果也很有限，咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物不被有效清除不但VAP发生率高，而且不容易被控制。2 预防VAP的护理措施21 预防定植211 洗手 保持医务人员手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施.医护人员接触病人要戴口罩，操作前后一定洗手，为一个病人同时进行多个操作时要更换手套。212 口腔护理 口腔的细菌有机会被传送到肺部，一定要加以预防。有研究表明，将口腔卫生护理结合于标准的监护程序可使VAP的发生率减少576。对机械通气患者应每天给予23次口腔护理,定期更换牙垫及气管插管固定带。对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培养(1次周)，根据培养结果适当选择口腔局部用药。213 消化道溃疡的预防 这种是呼吸机集束干预治疗的重要部分。接受呼吸机之患者一般会被给予消化道溃疡的预防药物。214 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 应避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗，因为会令插管表面的生物膜及其细菌脱落并冲入肺部，产生VAP。22 预防误吸221 抬高床头3045 机械通气患者平仰卧位是发生VAP高危因素，而半坐卧位可减少VAP的发生率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。为此，美国疾病预防和控制中心建议，为了预防VAP，对机械通气患者应该将床头抬高3045（Drakulovic,1999)2。护理中采取此种体位对预防VAP的发生十分重要。222 每天试停镇静药及试行脱机 有研究表明(Schweickert et al,2004)