神经外科护理常规目录.doc

神经外科护理常规目录：一 一般护理常规11.出入院护理常规1 入院护理常规1 出院护理常规22.分级护理3 特别护理3 级护理3级护理4级护理43.护理文件书写规范54.消毒隔离制度及规范63.输血常规7二、症状护理常规81.高热护理192.昏迷护理183.休克护理134.癫痫护理5.瘫痪护理6.疼痛护理97.压疮护理149.腹泻护理1010.呕吐护理11.皮疹护理11三 专科护理常规1 外科疾病一般护理常规212 神经外科一般护理常规 223 脑血管病护理常规31 颅内动脉瘤病人护理32 颅内动静脉畸形病人护理33 高血压脑出血病人护理34 烟雾病病人护理4 幕上疾病的护理 41 脑膜瘤病人护理42 胶质瘤病人护理43 颅咽管瘤病人护理44 垂体瘤病人护理5幕下疾病护理常规51 听神经瘤病人护理52 四脑室肿瘤病人护理53 斜坡肿瘤病人护理54 三叉神经痛、面肌痉挛病人护理6颅脑损伤病人的护理：61头皮损伤病人护理62颅骨骨折病人护理63 原发性颅脑损伤631脑震荡病人护理632脑挫裂伤病人护理633原发性脑干损伤病人护理64 继发性颅脑损伤病人护理641硬膜外血肿病人护理642硬膜下血肿病人护理643脑内血肿病人护理644颅骨缺损病人护理7脊髓疾病护理71 脊髓损伤病人护理72 脊髓肿瘤病人护理8脑脓肿护理常规9脑积水护理常规四、专科技能护理常规1. 蛛网膜下腔引流的护理2. 脑室外引流护理常规3气管切开护理4鼻饲护理留5置导尿管的护理6亚低温治疗护理常规7.脑疝的急救护理五常用药物护理:31 脱水剂 ：20甘露醇 速尿33 抗癫痫药：苯妥英钠 鲁米那 丙戊酸钠 德巴金34 扩血管药：尼莫通六常用辅助检查护理：41 腰椎穿刺42头颅X光平片检查43 CT检查44磁共振断层扫描（MRI）45脑血管造影术（DSA）附注：标“”项为共享项。三 专科护理常规1外科疾病一般护理常规21一、观察要点1生命体征变化：包括血压、脉搏、呼吸、病人的主诉。2症状和体征：肿块的大小、质地、活动度。3伤口情况：敷料松紧是否合适、有无渗血。4营养情况：进食情况、有无贫血等。5疼痛：部位、性质、程度及伴随症状（恶心、呕吐）。6引流管情况：有无扭曲受压，负压球是否保持负压，引流液颜色、性质和量。7心理状态：紧张，焦虑，对手术有无思想准备,有何顾虑和思想负担。二、术前护理 1. 评估：（1）患者年龄,性别,病史,所患疾病的性质。（2）患者健康问题，包括体温、脉搏、呼吸、血压、出凝血时间以及心、肝、肾功能、手术部位皮肤有无化脓性病灶，女性患者月经来潮日期等。有无其他伴发病,如糖尿病,高血压,心脏病等2术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态.3. 心理护理：了解患者的心理问题，大多数患者对即将手术表现出害怕,紧张和不安,而呈现焦虑状态和恐惧心理。护士应鼓励病人表达他的害怕及担心的事项,耐心,细致解释病人提出的问题,以通俗易懂得语言,结合病人的病种,做好解释工作,告知麻醉方式以及手术后的注意事项,对手术可能留置的氧气导管,引流管,胃肠减压管,胸腔引流管等的重要性均作详细介绍。 4术前准备：（1）实施术前健康教育计划，如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等。评价落实执行情况。(2)皮肤准备：术前一日患者应沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲、更衣等，不能自理者由医护人员协助完成。手术域清洁皮肤。 (3)药物过敏试验：手术前1-3日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并做好记录.过敏试验阳性应在病历上做醒目标记,并通知主管医生。(4)胃肠道准备：按手术部位,范围及麻醉方式给予不同的肠道准备，术前晚通知病人禁食，禁水（一般手术前12h禁食，术前4-6h禁饮）。(5)配血：根据不同手术情况,备好足够量的全血。(7)休息：保证病室安静,各项治疗操作动作轻柔,为病人创造良好的休息睡眠环境.睡眠欠佳者可应用镇静安眠药。4.术日晨准备：（1）手测体温、脉搏、呼吸、血压，取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指、准备术中用物、用药、病历、CT、MR、 X线片等。（2）术前30分钟遵医嘱给予麻醉前用药。（3）与手术室工作人员交接，包括患者身份确认、术中用物交接，填写术前交接单（手术通知单下联）。5手术回室用物准备：按手术要求准备麻醉床、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等用物。6停止术前所有医嘱。三、术后护理 1核对：核对病历及腕带，确认患者身份。2卧位：保持正确体位:根据麻醉方式、手术部位和疾病特点采用相应体位.全麻未完全清醒者应平卧头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易与流出;硬膜外麻醉术后应平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛;病人麻醉清醒后或术后6小时腹部手术病人一般采取半卧位,使膈肌下降,同时降低腹壁张力,减轻疼痛.3妥善安置：正确连接输液管、氧气管及各种引流管，固定并保持通畅。注意保暖，拉起床栏，防止意外损伤。向麻醉师或复苏室护士了解术中情况和用血、用药情况及术后注意点。4营养：术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流食。腹部或盆腔手术病人,肠蠕动恢复需要24小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间,非消化道手术病人,可先进半流食,再进普食.消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。指导病人进食高热量,低脂肪,富含维生素,易消化的食物.在禁食输液期间应根据病人输液的量,成分,合理配置液体, 加强营养，提高机体抵抗力。5病情观察：（1）生命体征：观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，持续心电监护。根据病情和麻醉方式决定观察频率和时间。（2）出血情况：查看敷料及引流液颜色、性质、量并做好记录，必要时备齐抢救物品。（3）呼吸道有无气道阻塞现象，防止舌后坠、痰痂堵塞气道等引起缺氧、窒息等。（4）脊髓手术病人下肢感觉、运动的恢复情况及远端动脉搏动情况。（5）术后不适及并发症的发生：如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张，并做好相应处理。（6）肠蠕动恢复情况。（7）动态监测病情，即时记录。6管道护理：各种管道贴上标识并注明日期。保持胃管、引流管、尿管通畅有效，观察记录引流液颜色、性质、量。7伤口的护理：定时查看敷料,观察是否有出血及不正常的分泌物,敷料被侵湿时要注意其颜色,性质及引流液的量.给予及时更换并做好记录. 评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛。8心理护理：如果手术使病人丧失身体的某些部分,如乳房切除,截肢等;或造成外观改变,如结肠造瘘,开颅手术后偏瘫,失语,病人会表现出各种不同的情绪反应。安慰病人，鼓励病人树立信心,战胜疾病。9加强基础护理，预防并发症： 保持床单元的清洁干燥，落实皮肤护理、口腔护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时拍背，雾化吸入。10活动： 卧床病人经常将双下肢抬起，踝、肘关节给作屈曲伸展和旋转动作，防止肿胀和栓塞，协助病人床上翻身，鼓励早期下床活动。四、健康教育1休息：生活规律、劳逸结合2用药与随访：指导病人认识药名，掌握服药方法、剂量，遵医嘱服药，定期门诊随访3营养：加强营养，进食高热量,低脂肪,富含维生素,易消化的食物，多吃纤维素食物，保持大便通畅。五、常用麻醉病人护理（一）全麻术后病人护理1卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2观察：密切观察生命体症的变化，测体温、脉搏、呼吸、血压，每15-30分钟一次，直至平稳，并详细记录。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。3引流管护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏,必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。4饮食：术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予饮食。（二）硬脊膜外麻醉术后病人护理1卧位：平卧6小时（不必去枕）,血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。2观察：密切观察血压、脉搏、呼吸变化，每60分钟测量一次至血压平稳。应用镇痛泵保留硬膜外导管者，应防止脱出和折管，保持穿刺部位清洁干燥以防感染，密切观察镇痛效果及药物反应。3饮食：术后禁食6小时后根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。（三）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后病人护理1、卧位：去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。6小时后按医嘱安置合理卧位。2观察：密切观察血压、脉搏变化，每60分钟测量一次至血压平稳。观察麻醉平面消失及下肢活动时间，避免体位突然改变而引起血压下降。观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状，如果出现上述症状应继续安置平卧位休息，并汇报医生，遵医嘱用药。3、饮食：术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。（四）低温麻醉术后病人护理1按全麻术后护理2观察：密切观察生命体症的变化，如出现血压骤降、脉率增快，面色苍白或青紫，寒战等情况应立即通知医师，采取相应的急救措施。3体温监测：可用肛表或电子温度计持续测试。体温在36.00C以下，加强保暖措施，可增加棉被，利用取暖器及空调调节室温等。复温过程中，体温回升不可过快，以免引起反应性高热。附：术前皮肤准备1评估：手术部位皮肤有无化脓病灶，皮肤是否完整,有无皮疹,破溃,感染等。2皮肤准备：术前一日按手术区域备皮范围清洁皮肤（未强调必须剃毛，就不必剃除），动作要轻,避免损伤皮肤,同时要注意勿使病人受凉感冒。手术日晨消毒手术区皮肤并用无菌敷料包扎，更换清洁衣裤。3宣教：告知病人术前皮肤准备的重要性。指导病人术前日洗澡，更衣，剪指甲。4手术区皮肤准备的范围：（1）颈部手术：由下唇至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。（2）乳房及胸部手术：前至对侧腋前线，后过背侧正中线，上至锁骨上部下至肋下缘，并包括同侧上臂及腋窝。（3）腹部手术：上起乳头平行线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，清除脐部污垢，剃去阴毛。（4）腹股沟部手术：下腹部、会阴部、大腿部上三分之一，剃去阴毛。（5）会阴、肛门手术：包括会阴、臀部、腹股沟部、耻骨联合大腿上三分之一内侧。（6）四肢：大腿：自髋关节至膝关节，包括耻骨上毛发。膝：自大腿至踝关节。小腿：自膝关节至足趾。2. 神经外科一般护理常规 2221一般护理2.1.1 病情观察：观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意观察有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。2.1.2 体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。2.1.3 饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。2.1.4 安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。2.1.5 急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，如气管切开用物、呼吸机、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。2.1.8 尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。2.1.10 药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者,输液速度宜慢,以每分钟30-40滴为宜,使用脱水剂时速度宜快,至少每分钟在80-100滴以上,并观察用药后反应.2.1.9 气管切开者按气切护理常规。2.1.7 昏迷者按昏迷护理常规。2.2 手术前护理：2.2.1 按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）2.2.2心理护理：消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。2.2.3手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。2.2.4做好术前各项常规准备及备血。2.2.5手术前若患者发生异常情况，如女性患者月经来潮，体温异常（超过37.5度）及时与医师联系。2.2.6病人至手术室时应将病历，CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室工作人员交接.2.2.7手术区皮肤准备范围：开颅手术：术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。脊髓手术:颈椎：全后颈部至双肩水平的皮肤。胸腰：超过病变上、下各5个椎体。腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。备皮程序与基本外科备皮程序相同。2.3手术后护理：2.3.1术后交接：手术回房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。2.3.2病情观察：观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。2.3.3饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可用鼻饲。后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员的指导下，无呛咳时方可进食。2.3.4体位：头部手术后，清醒者床头可抬高1530度，如血压低于90/60mmHg予床头放平。昏迷病人取侧卧位；脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲；桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，24小时内保持健侧卧位。2.3.5安全护理：保持呼吸道通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时，应准备气管切开用物，及时通知医师；解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。2.3.6引流管护理：观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。如敷料被渗透时应及时更换。渗出过多应及时汇报医师。2.3.7躁动不安或昏迷者，按昏迷护理常规。2.3.8急救护理：出现脑疝等突然变化时，应立即通知医师外需做好如下急救准备：（1） 做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。（2） 立即快速静滴20甘露醇。（3） 准备好抢救用药。（4） 准备好呼吸机、气管插管用物及加压呼吸面罩。（5） 必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。2.3.9亚低温治疗者按亚低温护理常规。2.3.10脑室外引流者按脑室外引流护理常规。2.3.11蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。2.3.12去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力，发现异常及时汇报，并注意骨窗创面的保护，防止意外。3脑血管疾病护理常规31 颅内动脉瘤病人护理观察要点1 观察头痛部位、性质，颅内压增高症状。2 发病两周内观察脑缺血及脑动脉痉挛症状，如偏瘫、失语、精神症状、意识变化等。3 观察DSA检查术后有无相关并发症，如出血、栓塞及意识障碍是否加重。4 观察有无诱发出血相关因素。5 发病两周后观察有无脑积水症状、头痛、意识变化等。术前护理措施1 按神经外科术前一般护理常规。2 病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，及时发现出血及再出血体征。控制血压于稳定状态；密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药。3 预防再出血护理：绝对卧床休息，创造安静、舒适病室环境，避免各种不良刺激，如用力咳嗽、排便、情绪过分激动等，并告知目的及重要性，必要时适当使用镇静剂及缓泻剂。4 做好心理护理，保持情绪稳定。5 辅助检查护理：（1） DSA检查的方法、目的及重要性及术后注意事项，穿刺处沙袋压迫12小时，患侧肢体制动12小时，防穿刺处伤口渗血。（2） 观察DSA检查术后局部伤口敷料情况，患侧足背皮肤温度，及末梢血运情况。术后护理措施1 按神经外科术后一般护理常规。2 病情观察：（1）严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，对无颅内高压者控制血压高于基础血压1020mmHg。（2）注意观察行脑动脉栓塞治疗术后有无脑缺血症状，及行肝素化后患者出血情况。3药物护理：使用扩血管药物时，如尼莫通、佩尔、20硫酸镁等需静脉注射微泵控制，注意观察病人有无低血压头晕、意识改变等脑缺血症状，异常时及时通知医生。4引流管护理：行蛛网膜下腔持续引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。5.迷者按昏迷护理常规。健康教育：1 保持大小便通畅，便秘可适当用缓泻剂。多食粗纤维食物，切忌用力过猛，避免再次出血。2 绝对卧床休息，避免各种不良刺激，保持情绪稳定。3 注意保暖，预防感冒及上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。4 有高血压病史应按时服降压药，使血压维持稳定水平。5 遵医嘱按时服抗癫痫药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。6 颅脑术后去骨瓣者，注意局部伤口保护，以防意外，出院后36个月来院行颅骨修补术。7 有肢体语言功能障碍及长期卧床者，加强皮肤护理及肢体、语言功能训练。32 颅内动静脉畸形病人护理观察要点1 观察头痛部位、性质及程度，及颅内压增高症状。2 观察癫痫发作的先兆、类型及持续时间。3 观察有无神经功能障碍症状，如偏瘫、失语、精神症状等。4 观察有无诱发出血的因素。5 观察DSA检查术后有无相关并发症，如出血、栓塞等。术前护理措施同颅内动脉瘤术后护理措施1 按神经外科术后一般护理常规。2 严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化，及时发现再出血体征。3 有癫痫发作病人，注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间，发作时应保护病人，防止意外损伤，遵医嘱使用抗癫痫药。5昏迷者按昏迷护理常规。健康教育同颅内动脉瘤33 高血压脑出血病人护理观察要点1 观察有无进行性颅内压增高及脑疝症状。2 观察有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。3 观察其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。术前护理措施1按神经外科术前护理常规。病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。2. 预防再出血护理：保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动，排便用力，剧烈咳嗽，防止血压升高再次引起脑出血量增多。3体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高。头部30度，避免头部大幅度翻动。4安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。术后护理：1 按神经外科手术后护理常规。2 预防再出血护理：根据患者年龄、病前血压情况。病后血压赙况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。3 并发症护理（1） 再出血：多发生在术后2448小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。（2） 感染：保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，口腔、肺部及泌尿道感染的发生。（3） 中枢性高热：多见于术后1248小时，体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。（4） 癫痫发作：多发生于术后24天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。4 营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。5 昏迷者按昏迷护理常规。健康教育1 注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。2 保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。3 按时服抗癫痫药，定期查肝功能。4 去骨瓣者，注意局部保护，出院后36个月可行颅骨修补术。5 禁忌吸烟。6 加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。7 教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。8 门诊定期复查。34 烟雾病病人护理观察要点：1 观察脑缺血症状，短暂性的脑缺血发作，脑血管性痴呆等，多见于儿童。2 观察脑出血症状：头痛、偏瘫、意识障碍等，多见于成人。3 术前护理31按神经外科术前一般护理常规。32 病情观察；严密观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，控制血压于稳定状态，及时发现出血及再出血体征。33预防再出血护理：病人在出血后绝对卧床休息，创造安静、舒适病室环境，避免各种不良刺激，如用力咳嗽、排便、情绪过分激动等，并告知目的及重要性，必要时适当使用镇静剂及缓泻剂。34心理护理：保持情绪稳定。35 辅助检查护理：说明行DSA检查的方法、目的及重要性及术后注意事项，穿刺处沙袋压迫12小时，患侧肢体制动12小时。观察DSA检查术后局部伤口敷料情况，患侧足背皮肤温度，及末梢血运情况。术后护理措施1按神经外科术后一般护理常规。2病情观察：严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，及早发现再出血体征。3 用药护理：使用扩血管药物时，如尼莫通、佩尔、20硫酸镁等需静脉注射微泵控制，注意观察病人有无低血压头晕、意识改变等脑缺血症状，异常时及时通知医生。4 昏迷者按昏迷护理常规。5 高维生素饮食6 幕上疾病病人护理术前观察要点：1 颅内压增高的观察：幕上脑肿瘤的患者早期颅内压增高症状不明显，因此患者入院后既要严密观察颅内压增高情况。若患者出现发作性剧烈头痛，伴有喷射性呕吐、视力模糊时，要立即通知医生处理，警惕脑疝的发生。2 生命体征的观察：当颅内压增高，出现严重脑受压时，早期表现脉搏慢而有力、呼吸深慢、血压升高等，是发生脑疝的前驱症状。在护理患者过程中，要严密观测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并详细记录，及时发现、及时处理。3 意识状态的观察：由于肿瘤的压迫，部分患者可出现昏迷、嗜睡、反应迟钝或精神异常。要通过与患者接触、对话、呼唤、压痛刺激或角膜反射等，了解其病情进展情况及意识变化。4 视力、神经系统和内分泌系统的观察：由于肿瘤生长部位与其邻近的神经组织受压迫，侵犯而产生功能缺损表现，如视力下降、肢体抽搐、偏瘫、幻觉、失语、闭经等。若出现上述症状，应及时通知医生，并协助医生做好各种检查。5：观察癫痫有无发作，及发作过程，发作时间，持续时间。抽搐开始部位。抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。术前护理：1. 心理护理：有针对性地做好患者的心理护理，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心 。（1） 主动、详细地介绍病区情况及生活制度等，使患者尽快熟悉环境，进入患者角色（2） 告知患者相关知识，使患者清楚的知道自己应如何配合医生、护士进行治疗及康复，对术中、术后可能出现的情况有充分的心理准备，遇到问题时可以采取积极、有效的应对措施。2. 饮食护理：给予营养丰富、易消化的食物。对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的患者，遵医嘱术前适当补液、输血，为患者创造良好的手术条件。3. 呼吸道管理：对吸烟患者劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。术后护理：观察要点：1.生命体征（1） 若患者意识由清醒转入昏迷，瞳孔双侧不等大，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏和呼吸减慢等，应立即通知医师，并做好抢救准备。（2） 体温37.5度者及时给予降温处理。如术后35天发热，注意伤口，肺部及泌尿系统有无感染。以区别中枢性高热和感染性高热，有利于对症处理。（3） 密切注意呼吸频率，呼吸幅度和节律的变化。2. 伤口情况：（1） 术后应严密观察伤口渗血。渗液情况，若引流液为鲜红，粘稠要怀疑有活动性出血。（2） 若引流液为粉红色呈水样液，应高度怀疑为脑脊液漏。（3） 观察骨窗压力（用触之如唇、如鼻、如额等描写）。3. 肢体活动情况：肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者。应注意病人肢体活动情况。4. 观察头痛的性质，程度和持续时间。5. 观察有无失语及种类、程度（尤其是大脑凸面肿瘤受压明显者）。6. 观察有无精神症状。7. 观察有无癫痫发作及发作过程，发作时间，持续时间，抽搐开始部位，抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。护理措施：1. 体位：全麻未清醒前平卧。头转向健侧。清醒后血压平稳者头部抬高30度左右。躁动不安者要给予保护性约束并加以护栏。2. 病情观察：（1） 密切监测意识、瞳孔、SpO2及生命体征并详细记录于特别护理记录单上。如患者意识由清醒转入昏迷，瞳孔双侧不等大，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏及呼吸减慢等。应立即通知医师，并做好抢救准备。（2） 体温37.5度及时给予降温处理。出汗明显者，予温水擦浴，更换衣被。3. 伤口护理：（1） 妥善固定引流管，导管无折叠、扭曲及受压，活动度不受限。每日记录引流液的色、质、量。（2） 保持伤口敷料整洁干燥，发现潮湿时及时通知医师更换。（3） 术后应严密观察伤口渗血、渗液情况并及时汇报医生。 4饮食护理： （1）加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 （2）昏迷及吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食。5康复护理：（1）肢体偏瘫者进行康复护理，余同脊髓肿瘤术后康复指导。 （2）有失语者，教会患者有效沟通方法，如手语，及语言训练方法。6安全护理：出现精神症状者，遵医嘱使用镇静剂并加以床栏防护，约束四肢，防止意外发生。7高热护理，按高热护理常规。健康教育1 心理护理：有针对性做好患者的心理护理，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心2 指导患者遵医嘱按时服用抗癫痫药物，并说明药物的作用和按时服药的重要性和不良反应，服药期间每36个月监测肝功能和血药浓度。3 指导家属癫痫发作时的应急处理：方法：予头偏向一侧，解开衣领，不可强行按压等，并及时送往医院救治。4 去骨瓣者告知病人及家属做好防护工作，预防跌倒和锐器损伤。5 有肢体功能障碍者在康复师指导下，指导患者及家属做功能锻炼。6 失语者鼓励家属与患者交流沟通，单音节开始逐渐训练，教会患者如何用手势与他人交流。7 饮食指导：加强营养，给予高蛋白、高热量、8 。41 脑膜瘤病人护理观察要点1 有无头痛及头痛的性质，程度，持续时间。2 观察病人神志、瞳孔、生命体征、肢体活动变化情况。3 有无失语及失语的种类和程度。4 有无癫痫发作先兆症状及癫痫发作持续时间、性质、次数及患者服用抗癫痫药情况。5 观察骨窗压力、肢体活动程度、病人有无精神症状（详见幕上疾病观察要点）护理要点：1 病情观察；密切观察生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动等情况 肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者，应注意病人的肢体活动情况。2 安全护理：有癫痫发作史者应密切观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数，并按时、按量服用抗癫痫药，癫痫发作时应立即解开衣领，以减少呼吸道阻力，头偏向一侧，防止舌咬伤加用牙垫，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。大脑凸面脑膜瘤压或手术后可有精神症状，应注意与家属沟通，并设专人陪护，加强巡视，防止意外。3 康复护理；位于右侧半球的凸面脑膜瘤应注意观察各种失语及种类、程度，采取有效沟通方法，加强语言训练。（详见幕上疾病术前术后护理）健康教育：同幕上疾病健康42 胶质瘤（神经上皮性肿瘤）观察要点、术前、术后护理，健康教育，见幕上肿瘤护理43 颅咽管瘤病人护理按照颅咽管瘤与鞍膈的关系可分鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。观察要点：1注意有无水电解质失调的症状及体征。 2观察尿液的颜色、性质和量。 3注意观察神志、瞳孔意识变化。 4观察有无垂体功能低下：表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢率低下等 。5注意观察有无颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等。6注意观察体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。7观察有无下丘脑损害的表现：体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。护理要点：1 按幕下疾病护理常规。2 水电解质失衡的观察和护理：（1） 记录每小时尿量、性质、色泽。（2） 密切观察病人意识、生命体征的变化。（3） 遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。（4） 记录24小时出入量（5） 观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。（6） 鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。（7） 鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml-200ml。（8） 鼓励低钾病人进食含钾高的食物：如橙汁、柑桔、坚果等。（9） 禁止摄入含糖食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。（10） 遵医嘱按时按量补充各种电解质。（11） 必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。3 . 高热护理：按高热护理常规44 垂体瘤病人护理45 观察要点1 有无头痛，头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。2 有无视力减退及视野缺损，眼球运动功能。3 神志、瞳孔、生命体征。4 有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭经。5 有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。6 体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。7 有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症状。8 有无精神症状。9 有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。10。注意有无水电解质失调的症状和体征。术前护理：1术前准备术前三日给予复麻液及漱口液漱口。经鼻手术的病人，术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，预防感染。指导病人术前练习张口呼吸。监测内分泌功能，评估病人的视力、视野。遵医嘱用糖皮质激素，以提高患者对手术的耐受性和纠正内分泌功能低下。术后护理： 2安全护理：病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴，避免单独外出，以免以外发生。3 心理护理：由于患者内分泌紊乱，造成心理、生理很大压力。部分患者因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变；部分患者肥胖、溢乳、皮肤粗糙，造成形象较前丑陋，部分患者出现阳痿、性功能减退，影响正常的夫妻生活，使心理上承受巨大的压力，而出现性情暴燥、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，使患者配合治疗。术后护理：1 病情观察 严密观察病人生命体征、神志变化。监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升等感染迹象。2 体位：全麻未清醒前，应平卧6小时，头转向健侧。清醒后，血压平稳者，头部抬高30度左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。3 伤口护理：观察伤口引流液的量、色、质。开颅手术病人，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔去引流管后注意有无脑脊液漏现象。口鼻腔护理 术后48h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。4 4 并发症护理： 脑脊液漏 及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性（急性期）液体流出，观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。水电解质失衡 准确记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。消化道出血压 评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观测患者皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏、及腹部情况。健康教育1 予心理安慰，说明垂体瘤属良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作，并做好家庭和社会支持。2 加强营养，多食新鲜高蛋白质食物和维生素食物。3 指导患者遵医嘱服用激素、弥凝等药物，并监测尿量和颜色的变化，发现异常变化，及时就医治疗。4 定时门诊随访，复查电解质、尿常规，一月后复查一次，如出现头痛、嗜睡、乏力、视力障碍加重，应及时就诊。5 放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所，定时测血象，并加强营养。6 多食粗纤维素食物，如水果、蔬菜，指导患者保持大便通畅。7 指导预防脑脊液漏（1） 不可用力咳嗽、擤鼻涕、挖鼻（2）麻黄素滴鼻每日数次，鼻腔干燥者可用消毒液状石蜡油滴鼻，（3）站立或坐位时有无色液体流出应去枕平卧。8 预防感冒：注意保暖，保持环境清洁，定时通风，进行适当地体育锻炼，以增强体质。4。幕下疾病护理常规术前观察护理要点1 颅内高压的观察及护理：对脑积水、高颅压者，遵医嘱予以脱水治疗并观察用药效果。必要时协助行脑室内外引流术。2 心里护理：护士应帮助患者面对疾病，以正确的态度面对并接受治疗。鼓励患者说出自己的顾虑以及对手术所持的期望。3 安全的护理：颅内压增高引起的头晕、复视、一过性黑矇、意识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫。护士要针对不同的情况采取相应的措施，维护患者的安全，预防意外发生。4 术前全身情况评估：不能进食或因后组颅神经麻痹有呛咳者，予鼻饲流质、输液。纠正水、电解质紊乱，改善全身营养状况。5 颅内高压的观察及护理：对脑积水、高颅压者，遵医嘱予以脱水治疗并观察用药效果。必要时协助行脑室内外引流术。术后观察及护理1 体位：术后全麻患者在麻醉未清醒之前取平卧位，头转向健侧24小时。清醒后血压平稳者头部抬高30度左右。2 饮食与营养：首次进食由医护人员进行，吞咽功能良好者可进流质饮食。有后组颅神经损伤的患者常伴有呛咳，应予以鼻饲流质饮食，保证均衡营养摄入。3 病情观察：（1） 意识、瞳孔、生命体征的观察。（2） 呼吸的观察：肿瘤切除手术后，特别是肿瘤在小脑、延髓等部位时，由于肿瘤切除时的牵拉，以及术后的水肿、缺血等对呼吸中枢的影响，会导致呼吸功能紊乱，主要表现为呼吸频率和节律变化。（3） 血肿及水肿的观察：若患者在麻醉药效过后仍未清醒，或麻醉清醒后再次出现昏迷、头痛、呕吐剧烈或瞳孔不等大等，都应及时通知医师，尽早行头颅CT扫描。4 并发症的观察及护理：（1） 肺部感染：术后患者可出现咳嗽及吞咽反射减弱或消失，容易造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸而导致呼吸道感染或坠积性肺炎。应每2小时翻身拍背，及时吸痰，遵医嘱予以雾化吸入，必要时行气管切开。（2） 高热：可由于下丘脑体温调节中枢受损，或颅内出血合并感染所致。应针对不同的发热原因按高热护理常规。（3） 应激性溃疡：临床表现为呕吐咖啡色胃内容物，解黑便、呃逆、血压下降等，应及时留取标本检查隐血试验，以便及时处理。（4） 暴露性角膜炎：手术后伴有面神经、三叉神经损伤的患者、眼睑闭合不全容易发生角膜溃疡，严重者有造成失明的危险，应每日滴眼药水23次，或涂眼膏保护，无菌纱布覆盖，必要时予眼睑暂时缝合，以保护眼角膜。（5） 营养性疱疹：术后一周出现患侧口唇神经营养性疱疹时，遵医嘱涂抹红霉素眼膏，防止继发感染。（6） 口腔炎：三叉神经损伤面部感觉丧失者，进食要防止烫伤。进食后进行口腔护理，防止口腔炎。5 伤口护理：（1） 术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑有活动性出血，应及时通知医师。（2） 保持伤口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿及时通知医师更换。（3） 头部导管妥善固定，导管无折叠、扭曲和受压，活动度不受限。每日准确记录引流液的色、质、量。6 心里护理：运用鼓励、安慰、解释、暗示等方法消除患者不良情绪，帮助树立战胜疾病的信心。7 康复训练：手术后存在偏瘫、失语、习惯性废用等功能障碍者，在生命体征稳定48小时后，即可进行康复训练，防止关节挛缩，预防足下垂，避免皮肤并发症，加强语言训练。健康指导：1 术后有眼睑闭合不全者仍应按时滴眼药水或涂红霉素眼膏，加用无菌纱布覆盖。2 饮食温度宜温热偏凉，每次餐后漱口，以清除食物残渣，防止口腔感染。3 有行走不稳者户外活动须有人陪护，防止发生意外，并注意保暖，预防感冒而引起并发症。4 术后不能全部切除肿瘤患者，一般在术后一个月内需进行放疗。期间定时检查血常规，加强皮肤护理，注意营养及休息。5 定期门诊随访，每年CT复查一次。5.1 听神经瘤病人护理观察要点;1. 观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是呼吸和神志的改变。2. 注意有无头痛及头痛的部位，持续持续时间，注意颅内高压增高症状。3. 观察有无小脑共济失调和动作不协调。4. 观察有无面神经、三叉神经损害症状：如眼睑闭合不全、面部感觉减退、面部抽搐、疼痛、面瘫等症状。5. 观察有无后组颅神经损伤症状，如声音嘶哑、呛咳、咳嗽无力、吞咽困难等。6. 观察有无口腔炎，角膜溃疡等并发症。术前护理：1 有呛咳不能进食者，给予鼻饲流质，输液等补充营养。2 余同幕下疾病术前护理及神经外科术前护理。术后护理：1 病情观察： 因肿瘤位于后颅凹的桥小脑角，靠近脑干解剖关系复杂，手术时间较长，故应密切观察神志瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化。 严密观察呼吸的频率、节律、幅度，由于肿瘤切除时的牵拉以及术后的水肿、缺血等对呼吸中枢的影响，会导致呼吸功能紊乱，及早发现及早处理可及时挽救生命。2 体位：取健侧卧位24小时，避免伤口受压，翻身时动作轻柔，切勿过度搬起头部和突然翻转头部，以免引起呼吸骤停。3 引流管护理：妥善固定引流管，无扭曲、受压，保持伤口敷料清洁，注意引流液的量、色，每班记录一次。4 饮食护理：术后第一次进食时应在医务人员监护下，观察有无呛咳和吞咽困难，如不能进食者予以鼻饲饮食。5 并发症护理暴露性角膜炎：手术后伴有面神经、三叉神经损伤的患者、眼睑闭合不全容易发生角膜溃疡，严重者有造成失明的危险，应每日滴眼药水23次，或涂眼膏保护，无菌纱布覆盖，必要时予眼睑暂时缝合，以保护眼角膜。营养性疱疹：术后一周出现患侧口唇神经营养性疱疹时，遵医嘱涂抹红霉素眼膏，防止继发感染。口腔炎：三叉神经损伤面部感觉丧失者，进食时用大鱼际肌肉感觉温度的适宜，避免过冷、过热的食物，防止烫伤及冻伤。进食后进行口腔护理，防止口腔炎。健康指导：1 营养和饮食：（1） 术后进食高蛋白、高维生素、高热量、少油腻，易消化食物（2） 食物勿过冷、过烫。（3） 每次进食后检查食物有无残留，并行漱口。2 眼部护理：眼睑闭合不全者每天按时用眼药水滴眼，睡前用眼药膏涂眼，并用纱布覆盖或使用眼罩，嘱发现眼睑红肿立即联系医生。3 有走路不稳、眩晕时应注意安全，外出时有人陪护，防止摔伤意外。52斜坡脑膜瘤病人护理见听神经瘤病人护理53四脑室肿瘤 见听神经瘤病人护理54 三叉神经痛、 面肌痉挛病人护理观察要点1 观察疼痛部位、性质、发作持续时间、间歇期及伴随症状。2 观察疼痛“触发点”，常位于下唇、鼻翼、口角、门犬齿等处，尽量避免触动、牵拉“触发点”。3 观察患者听力，有无声音嘶哑、面瘫等并发症。4 观察有无口周神经营养性疱疹等。术前护理措施1 按神经外科术前护理常规。2 心理护理：减轻恐惧、紧张情绪，告知手术治疗效果，以增强信心。3 病情观察：观察有无后组颅神经受累症状，如面瘫、吞咽困难等，并做好相应症状护理。4 疼痛护理： 尽量避免刺激病人“触发点”，避免诱发因素，。 疼痛发作剧烈，入睡困难者，遵医嘱给予止痛剂。 协助病人遵医嘱按时服用卡马西平，及其他镇静剂，并说明不能随意加量、减量和停药，服药期间定期检查血常规，肝、肾功能。 疼痛发作时，因患者常按揉面部皮肤，易引起局部皮肤的破损及感染，应保持该处皮肤清洁。术后护理1 按神经外科术后护理常规。2 病情观察：观察三叉神经痛症状有无减轻及减轻程度。3 体位：术后24小时内取平卧位。 4 并发症护理 周围性面瘫者，面部禁用冷热敷，加强口腔护理和角膜护理。 三叉神经切断术后，口唇易发生疱疹，需多饮水，并在患处涂红霉素眼药膏保护，防感染。健康教育1 饮食温度宜温热偏凉，易消化，忌辛辣带刺的食物，疼痛时暂不进食