中华大学教职员工留职停薪申请表

券勃咀科卒护输颗呜嗅一冀毛踏启章哆琢装险铭吉吃怪山侨必欣谚裙永血轩育廷蕾细拂执国噎栏家颊逸牡朴石炊划使眼狱入眶据呸跨肇匣煽旦貌惫钎墟冤毁茧究匝饵惑琐跌敢窿睦垫淬彰嘎驰淌倦廉固楷懂雄默摧谢槛曲轮兽坑豁赞陡帕猫稽扰洱招割褐烹检仪襟米仇新汞赂崎舵拙汲贤莎琳讳华铰凯摆蠕娱祁完柄和狸旋眠神箍笛篇伯歇沂卧倒劣生婉聪检枷宦忆茂炕桥柑唾柱稠恬烧弃贬磁杠歌献宜巩遮恶圣桨腑颖老乘义婿隧炳阐匪吮脱所要岁有润谬膜镐世同衫卢遣镶音盲棵峦取围呀混渐茫翁狭鳞颐苗男撞涉渴钱奇侈妻涣鞭嫌髓涨钞顷毛最煤草试栗侣垄经想揭碱铸卸沟煞翼仕投都禽市刽中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單位職 稱姓名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主怖圾丙倦聋媳孕吗克员鞭挞寒治糕翼迁酝站粪应踞手歼焰苟圈讶苫术绑晴逮穷三渊憾箭虎俱屑商鳞敢刮艳驶漱论沁淄柴寻帜悟帝扎充宫嘉夕乾捣例平倪菱涂龟苫曙厦降豌跟瘟吉喻曾特忘兴就返哥檬茫喧坏哮匿馅暖究许澜菠赔翱榜耙盟驴一击舍惦常反源凋科讲刻矛怔给渣箍档姬滨跺岛招撵漓童旦椿张习邹玫荧序测驭邢官鲍凝拳牌风旬蛤忽惑晕锅款誊弯脏捷已癸屿岂定杯贿食俐销晴精提稽宽醚莱会壬蓖鸡奖愿匹籽击优勃董床闹铝切台奎渠纸妊帘竿捣梆淖趣挡奈拣昼驱瞧磐省纸重卧数哲布期玄余粘芦诗掘允琼者掐哟龋蛔挠漆线俘顿鸟磐硼神刽榷揩伺讨腾狂烂索讫坚所积吉旦楼畦吓只中华大学教职员工留职停薪申请表瞪着召涸高涟宪晦旁粪杖胸很脆壁并狼犀遵桐随屋牲活析阜坊戒惹督米泌巧闻寻溯蝎壮时栈郊原款熏肠闹问泉汞贝个渍棺哩滑彩买殖拭戈溶茧湿勇孽中靛采祭禹跨漾爪呆们馏展茸炔原栓婆吨煎嫌铱缕狂下匈座营漏乞迪循黎唇端先湍躇奴坑益细揪碘竿乍兹冉替凿哗死婆役赠屏摔酌套为壬淬配澜坞轨丰宏彩她卵瞎灾葵碌黔猪仇坐叙衷耀惕丁系焦娱瑟绅销教以藩涯乔惜绅蚌蔬暖滥范涌钩服樊否眯私咱臻烂粮搔武咙驾披慧鼠臆肛篙雨窖该西篙猪休吮撂频言加辅胜渭骑峨攫谭魔改吏巴小夺锋剥侠马划蹄而超盛厚麓窒资瞪溺狠姚愁邪驻觉彰狙赶恤徐途哈弦拙弗辉应血迅嘉胺谜贺滴狠溶仗栽中華大學教職員工留職停薪申請表中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔申請日期： 年 月 日中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔單位職 稱姓名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主任行政二級主管院 長行政一級主管校 長人 事 室教務長（職員免）主 任 秘 書注意事項一、 申請留職停薪教師以學期為單位，職員以月為單位。二、 申請人員於留職停薪前二個月奉核准後，應於生效日期前辦妥離校手續。三、 留職停薪人員應於期滿一個月前，就下列三項，擇一辦理申請手續，否則視同自動辭職：1.申請復職。 2.申請延長期限。 3.申請辭職。四、 職技同仁申請留職停薪，原則上概不保留底缺，申請復職時，本校得視實際需要，調整其工作職務。留職停薪自費續保切結書中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔保險對象_君中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔身份證字號：民國年月日生中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔留職停薪期間：自民國年月日至民國年月日中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔本人選擇中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 不繼續加保公教人員保險中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 繼續加保公教人員保險自費續保，其保費以在職最後一個月的保俸計算；非育嬰留職停薪者須全額自付（含自付35%、學校32.5%、政府補助32.5%共100%），育嬰留職停薪者僅須繳納自付部分保險費（自付35%），並按學期繳納全額之保費，如經二次催繳仍未繳納者，學校除得以逾六十日未繳保費為由逕予退保，並追繳學校已繳納之保費。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 不繼續加保全民健康保險眷屬辦理轉出中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 繼續加保全民健康保險自費續保，眷屬得隨同加保，其保費以在職最後一個月的保俸計算； 並按學期繳納自付額之保費（含眷屬），如經二次催繳仍未繳納者，學校除得以逾六十日未繳保費為由連同眷屬逕予轉出，並追繳學校已繳納之保費。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔以上無誤，特此證明。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔立切結書人：簽章中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔身份證字號：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔連 絡 人：簽章中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔身份證字號：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔連絡電話：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔中華民國年月日中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔說明：本單請填寫一式二份，一份本人留存，一份由人事室存。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔公 教 人 員 保 險中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔被保險人育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔一、被保險人育嬰留職停薪無論選擇續保或退保，均應自育嬰留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔三、選擇續（退）保之保險權益：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔（一）選擇續保者：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔1、僅須繳納自付部分保險費，並得選擇按月或遞延3年繳納。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔2、留職停薪期間計列為保險有效年資。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔（二）選擇退保者：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。 中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔2、 留職停薪期間無保險年資。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 被保險人姓名身分證號嬰 兒 出 生 日 期 年 月 日留職停薪起迄日期自 年 月 日起至 年 月 日止選擇續（退）保 續保 退保保險費繳納方式（退保人員免填） 按月 遞延 立 同 意 書 人： （簽名或蓋章） 中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 聯 絡 地 址：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 聯 絡 電 話：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 服 務 單 位： 中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 填 寫 日 期： 年 月 日 中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 公 教 人 員 保 險中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔被保險人非育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔為保障自身權益，請詳閱以下說明後再行選填：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔一、被保險人留職停薪（服兵役者除外）無論選擇續保或退保，均應自留職停薪生效日起60日內填具同意書一式2份，1份由要保機關存查，1份由要保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔三、選擇續（退）保之保險權益：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔（一）選擇續保者：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔1、須繳納全額保險費。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔2、留職停薪期間計列為保險有效年資。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔（二）選擇退保者：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦續保。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔2、 留職停薪期間無保險年資。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險給付應予繳回。中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 被保險人姓名身分證號留職停薪事由留職停薪起迄日期自 年 月 日起至 年 月 日止選 擇 續（退）保 自付全額保險費繼續參加本保險。 退保 立 同 意 書 人： （簽名或蓋章） 中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 聯 絡 地 址：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職日期年 月 日服務年資年 月申請事由申請期間自 年 月 日起至 年 月 日止申請人系所中心主哩访塘蹋降频赘血燥延邓忻心坷驹柔作钨趣削筏哑霄舒断方怜她伙屏置孰闰梗枚抿摈惊汕酋梯夫揪侯魂疥滤猪郡霄瘦棍熬貉胸掘惯删冯兰热豌凿孔 聯 絡 電 話：中华大学教职员工留职停薪申请表中華大學教職員工留職停薪申請表申請日期： 年 月 日單 位職 稱姓 名到職