肺真菌病诊断和治疗进展A

肺真菌病的诊断和治疗进展 真菌是肺部感染的常见病原体 肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位 近年来 肺部真菌感染的发病有增高趋势 肺真菌病的临床表现和X线征象缺乏特异性 病情往往被原发病所掩盖 容易误诊和漏诊 而且药物治疗疗效不如抗细菌药 毒副作用也较大 重症病人死亡率较高 值得临床医师重视 一 真菌病概述 真菌广泛存在于自然界 也可以寄生于人体的某些部位 如口腔 上呼吸道 胃肠道或阴道等处 按真菌的致病性可以分为 1 致病性真菌如组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 孢子丝菌等 可使正常宿主患病 常经呼吸道感染 预后较好 但也可有危重病例 致病性真菌往往有明确的地域分布 2 条件致病性真菌如念球菌 曲菌 毛霉菌和隐球菌等 患者常有基础疾病或有诱发因素 使免疫力低下 无地域性分布 病情和预后与宿主免疫和防御功能损害程度有关 肺真菌感染分为原发性感染和继发性感染两种 1 原发性感染中以外源性为主 即吸入生活或生产环境中真菌孢子而发病 内源性感染由于口腔或上呼吸道寄生的真菌侵入肺部而发病 2 继发性真菌感染由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来 或为远处器官感染的真菌经血行或淋巴播散至肺部 二 真菌感染增加的原因有 1 广谱抗生素的普遍应用 剂量大 时间长 2 各种抗肿瘤化疗药物的联合应用 剂量大 患者外周血白细胞降低明显 容易感染真菌 3 HIV AIDS发病率较前明显增多 从住院的真菌感染患者中发现HIV感染 AIDS 4 其他免疫功能低下患者 5 实验室检测诊断真菌的技术较前有改进 因为大多数真菌感染经停用广谱抗生素 加用口服或静滴氟康唑后 很快好转 但一旦出现真菌败血症 如不及时处理死亡率将很高 真菌性败血症中分离到的真菌以念珠菌为最多 曲霉菌 组织胞浆菌等相对少 三 肺真菌病的诊断 1 症状和体征 肺真菌病可引起一系列症状和体征 但没有特异性 不能藉此诊断 常见症状如发热 咳嗽 咳痰 胸痛 痰血或咯血等 肺部检查可以闻及干湿性罗音 有时有肺实变征或胸水征 2 胸部X线 肺真菌病的胸部X线表现呈多形性 如肺纹理增多 斑点 斑片状阴影 肺实变 空洞 胸腔积液征象等 当然无特异性 但典型的肺曲菌球是诊断的有力佐证 3 有关病史 诊断肺真菌病的重要线索和依据 1 基础疾病 肺真菌病患者常有肺部或肺外基础疾病 呼吸系统基础疾病如COPD 支扩 肺癌等 使呼吸系统局部结构破坏 防御和免疫功能降低 故易患肺真菌病 肺外疾病主要见于恶性肿瘤 白血病 糖尿病 尿毒症 结缔组织病等 2 诱发因素 常见的诱因如长期使用广谱抗生素 激素 免疫抑制剂 细胞毒性药物 放疗 气管切开 气管插管或静脉输液留置导管和留置导尿管 3 其他病史 职业史 旅行史和接触史对于肺真菌病诊断非常重要 某些职业容易接触高浓度孢子 如饲鸟 皮毛加工等 阴雨季节农民在翻动发霉的谷草时也会吸入大量 嗜热放线菌 孢子而发病 接触鸽粪等都是诊断肺真菌病的重要线索 4 病原体检查 是肺真菌病诊断的最重要依据 痰涂片或培养是肺真菌病诊断最常应用的方法 但痰标本容易被口腔分泌物污染 因此留痰前应漱口 标本应立即送检以防污染 痰涂片找到菌丝比孢子意义更大 痰反复多次培养到同一种真菌以及菌落数量较多 都提示肺真菌感染 如标本取自肺穿刺活检或细针抽吸 经环甲膜穿刺吸出物或经纤支镜防污染毛刷采样等 可认为有诊断价值 如果血液 骨髓 胸水和脑脊液中找到真菌 也非常支持肺部病变为真菌感染 如果咽拭子涂片或培养阳性 并不能做出诊断 只能引起临床医师警惕和重视 最近有用CT引导下细针穿刺诊断肺真菌病 5 其他 从血液或体液中检测真菌的可溶性抗原 可作出快速诊断 抗体的产生需要一定时间 测定血清抗体不能及时诊断 患者免疫功能减弱又可引起假阴性 但动态观察血清抗体效价增加是十分有意义的诊断依据 动物接种观察真菌的致病力 也是重要的诊断方法 四 真菌病的治疗1 控制基础疾患和诱发因素 肺真菌病大都在基础疾患和诱发因素的基础上发生 因此积极控制基础疾患和诱发因素 提高机体局部和全身免疫能力对于治疗真菌病至关重要 如纠正低蛋白血症 改善营养状况 抗贫血 改用针对病原菌的窄谱抗生素等 2 抗真菌药物治疗 常用的抗真菌药有以下几种 1 多烯类 两性霉素B是深部真菌病的首选药物 该药有严重副作用 如寒战 高热 惊厥 心律紊乱 肝功能损害 白细胞减少 胃肠道反应 血栓性静脉炎等 一般应从低剂量开始 逐渐递增 但对严重的致病性肺真菌感染剂量递增速度应加快 以免贻误治疗 近年来有多烯类药物的脂质制剂如两性霉素B脂质制剂面世 其最突出的特点是不良反应较两性霉素B明显减少 2 吡咯类 氟康唑的副作用比两性霉素B为轻 常与两性霉素B联合用药 以加强抗真菌作用或减少两性霉素B的剂量 或作为两性霉素B的替代用药 近年有新的吡咯类如 伊曲康唑环糊精 胶囊 针剂 该药目前作为抗曲霉病的二线用药 组织胞浆菌病的一线用药 沃利康唑 安全性较好 可口服或静脉使用 对各种念珠菌的抗菌活性与氟康唑相似 但对耐氟康唑的白念珠菌 克柔念珠菌亦具有抗菌活性 3 氟胞嘧啶 5 氟胞嘧啶其抗真菌谱窄 对新形隐球菌和念珠菌属具较强抗菌活性 但一般与其他抗真菌药物联合应用 提高疗效或减少后者用量 以减轻副作用 念珠菌病 氟康唑 两性霉素B 曲菌菌 两性霉素B 5 氟胞嘧啶近年来有报告用氟康唑治愈本病 毛霉病 氟康唑 两性霉素B同时口服5 氟胞嘧啶 并结合局部去除坏死组织 隐球菌病 两性霉素B 5 氟胞嘧啶 氟康唑 组织胞浆菌病 氟康唑 两性霉素B 5 氟胞嘧啶 球孢子菌病 手术 氟康唑 两性霉素B副球孢子菌病 氟康唑比较理想 3 外科手术治疗 对于部位明确的局限性肺真菌病经药物治疗无效时 则可考虑手术治疗 4 影响疗效的因素 肺真菌病治疗的效果与基础疾病和诱发因素有关 其预后还决定于病变范围 局限性者预后较好 若肺部病变广泛 尤其有肺外侵犯者疗效欠佳 并发症的多少以及严重程度也直接影响治疗效果 五 肺真菌病的预防 临床上以条件致病性真菌感染多见 故控制基础疾患和诱发因素对于预防肺真菌病十分重要 不少诱发因素是医源性的 通过加强管理和规范医疗护理工作 可以得以纠正 如防止滥用广谱抗生素或糖皮质激素 此外防止鸡粪 鸟粪和鸽粪污染空气 在真菌孢子较多环境中工作时戴口罩等 肺真菌病的若干问题 提示真菌感染的线索 深部真菌感染的发病机理 深部真菌感染的治疗 提示真菌感染的线索 1 广谱抗生素的普遍应用 剂量大 时间长 2 各种抗肿瘤化疗药物的联合应用 剂量大 患者外周血白细胞降低明显 容易感染真菌 3 免疫功能低下患者4 难治性发热或新的发热 提示真菌感染的线索 5 出现严重中性粒细胞缺乏9 11天6 新出现肾功能不全 继发性真菌性肾脏损害 7 警惕慢性播散性念珠菌病 肝 脾 肾和肺脏 8 损伤性设施的使用如静脉导管和监测器 深部真菌感染的发病机理 深部真菌感染的发病取决于人体自身和真菌二者间微生态的关系 体外实验表明 抗生素 细菌和真菌三者的关系主要在于细菌对抗生素的敏感性 敏感菌株被抗生素杀死或抑制 则使真菌大量繁殖 导致真菌感染 深部真菌感染的发病机理 激素是诱发真菌病的常见因素 其能抑制炎症反应 使吞噬细胞功能减弱 中性粒细胞溶酶体膜稳定 阻止酶的释放 使细胞与液体渗出减少 纤维的形成和创伤修复迟缓 影响淋巴细胞的结构与功能 使抗体的形成减少 因而宿主的抗原抗体反应降低 抑制了干扰素的形成和活性 深部真菌感染的发病机理 肺部真菌感染大多是因为滥用抗生素和激素造成的 提示在抗生素的使用过程中 应严格掌握指征 同时应严密观察消化道 泌尿道 口腔等部位 要常作分泌物检查 一旦真菌感染的诊断成立 应立即使用抗真菌