预防静脉输液外渗的护理流程图.doc

预防静脉输液外渗的护理流程图输 液 医 嘱 步骤1 评估药物的性质细胞毒性药液血管活性药液阳离子药液碱性药液高渗性药液中心静脉通路为意识不清、不合作的患者、婴幼儿进行输液时，最好有人在旁协助，并妥善固定好穿刺部位及肢体，必要时予以镇静步骤2 选择合适的输液工器具备注：可致渗漏性损伤的药物：1、高渗性溶液：如50%葡萄糖溶液、甘露醇、TPN等2、阳离子溶液：如氯化钾、葡萄糖酸钙等3、碱性溶液：如5% SB、20%磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等4、缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等5、化疗药物：如长春新碱、柔红霉素等 步骤3 选择合适的工具、穿刺部位及血管 1.根据病人的情况合理选择穿刺的部位及血管。切勿在同一部位反复穿刺输液。2.输注化疗药液时，先用生理盐水做引液，同时使用几种化疗药时，先输注刺激性少的药液。 步骤4 加强输液巡视和病情观察定时巡视，避免输液速度过快，将药液最大限度稀释，输液过程若局部疼痛则及早处理防高危药物外渗的指引、识别药物的性质和对静脉的刺激程度(了解药物的类型，PH值、渗透压)；v 血液pH值为7.35-7.45 pH7.0为酸性 pH9.0为强碱性v 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.PH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性多巴胺、万古霉素pH9.0为强碱性高危药物；v 渗透压600mosm/L为高渗透压 TPN、力肽、 甘露醇渗透压600mosm/L为高渗透压高危药物。均须悬挂警示标示。v 根据药物渗漏后对组织损伤的程度，将细胞毒性药分为3类： 强刺激性药物（发泡剂）：可引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死的化疗药物如 氮介、诺维本、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、阿霉素、更生霉素、长春碱类等均为强刺激性高危药物，须悬挂警示标示。 弱刺激性药物（刺激剂）：可致灼烧或轻度静脉炎症无坏死的药物 卡氮芥、依托泊苷、替尼泊苷、米托蒽醌、紫杉醇 非刺激性药物：无明显发泡或刺激的药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等、了解不同部位血管的回血流量，正确评估选择静脉和穿刺部位（宜选：能满足治疗输液量、提供必要的血液稀释；柔软、直、富有弹性，易于触及、充盈良好；有完整、有弹性的皮肤支持；不易滑动的血管），高危药物尽量在深静脉置管中输注；v 各类静脉血管的血流速度（血流速度愈慢，药物对血管的刺激愈大）：手背及前臂静脉 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分、了解各类输液工具的性能及留置时间，选择正确的输液工具（一次性钢针、静脉留置针、CVC、PICC、PORT等）；、掌握各种深静脉置管的正确使用及维护方法(CVC、PICC、PORT）；、如使用一次性钢针或静脉留置针等输液工具，须严密观察确保药物在血管内输注；v 尽量避免选择下肢浅静脉留置导管注射前要用生理盐水测试保证血管通畅注药后用生理盐水冲洗静脉同时注射多种药物，刺激性强的先用？加强健康教育Q4h-Q6h更换注射部位、由高级护士指导悬挂防止药物外渗警示标志并指导静脉给药途径；、发现高危药物外渗，立即停止输液，上报医生及上级护士并给予紧急处理（须高年资普通护士资格以上方可处理，同时需报告护士长及护理部，如果觉得处理有困难可请静疗专科或伤口专科会诊）。备注：各类药物中对血管刺激性强的药物列表（本表只是罗列了一些临床常见药物，具有一定的局限性，如果在工作中发现表上没有的药物，科室可自行增加）渗透压较高的药物药物名称备注20%甘露醇渗透压600mosm/L因多要求快滴，因此易引起静脉炎和外渗，重者可致局部组织坏死。一旦出现静脉炎或外渗，立即停止该处输液，抬高患肢。可用普鲁卡因液局部封闭，并热敷处理3、5、10氯化钠溶液10%、15%氯化钾溶液PH 4.210%、20%、50%葡萄糖溶液5%氯化钙溶液、10%葡萄糖酸钙溶液若注射部位出现皮肤发红，皮疹，疼痛，脱皮和组织坏死，应立即停药，并用生理盐水局部冲洗，局部给予氢化可的松、1%利多卡因或玻璃酸，热敷并抬高肢体，以促进血液回流，减轻肿胀）甘油磷酸钠溶液5%碳酸氢钠溶液抗生素类: 药物名称PH值备注哌拉西林钠常见不良反应血栓性静脉炎氟氧头孢钠静脉注射可有局部红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎氨曲南 静脉注射可有疼痛、硬结，严重者可致血栓性静脉炎亚胺培南 静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎美罗培南静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎磷霉素钠静脉滴注过快可致血栓性静脉炎左氧氟沙星 静脉滴注过快可引起静脉刺激症状克林霉素禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结及无菌性脓肿，严重者可致血栓性静脉炎林可霉素不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状万古霉素 H4.1不可肌注或静注，静脉滴注时避免药物外漏，静脉滴注过快可致血栓性静脉炎两性霉素B 不可用氯化钠溶液溶解，避光滴注，速度宜慢，每次6小时以上，易引起血栓性静脉炎；局部刺激大，避免药液外漏膦甲酸钠 宜中心静脉插管滴注，注射部位可出现静脉炎强力霉素；氧哌嗪；青霉素PH4.1局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎庆大霉素PH4.1局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎环丙沙星PH4.1局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎氨苄青霉素PH 9局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎大仑丁PH 11局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎环吡嘧啶 PH 11局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎 化疗药物：三角符号的为发泡剂，必须经中心静脉导管输注药物名称备注多柔比星（AMD）可引起静脉炎，药物外漏可引起组织溃烂和坏死表多柔比星可引起静脉炎，药物外渗可致局部疼痛，严重的组织损害和坏死吡柔比星可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死丝裂霉素(MMC)可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死，若有外渗立即停止注射，并以普鲁卡因局部封闭放线菌素D（ACD）可引起静脉炎，药物外渗可导致疼痛、局部硬结和溃疡，若有外渗立即停止注射，并以普鲁卡因局部封闭，同时做热湿敷或冷敷柔红霉素不宜静滴，仅能静注，避免药物外渗或接触皮肤去甲氧基柔红霉素注意药液不要漏出血管外，漏出血管外可引起局部坏死阿霉素PH 4.5反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死更生霉素反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死长春新碱（VCR）反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死长春地辛禁止肌注、皮下注射或鞘内注射，静脉注射时，避免药液漏出血管外或溅入眼内，一旦外漏，立即停止注射，局部冷敷，并以普鲁卡因局部封闭去甲长春碱可出现静脉炎，药液漏出血管外可出现严重反应，甚至出现组织坏死。如溅入眼内，可引起严重刺激，甚至角膜溃疡氮芥 外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死诺维苯外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死环磷酰胺(CTX) 静脉给药时，注意勿漏出血管外异环磷酰胺(IFO)注射部位可产生静脉炎安吖啶 静脉滴注过快可引起静脉炎氟尿嘧啶(5-FU) PH9.0注射部位可产生局部疼痛、静脉炎，药物外溢可引起组织坏死或蜂窝组织炎卡氮芥外渗可致烧灼感，可出现静脉炎紫杉醇 药物外漏可导致局部静脉炎、蜂窝织炎依托泊苷不宜静脉推注、鞘内或腔内给药，静脉滴注时不要漏出血管外替尼泊苷 可引起局部刺激症状、静脉炎，药物外渗可导致皮肤坏死三尖杉碱 不宜静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎羟喜树碱静脉给药时切勿外溢，药物外溢可引起局部疼痛与炎症拓扑替康 静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿伊立替康 不得静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎奥沙利铂(l-OHP) 不得静脉推注米托蒽醌静脉注射外漏时会发生严重的局部反应；鞘内注射有导致截瘫的可能达卡巴嗪静脉注射时如果药液外漏，立即停止注射，并以普鲁卡因局部封闭利妥昔单抗（美罗华）不可静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎顺铂PH 4.5静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿镇静药：药物名称备注咪达唑仑静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛苯巴比妥 宜选大血管，可能引起血栓，切忌选曲张静脉，避免药液外漏苯妥英钠；流喷托钠静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛吗啡PH 4.9静脉注射速度必须缓慢，外渗部位易发生静脉炎全静脉营养药：药物名称备注中-长链脂肪乳静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成完全胃肠外营养(TPN) 渗透压600mosm/L静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成康莱特脂肪乳类，静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛，防止渗漏血管外引起刺痛，血栓患者禁用力肽 渗透压600mosm/L静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成血管活性药：药物名称备注去甲肾上腺素药物外漏可导致组织坏死如发现输入部位皮肤变色，应立即更改注射部位，并将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10 -15ml稀释后在渗漏部位浸润注射去氧肾上腺素皮下注射可引起组织坏死或溃疡，静注时药物外漏可导致组织缺血性坏死，若出现外溢，可将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10-15ml稀释后局部浸润注射间羟胺选粗大血管，勿使药物外漏，肌注或皮下注射易致组织坏死肾上腺素反复同一部位给药可导致组织坏死，注射部位需轮换多巴胺 PH4.1选粗大血管，药物外漏会导致组织坏死，如发