踝肱比值血管无损伤检查的临床意义.doc

血管无损伤检查的临床意义 周围动脉闭塞性疾病，由于动脉管腔的狭窄或闭塞造成肢体血流动力学障碍，产生诸如间歇性跛行、静息痛、溃疡和坏疽等一系列症状，重者可致残。放射介入或旁路转流术可解除动脉的血流动力学障碍，使患者重建生活信心和恢复生活能力。但由于常规的病史询问和体格检查本身的主观性和局限性，不易对周围动脉闭塞性疾病提供客观、公正的评价，故而血管无损伤检查技术(NoninvasiveVascularTechnique)成为一种常规的、可反复进行的检查手段。 通过对疑有周围动脉闭塞性疾病患者进行无创检查，可了解：(1)动脉闭塞性病变的存在与否、病变的部位和严重程度：(2)肢体溃疡治愈的可能性或截肢平面的判断；(3)疑有血管损伤的病例，明确有无手术探查的指征；(4)区别功能性和病理性动脉闭塞。无创检查是唯一适用于间歇性动脉闭塞的检查方法，例如陷迫综合征(EntrapmentSyndromes)。 血管无损伤检查仅是对患者病史、体检和动脉造影等资料的补充，全面评价周围动脉闭塞性疾病需要对上述各项信息进行综合分析。*压力测定 动脉压力的测定可判断有无动脉病变和其严重程度，优于动脉血流速度的测定。在动脉狭窄的病例，即使血流速度正常，也存在狭窄两侧的压力差改变。踝压(AnklePressure) 在判断动脉闭塞性疾病严重程度方面，踝部压力测定是简单有效的方法。将气体袖带绕于踝部，多普勒超声探头置于足背或胫后动脉处，测取血压。正常人群，这两个部位压力差不超过10mmHg。压力差大于15mmHg，提示低压力动脉近段有狭窄或闭塞。用这个部位中高的压力数值作为踝压。偶尔，胫后和足背动脉处都没有探及多普勒信号。此时，可用置于足部或足趾的容积描记器来测定踝压。正常情况下，踝部收缩压超过上臂压128到249mmHg。这个差异反映了血流在外周血管中运行产生的收缩压的增加。在狭窄的远端，踝压明显降低，常提示：(1)动脉管径减少超过50的单纯的狭窄：(2)轻度的、多平面的动脉病变，踝压至少降低10mmHg。典型的踝-臂压力梯度为：单独的股浅动脉闭塞，踝压降低5310mmHg；单独的主髂动脉闭塞，踝压降低6115rnmHg；多平面的动脉闭塞，踝压降低9123mmHg。1踝肱指数(Ankle-Brachial Index，ABI)由于踝部收缩压随主动脉压而变化，需通过较恒定的数值来判断踝部动脉血供情况，适宜用踝肱指数(ABl)，即踝部动脉收缩压与肱动脉压之比。当被检查者仰卧，并充分休息后，ABI正常者超过1.1。偶有动脉狭窄者ABI超过1.0。ABI低于10要高度怀疑动脉病变；正常人极少低于092。图1。Restinganklebloodpressureindices(anklesystolicarmsystolic)measuredinnormallimbsandinlimbswitharterialobstructionlocalizedtOdifferentanatomic1evelS病变局限于腘动脉或膝下动脉时，踝肱指数相对较高，在肢体多平面病变时踝肱指数最低。Carter发现踝肱指数超过05者，85的病人为单一平面的闭塞：低于05的病人中95有2段或更多平面的闭塞。另外，踝肱指数随着病变的加重而降低，低数值表示肢体接近坏疽，较高数值表示肢体仅有轻度间跛(图3)。由于踝肱指数在同一个体的反复多次检查结果是相当稳定的，所以对于动脉疾病因时间推移而发生的变化是一种有效的检查方法。随着踝肱指数的相应减少表示疾病的进展或动脉重建术的失败。由于大量侧枝循环的开放，踝肱指数可有升高。在成功的动脉介入术后，踝肱指数即有增加。如果解除了动脉阻塞或行动脉转流术，踝肱指数即可超过10；如果残留有阻塞部位，踝肱指数的升高不能达到正常水平。2技术误差(TechnicalErrors)一般而言，踝部压力测量是容易而准确的。短时间内重复测量的标准差约是5mmHg；在一天中分别测量时误差大约增加到8-9mmHg。但这些数字不能说明主动脉压力的变化。测定踝肱指数而不是踝部绝对动脉压，其经常测量的结果更为可信。这个测试已考虑到病人本身或病人之间的非病理生理的差异。如果踝肱指数在015或高于015时，它的可信度高于95，提示有显著的血流动力学改变。由于动脉中层的钙化，使得动脉不能被压缩，造成用气囊测量踝部压力时产生许多误差。尤其是糖尿病患者。踝部压力测量在糖尿病患者中可能升高5-10。在这些病例，有时候可通过这样一种方法来测定压力：抬高足部，测量床到足部抬高至多普勒信号消失那一点的垂直距离。用0735乘这个距离(厘米)得到压力(mmHg)。下肢动脉严重阻塞性疾病还可以用足趾压力测定来评估。当动脉血流速度降低和搏动信号几乎消失时，可能发生动静脉血流无法鉴别。两者的区分可以用双向多普勒血流计。静脉信号可以由挤压远端而增大，动脉信号却无此变化。如果仍有可疑，可用容积描记器测定袖带放气时的动脉搏动。节段测压(SegmentalPressure)踝部压力或踝肱指数的降低表明动脉阻塞的存在，但它不能表示具体的节段。进一步可以通过腿部压力梯度的检测方法。当踝部压力正常的时候极少需做这项检查。比较常用的是下列4袖带方法。10厘米宽的袖带被置于：大腿上段膝上的大腿膝下的小腿踝水平用多普勒探头在胫后或足背动脉处测取血压。图3RelationshipofanklepressureindextotheseverityoftheocclusiveprocessNotethattheindexexceeds1.0inallnormallimbsinthisseris.1大腿上段压力(UpperThighPressure)大多数正常者，用4袖带方法测得大腿上段压超过肱动脉压3040mmHg。股压肱压指数相对较高，平均在1.30-1.50。值得强调的是，大腿上段动脉压并不是真正的股动脉压。当用有创技术测量，股总动脉与肱动脉压是完全相同的。此外，如图1所示，大腿上段的压力是非常易变的，在正常的受检者中亦是如此。主要是因为袖带宽度和大腿直径的不相称所造成，用相同宽度的袖带，粗的大腿获得较高的压力，细的大腿的压力较低但更接近正常。图5IdentificationofaortofemoralobstructionUpperthighindexinnormallimbsandinlimbswitharterioscleroticdiseaseoftheaortofemoralsegmentGradingofaortofemoraldiseaseisasfollows：I，lessthan50diameterstenosis；，morethan50diameterstenosis；and，occlusionGradesandarehemodynamicallySigniflCant大腿压力等于或低于肱动脉压表明主髂动脉有显著的血流动力学障碍。当大腿近端压力超过肱动脉压不足15-30mmHg，考虑有髂血管病变；但如果腿部直径较小，这个发现并不一定表明髂血管有病变。大腿压力指数与主髂动脉阻塞性病变见图5。在主髂动脉没有血流动力学障碍的情况下，股压指数低于10，可能是股浅动脉闭塞合并股深动脉狭窄。髂动脉闭塞时股压指数很少超过10，但髂动脉狭窄伴有血流动力学障碍时股压指数仍可能是正常的。当大腿较粗的时候这种情况更容易出现。可能还有另一种解释：由于袖带压迫大腿上部暂时限制了动脉血的流入，从而减少了经过髂外动脉的压力差。因此，即使髂动脉有局限性狭窄，大腿上段的压力仍可能假性抬高。图5的资料表明，将10作为股压指数的正常下限，在正常人群组是无误差的；在病人组，能够发现血流动力学障碍的敏感性仅为67，鉴别有无病变的特异性是90。Cutajar报告大腿压力指数超过120是正常的，低于080者疑为阻塞，介于两者之间者一般有主髂动脉闭塞性病变存在。比较两腿某个水平的压力，超过20mmHg的压力差是重要的。然而，有些操作者不一定能发现这个差异。2压力差(PressureGradients)正常下肢任何两个邻近节段的压力差一般不超过20-30mmHg。压力差大于30mmHg，表示该段动脉有明显的闭塞性病变。Rutherford发现上股-膝上15mmHg的压力差可将有股浅动脉闭塞的肢体与无闭塞的肢体区别开。膝上-膝下、膝下-踝部同样的压力差，需怀疑胭动脉和膝下动脉的病变。除了作腿部纵行压力差测量，也需检测两条腿部同一水平的压力。血压正常者同一节段压力差超过20mmHg，提示在低压力一侧腿部或该节段以上有明显的闭塞性病变。每个水平的腿部压与上臂压力比率都超过10。腿部任一平面压肱动脉压低于10，提示近段有显著的动脉闭塞性病变。一般来说，通过节段压力测量和腿压肱压指数的纵横比较，能够发现动脉闭塞的部位及其程度。图4ResultsoffemorotibialandfemoroperonealgraftsAnklepressureindicesbeforeandafter31bypassgraftsfromfemoraltotibial，peroneal，ordorsalispedisarteriesOpencirclesindicategraftsthatfailedwithin30daysMeanandstandarddeviationsofthepatentgraftsareindicated主髂动脉或股浅动脉的孤立性病变易于辨认，但肢体多节段病变则不易判断。例如，主髂动脉病变合并股浅动脉闭塞可能无异常的压力差，股浅动脉病变合并髂动脉狭窄时不易鉴别，股浅动脉闭塞时膝下的病变易被误诊。四肢外伤时可用无创测压法避免不必要的动脉造影，明确有否外科探查的必要性。Lynch和Johansen对曾行动脉造影术的93个外伤者的100条受伤肢体作多普勒袖带压力(Dopplercuffpressures)测试。动脉压力指数(受伤部位远端收缩压未受伤上臂肱动脉收缩压)大于090被认为是正常的。比较动脉造影所见，动脉压力指数敏感性87，特异性97，以及发现动脉损伤的精确度超过95。当动脉造影的假阳性病例被排除，动脉压力指数的敏感性、特异性和精确度分别增加到95、98和97。用动脉压力指数低于090检测可能隐匿着血管损伤的创伤病人，评价96个病人100条肢体，作为动脉造影的预选。在动脉压力指数降低的17条肢体中，有16条为动脉造影异常，7例进行了动脉修复术。83条肢体动脉压力指数正常者，随访结果显示仅有6例微伤，没有严重的损伤。虽然动脉压力指数对动脉损伤是一种简单、快速、客观有效的筛选检查，但它也有明显的局限性。这种方法不能用于广泛的损伤，以防止充气袖带置于受伤的肢体上。另外，动脉压力指数不能区别动脉腔内损伤还是动脉外部的压迫或血管痉挛。压力测定也不能发现非主干动脉的损伤，如股深动脉的损伤。3技术误差(TechnicalErrors)袖带宽度是正确测量肢体血压的重要因素。相对肢体周径较小的袖带的使用可得到人为抬高的压力读数，或称“袖带伪象(cuffartifact)”。袖带宽度至少大于被测肢体直径的50，这个影响才被减少到最低程度。由于注意到用4袖带技术作大腿上段压力测量，袖带制品的长度通常被预做。为达到更精确的大腿压，一些研究者提出用一个19厘米宽的袖带，而不是两个较窄的10厘米袖带。Gray比较了用宽袖带直接测量大腿压力的方法，以期用无损伤压力测定证实主髂动脉病变的存在。股肱指数超过090可排除流入道病变，只有13的假阴性。研究中有59的大腿压不合逻辑地降低，提示主髂动脉病变的存在，而实际上所有这些假阳性结果的产生都是由于股浅动脉闭塞的结果，并无主髂动脉病变。因此，诊断主髂动脉狭窄用窄袖带比宽袖带更为精确。此外，Heintz已经表明，用“宽袖带压力梯度”检测股浅动脉病变比窄袖带技术检测的正确性更为降低，后者可用于分析大腿和膝部的压力梯度。其他作者也得出相似的结论。偶尔，腿部两个相邻节段的压力梯度可能倒置。例如，膝上压力可超过大腿上段的压力、膝下压力可大于膝上压力。这个正常压力的倒置是因为局部动脉硬化，也可能与袖带宽度和肢体直径不符有关。在高血压患者中，任何两个相邻节段的压力差都可能升高。另一方面，当心搏出量降低，压力下降也可能减少。如果有大量侧枝血管建立，肢体动脉闭塞病人可测得正常的压力梯度。这些结果并不是错误的，因为这种测量法在设计时即是为显示血流动力学改变而非解剖结构上的阻塞程度。例如，在胫前或胫后动脉有一支未闭时，膝下到踝部的压力梯度可以是正常的。髂内动脉或股深动脉单节段闭塞不直接影响远端肢体的灌注，也不能经节段测压检测出。本文早些时候已指出，股深动脉闭塞只有在股浅动脉也闭塞时才显得更重要。在这些病例中，股深动脉成了供应下肢和足部的主要侧枝循环。因此，如果这两支动脉都闭塞，即使主髂动脉正常，大腿上段的压力也会出现异常。由于踝部是节段测压最远端部位，一般不能发现踝部以远的动脉闭塞性病变，包括跖和趾动脉。肢体远端发生脉管炎或微血栓时，可以通过趾压测量或趾光电容积描记检测。由于无损伤检测大腿上段压力本身的缺陷，常出现人为抬高压力的假象，许多研究者选用节段容积描记法或多普勒血流信号分析去补充节段测压的不足。趾压(ToePressure)趾动脉压测量用合适宽度的可充气袖带(约12倍于趾直径)包绕于趾近端，血流传感器置于远端。虽然水银张力标尺(mercurystrain-gauges)效果较好，但光电容积描记更稳定，并在趾端占有较少的空间，更方便使用。趾收缩压通常低于肱动脉压或踝压，大概与测量技术相关。根据Nielsen的研究，正常人体趾压低于肱动脉压。正常情况下踝部压力超过肱动脉压力，正常的足趾压力平均为2474117mmHg，低于踝部压力。在年轻病人踝到趾压力梯度超过44mmHg或在老年病人超过64mmHg是异常的。趾踝指数为趾压同侧踝压，无症状的肢体平均为064020，间跛病人为052020，在局部缺血性静息痛和溃疡者为023019。这些发现提示跖或趾动脉的阻塞可引起坏疽或缺血性静息痛。图6ToebloodpressuresgroupedaccordingtosymptomsandpresenceofdiabetesinpatientswitharterialdiseaseMeanandstandarddeviationsforthenondiabeticanddiabeticsubgroupsandforthetwogroupscombinedareindicatedbyverticalbars图6显示296条动脉硬化性闭塞肢体的趾压。极少有无症状病人趾压低于50mmHg，只有11间跛病人趾压低于30mmHg。相反，81缺血性静息痛肢体的趾压低于30mmHg，而没有趾压超过40mmHg的。在81趾压低于30mmHg的肢体中几乎压力都低于15mmHg，伴有缺血症状。一般静息痛患者趾压低于2030mmHg。动脉闭塞病人的趾指数(趾压肱压，TBI)，根据症状的严重性列表。值得注意的是，在糖尿病患者与非糖尿病患者间的平均值只有微小的差异。由于动脉钙化造成高动脉压假象，在糖尿病患者中具有普遍性，但很少发生于趾水平。趾压指数是可靠的表明动脉闭塞疾病严重性的生理学指标。对于局限于跖或趾动脉的病变，趾压测定是非常重要的。对伴有缺血性溃疡或坏疽的肢体，需将正常的踝压和踝肱指数与病变处的趾压相结合(图7)。Carter发现，无糖尿病患者如果趾压超过30mmHg或糖尿病患者趾压超过55mmHg足部溃疡常能愈合。相反，Holstein发现，两组病人没有明显的差异。在他们的研究中，能愈合者91趾压超过30mmHg，50趾压在2029mmHg之间，只有29趾压低于20mmHg。Bone和Pomajzl注意到截趾失败的病人趾压低于45mmHg，25病人趾压在4555mmHg；能够愈合的病人趾压都大于55mmHg。其他学者报道能够愈合的趾压超过1025mmHg。图7Comparisonofankleandtoepressuresin58limbswithhealedornonhealingischemiculcersortoeamputationsNotethatatoepressureof30mmHgprovidesgoodseparationbetweenthoselimbsthathealedandthosethatdidnotSolidsymbolsindicatenonhealingulcers：diabetic，nondiabeticOpensymbolsindicatehealedulcersorprocedures：diabetic，nondiabetic在Ramsey的研究中，趾压比踝压更能提示预后情况(图7)。溃疡和截趾未能愈合者，92的肢体踝压低于80mmHg，但45有高踝压的肢体也未能愈合。有3例踝压150mmHg的肢体也未能愈合，在这3例中趾压低于30mmHg。趾压低于30mmHg，95的肢体不能愈合，但趾压超过30mmHg，只有14溃疡或截趾不愈合。这个经验提示趾压低于20mmHg预示截趾失败或溃疡不愈合。多普勒超声(DopplerUltrasonography)动脉血流速度值的测定对周围动脉闭塞性疾病无显著意义，但动脉波速度曲线和血流方向的变化仍有重要价值。在多普勒超声发展以前，这个检测方法是无法进行的。体格检查时发现的血管杂音提示有血流的失调；但血管杂音有其局限性，表现为：(1)用于定量是困难的；(2)动脉腔明显狭窄时才出现；(3)当动脉狭窄极其严重时不出现；(4)动脉完全闭塞时缺如。此外，血管杂音还可能起于影响血管的邻近动脉。多普勒超声检测已成为评估周围动脉疾病的重要手段。不仅被广泛应用，还可提供动脉的瞬时信息。检查技术(ExaminationTechnique)多普勒超声检测必须让病人舒适地仰卧、休息，在暖和的房间中进行。大多数情况下，首选笔式听诊器。为获得最理想的血流信号，直接将听诊器放置于要检测的血管表面，保持4560角。大腿近段股浅动脉的信号最易发现，位于四头肌和内收肌间沟内。当病人仰卧，屈膝和腿轻度外旋，可探测腘动脉信号。或让患者俯卧，足下垫枕屈膝来检测胭动脉。在踩水平，可在内踝后方获取胫后动脉信号。足背动脉始终在拇长伸肌腱外侧1厘米，或踝关节远侧。一般来说，多普勒听诊器已适用于许多临床检查，如ABI检测。而双向多普勒可对多普勒波形作详细的分析。多普勒频率的选择有赖于被检血管的深度。浅血管用高频率(10MHz)的探头，大腿深部的血管用低频率(3-5MHz)的探头。多普勒信号音分析(AudibleInterpretation)人耳即可对多普勒声音作最简单和最迅速有效的分析，高质量、连续性、无方向的多普勒听诊器适合大多数使用者，不需要庞大、昂贵的设备。大多数情况下，手持多普勒听诊器就足够了。正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：第1声或第1相，大而快速的收缩期前向血流第2声或第2相，舒张早期较小的反向血流。第3声或第3相，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。收缩期第一相音调快速升高到峰值，然后在舒张早期突然下降。随后的第二相音调总是较低的。伴随快速收缩，一个清晰、松脆、多相的信号提示近端动脉的开放，表示无血流动力学障碍的存在。异常多普勒血流信号特征，根据探头放置于闭塞近端或远端而变化。在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。多普勒信号消失意味着血流速度低于仪器的临界值或者提示该段动脉闭塞。当动脉严重闭塞，多普勒信号可能难以将其与邻近的静脉信号区别。因而需用双向多普勒超声检查加以鉴别。狭窄段的多普勒音调是高而嘈杂的，呈单相。这个特征反映了狭窄的管腔内血流速度的增加以及狭窄后血流形成了湍流。从正常动脉搏动到阻塞部位的极短距离中有一个“来回”或“巨大”的多普勒信号。这声音由低频前向血流波及随后的从闭塞处反射回的较大的血流波组成。在可疑的病例，一个带有频率测量的双向多普勒仪可能有助于多普勒信号的检测。当探头以远的动脉闭塞并且还没有侧枝建立来提供流出道时，多普勒信号表现为：(1)无前向血流；(2)前向和反向血流是均等的，低速的。波形分析(Waveform Analysis)通过对多普勒波形的定性分析(QualitativeAnalysis)，可以了解动脉闭塞的程度。图9A显示，正常血流多普勒速度波形呈三相。收缩早期迅速升高、到达峰值，然后以同样快的速度下降，舒张早期呈反相。舒张晚期，在返回基线前速度再次变成正相。随着外周血管收缩增加，反向血流变得更大。当运动后外周阻力减少，人为地产生了反应性充血，或由于使用了血管扩张药物，反向血流消失，基线上升至零点上，波形呈双向而不是三相。探头近端动脉粥样硬化性病变，收缩期前向血流波，首先在波峰或减速早期产生敏感的变化。随着近端狭窄的加剧，反向血流减弱甚或完全不出现(图9C和D)。当狭窄加重，导致完全阻塞，前向血流波速率降低，波峰变圆，波形呈连续性以及搏动性降低(图9EH)。狭窄或阻塞的近端，可能出现接近正常的波形曲线，尤其当：(”病变低于被检测部位；(2)有较大的降低外周阻力的流出道分支。随着输入阻力增加，出现具有近端狭窄特征的波形是较常见的，例如，在没有髂动脉狭窄的情况下检测股总动脉远段阻塞的波形常常与图9C和D相似，当试图使用股总动脉波型去发现流入性病变时必须了解这一点。通过比较股总动脉、腘动脉和足背动脉多普勒波形曲线，一般能识别血流动力学障碍性疾病的存在，也能作主髂动脉、股浅动脉或膝下节段的定位。在足背动脉记录到的严重衰减的波形常隐含着多节段病变的存在，例如图9F-H。在足部动脉记录的多普勒信号缺失常提示严重动脉闭塞。图9DifferentpatientofflowvelocitywaveformsA，NormalB，Atheroscleroticchangescausingturbulenceduringsystolicphase(highfrequency)CandD，LossofreverseflowduetoincreasingdegreeofstenosisEH，Withincreasingarterialstenosis，theflowvelocitywaveformbecomesprogressivelydamped容积描记(Plethysmography)近几年来，虽然双功彩超在血管疾病无损伤检查中起着显著的作用，容积描记法仍然是重要的无损伤诊断技术。其重要的生理学参数是容积的变化。节段容积描记(SegmentalPlethysmography)水银或铟-镓张力标尺对肢体容积变化相当敏感，并能提供优良的记录。空气容积描记(AirPlethysmograph)，由于它严谨的构造和易于使用，业已成为节段容积描记的常用手段。阻抗容积描记主要用于诊断深静脉血栓形成。Raines应用的空气容积描记仪被称为脉冲容量记录仪(PulseVolumeRecorde、PVR)，它在大腿上段、小腿和踝部运用可充气袖带，大的袖带(可充气囊袋=18x36cm)包绕于大腿，小袖带(可充气囊袋=12x23cm)分别包绕于小腿和踝部。气囊被充气至65mmHg。如此压力，在大气囊袋约需40075m1空气，小气囊袋约需7510m1空气。按部位分段进行检测。1脉搏曲线(PulseContour)正常节段容积脉搏曲线具有陡直上升支、尖锐的收缩峰、下降支在基线处弯曲，以及明显的下降支中部重搏切迹(图10)。PVR示检测处近端动脉闭塞性病变，重搏切迹消失。但重搏波的缺失并不具有诊断意义。动脉闭塞的远端，曲线的上升支延缓，波峰延迟和圆钝，下降支远离基线弯曲，重搏波消失(图10)；当近端阻塞更严重，上升支和下降支几乎相等，振幅降低。探头远端的动脉闭塞可能产生“轻度异常波”，此时不伴有近端病变。该波介于正常与不正常之间，这个脉搏波保持了正常波形的快速上升支和尖锐收缩峰的特征，但失去了重搏波，下降支远离基线弯曲。运动后明显的异常波形提示近端闭塞性病变。图10NormalandabnormalpulsevolumecontoursrecordedatanklelevelNormalformshowsaprominentdicroticwaveonthedownslopeCuffpressure，65mmHg；cuffvolume，75ml2脉搏幅度根据Darling的研究，如若在某个患者使用恒定的袖带压力和容量，容积描记脉搏波的幅度有高度的可重复性。患者之间波幅各不相同，受心脏收缩容量、血压、血容量、血管收缩性以及肢体的粗细、位置而影响。随着近端病变的逐渐加重，脉搏波幅降低。3脉搏波分析脉搏容量记录对下肢动脉闭塞症的发现和定位是相当精确的。从正常肢体和伴有不同程度周围动脉病变的肢体的典型描记可见于图11。当病变局限于主髂动脉段，每一节段的脉搏曲线都是异常的，但小腿脉搏幅度超过大腿脉搏幅度(这种情况较少见)。当主髂动脉和股浅动脉病变，各节段的脉搏曲线都是异常的，但小腿脉搏幅度低于大腿脉搏幅度。在股浅动脉闭塞的肢体，大腿脉搏幅度是正常的，而小腿和踝部脉搏波是异常的。图11Pulsevolumerecorder(PVR)tracingsfromnormallimbsandfromlimbswithvariouscombinationsofperipheralvasculardiseaseAL，aortoiliac；SF，superficialfemoral；PT，popliteal-tibialRutherford发现，PVR对正常肢体检测的正确性是97，对主髂动脉病变或合并有股浅动脉段病变的正确性是70，对局限于膝下的动脉病变是100。当PVR与节段测压相结合，其精确度超过它们中任何一种，介于86100。其他的研究者认为这两种测试有互补作用。因此，提倡同时用PVR和节段测压。这是Raines等提出的具有独创性的方法。PVR对动脉钙化者有特别重要的发现，即动脉钙化的节段收缩压测量常常是不可靠的。指(趾)容积描记法(DigitalPlethysmography)指(趾)的容积描记法是节段容积描记的一种形式，从足趾或手指端获取波形有特殊的诊断意义。从肢体最远端获得的记录可反映近端动脉的生理学状况，而且是敏感的。指脉搏容量可能由特别设计的空气容积描记器测量，气囊为7X2cm或9X3cm：使用敏感的光电容积描记(PPG)。为获得最理想的结果，操作需在温暖的房间内进行(约72到75F)，相对湿度维持在40。为了避免血管痉挛，保持足和足趾的温暖是必须的。脉搏曲线(PulseContour)指PPG波形类似于节段脉搏波。一般有一个快速上升支，尖锐峰，下降支在基线处弯曲。重搏波或切迹位于下降支。阻塞的远端，波形圆钝，上升支、下降支缓慢，弯曲远离基线，重搏波消失。在动脉闭塞严重的病例，无脉搏波。图14Theconfigurationofthetoeplethysmogramiscloselycorrelatedwiththetoepressurebutispoorlycorrelatedwiththeanklepressureorankleindex，Uppertracingimpliesgooddigitalarteryperfusion；middletracing，borderlineperfusion；lowertracing，ischemia正常的足趾波形表明从心脏到趾动脉的所有节段都是正常的。同样的，闭塞性波形表明从心脏到趾动脉有一个或更多节段的闭塞。因而，趾波对于趾或足部缺血是特别重要的。如果检查者没有探测到踝远端，即足或趾动脉病变未被发现，可加重局部缺血。这样的错误在糖尿病患者中容易发生，因为踝部动脉常不能被压缩