上皮样血管平滑肌脂肪瘤临床病理特点,诊断与鉴别诊断.doc

6例上皮样血管平滑肌脂肪瘤临床病理特点，诊断与鉴别诊断张海燕摘 要 目的 探讨上皮样血管平滑肌脂肪瘤(Epithelioid Angiomyolipoma，EAML)的临床病理特点、免疫表型，诊断及鉴别诊断。方法 对5例肾脏和1例肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤进行病理形态观察及免疫组织化学检测。结果 6例上皮样血管平滑肌脂肪瘤形态相似，肿瘤细胞多呈巢状和片状排列，围绕血管呈袖套状，瘤细胞体积大，形态单一，多边形或梭形，胞浆丰富，嗜酸性颗粒状，细胞核较大，核仁明显呈空泡状。免疫组化显示肿瘤细胞HMB45、波形蛋白(Vim) 、和平滑肌特异性抗原(SMA和MSA)弥漫阳性；而上皮细胞膜抗原(EMA)、AE1/AE3呈阴性。结论 上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的间叶源性肿瘤，形态学上常容易误诊，免疫组化对鉴别诊断有重要意义。关键词 上皮样血管平滑肌脂肪瘤；免疫组织化学；诊断与鉴别诊断 中图分类号 R730.262Six Cases of Clinicopathologic Analyses and Differential Diagnosis of Epithelioid AngiomyolipomaZHENG Hai-yan1, HE Miao-xia2*( 1 Department of Pathology, Nanyang medical school of Henan province, Nanyang, 473000 China 2 Department of Pathology, Changhai Hospital，The Second Millitary University, Shanghai 200433 China)Abstract Objective: To explore the clinical, pathologic features and differential diagnosis of EAML. Methods: Five cases of kidney EAML and one case of liver EAML were investigated pathologically and immunohistochemically. Results: Microscopically, the tumor cells of the six cases of EAML were arranged in the shape of nests or sheet, often with perivascular curffing of epithealial cells. The tumor cells had huge volume in round to polygonal shape with abundant eosinophilic cytoplasm. The nucleus were more large and the center of nucleus was obviously emptily bubble shaped. Immunohistochemically, HMB45, MelanA, vimentin, MSA, and SMA in these tumors exhibited positive. While AE1/AE3 and epithelial membrane antigen(EMA)proved negative. Conclusions: The results of this study suggested that the epithelioid angiomyolipoma was a mild but potentially malignant tumor before distant metastases. The immunohistochemistry was of great significance in differentiatial diagnoses.Key words Epithelioid angiomyolipoma；Immunohistochemistry； Differential diagnosis上皮样血管平滑肌脂肪瘤(Epithelioid Angiomyolipoma, EAML)是近年来逐渐被认识和接受的一种较为少见的肿瘤，国内外仅有少数病例报道(14 )。2004年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤病理学及遗传学分类将该类肿瘤单独列为一类肿瘤(2)。EAML多发生于肾脏，少数发生于肝组织，但由于其组织学变异很大，病理诊断时易与其它一些肿瘤相混淆。本文收集5例肾脏和1例肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤，分析其临床表现、病理变化及免疫组化特点，旨在探讨其临床病理特点，提供病理诊断及鉴别诊断的依据。1材料和方法1.1研究对象病例来自上海长海医院病理科以及南阳高等医学专科学校附属医院病理科2004.01-2008.12年间的外检档案资料。复查其临床资料和相关辅助检查, 并排除其它疾病。由两位资深病理专家重新阅片，病理诊断符合上皮样血管平滑肌脂肪瘤的形态和免疫表型，共收集6例作为本研究对象。1.2病理组织学检查和免疫表型检测所有标本均为手术切除标本，经10甲醛的固定，常规石蜡包埋、4m 厚石蜡切片, HE染色，参照2004年WHO关于泌尿与男性生殖系统肿瘤组织肿瘤分类(2 )进行形态学观察。免疫组化采用EnVision二步法, 一抗与试剂盒均为DAKO 公司产品, 购自福州迈新生物技术有限公司,选择抗体包括黑色素瘤相关抗原HMB45和MelanA、角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、平滑肌相关抗原MSA和SMA、波形蛋白(Vim)、S100蛋白、CD34、CD68和Ki-67等。1.3临床资料与随访 总结临床病例资料，包括患者一般情况，现病史，主要临床表现，手术方式与手术进行情况，手术后放化疗等。6例病人均以电话形式随访。2结果2.1临床资料6例上皮样血管平滑肌脂肪瘤患者年龄为3240岁，其中4例为男性，2例为女性。5例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤主诉为血尿和腰痛者2例，发现腰部或后腹膜包块者3例，所有患者术前X线片及CT显示肾脏占位性病变(图1A)，其中2例疑似肾癌。1例肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤以发现肝脏占位就诊。2.2 病理学及免疫组化特征6例上皮样血管平滑肌脂肪瘤均为手术切除标本，大体表现为肿瘤体积较大，最大径6-15cm，切面呈灰黄、灰褐色，质地中等，可见出血、坏死，质软，肿瘤界限尚清楚(图1B)。显微镜观察显示，6例上皮样血管平滑肌脂肪瘤的镜下改变相似，肿瘤细胞体积大，圆形或多边形，胞质丰富红染，颗粒状(图2A)，部分细胞胞质淡染或透亮，似透明细胞(图2B)。核大，核仁明显；可见多核瘤巨细胞和神经节样细胞。肿瘤细胞呈巢状或片状分布，可见厚壁血管、肿瘤细胞围绕血管呈袖套状分布(图2C)，平滑肌和脂肪组织不规则分布在瘤组织内。1例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤肿瘤细胞可见血管浸润和肾周脂肪浸润。免疫组化结果显示肿瘤细胞呈Vim(+)，HMB45(+), MelanA(+)；4例肿瘤细胞呈MSA (+)；3例肿瘤细胞呈SMA (+)；CD68散在(+)；CD34血管(+)；而呈CK (-)；EMA (-)；S-100蛋白(-)，Ki-67为1060(图3)。2.3 治疗与随访 5例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤均接受根治性肾切除术，1例肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤接受了肝肿块切除术。6例均未发生远处转移，1例肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤可见肾周围脂肪浸润，术后接受了3个疗程的阿霉素化疗。目前，6例患者平均随访10个月，均健在。3 讨 论3.1 组织起源 上皮样血管平滑肌脂肪瘤是血管平滑肌脂肪瘤的罕见亚型，与经典血管平滑肌脂肪瘤不同，EAML主要由单核或多核的上皮样细胞构成，特别是当肿瘤显示不典型的特征时很容易误诊(2)。自从Mai等1996年报道了第一例肾脏EAML(1 )，近年来人们逐渐认识和接受了EAML，并认为该类肿瘤是一种具有恶性潜能的间叶肿瘤，以增生的上皮样细胞为主，部分伴有灶状经典血管平滑肌脂肪瘤区域(3 )。关于EAML的起源问题，更多的人愿意接受EAML属于血管周上皮样细胞瘤(PEComas)家族成员的理论(4 )。PEComas家族包括肾血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、镰状韧带透明细胞黑色素细胞肿瘤、肺淋巴管肌瘤病、肾被膜瘤、肾微小错构瘤、镰状韧带/圆韧带的透明细胞上皮样肿瘤等。这些肿瘤大多与伴结节性硬化综合征(TS)有关，其共同特点是肿瘤细胞免疫组化表达黑色素标记，同时不同程度地表达平滑肌标记，电镜下都含有电子致密的前黑色素小体样结构，且被认为是不确定恶性潜能的一大类肿瘤。3.2 临床病理特点 EAML主要发生在肾(2,3)，也可发生于肝、盆腔、卵巢等部位(2,5)，男女发病率相似，组织学上肿瘤细胞呈上皮样细胞，圆形或多形性，在血管周呈套袖样排列(4)，并可见多核巨细胞或大的神经节样细胞及短梭形细胞，有时可见透明细胞。肿瘤细胞核大呈空泡状，核仁明显，胞质丰富常嗜酸性，部分区域细胞间变明显，核分裂像增多。仔细寻找可见经典血管平滑肌脂肪瘤成分。肿瘤常呈浸润性生长，并可伴有坏死、出血和周围脂肪组织浸润。免疫表型方面肿瘤细胞表达黑色素细胞标记物(HMB45、MelanA、tyrosinase和microphthalmia转录因子，以及平滑肌标记物SMA、MSA和calponin等，Vim、CD68、NSE、S-100、以及desmin也可能呈阳性表达，而上皮标记总是阴性，Ki-67增殖指数高低不等。3.3 鉴别诊断 EAML的主要特点是形态学变异很大，特别是当肿瘤显示不典型特征时，常常容易误诊，所以诊断时面临的第一个问题就是做好鉴别诊断，主要包括：与肾细胞癌鉴别。当EAML中的成分中透明样细胞较多时，特别是出现坏死、核分裂及核不典型性和多形性时，常容易误诊为高级别肾透明细胞癌，或肉瘤样癌。免疫组化肾透明细胞癌表达上皮标记可以帮助鉴别，CK阴性和黑色素细胞标记阳性是AML典型的免疫表型，而肾细胞癌则相反，为上皮细胞标记(CK、EMA)阳性，黑色素及平滑肌细胞标记阴性。与副节瘤鉴别，当上皮样血管平滑肌脂肪瘤中的成分以大的上皮样细胞为主，含有神经节样细胞，常容易误诊为副节瘤，本组有2例肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤术中冰冻时考虑副节瘤，术后免疫组化不支持这一诊断。肾及肝的原发性副节瘤非常少见，肿瘤细胞呈Syn、CgA、CD56强阳性，而黑色素及平滑肌细胞标志均阴性可与EAML鉴别。与肉瘤鉴别，当上皮样血管平滑肌脂肪瘤中的成分以大的上皮样细胞为主，或以梭形细胞为主，并出现多形性和怪异的核或伴有多核巨细胞时，很易误诊为恶性纤维组织细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，当以空泡状透亮细胞为主时，则易与脂肪肉瘤相混淆。黑色素及平滑肌细胞标志均阳性可较为准确地将易于误诊的上皮样肾AML与这些肿瘤相鉴别。与黑色素瘤鉴别，肾及肝的原发性黑色素瘤极为罕见。虽然EAML弥漫表达HMB45等黑色素细胞标记，但多伴有不同程度的平滑肌细胞标记表达。镜下血管周细胞样排列及经典的AML成分残留，可与黑色素瘤鉴别，同时应排除转移性恶性黑色素瘤。3.3 良恶性判定与治疗 EAML具有潜在恶性，诊断过程中面临的第二个问题就是肿瘤的良恶性问题，包括出现不典型和多形性的上皮样细胞、局部侵袭行为、多中心发生、肾周围组织及淋巴结累及等。目前对于EAML良恶性尚无统一认识(3,5 )。Dalgado等(6)报道了一组EAML，随访18年未复发。而Pea等(7)曾报道了3例EAML，其中2例发生了转移，并在确诊后1218个月内死亡。在一般肿瘤中作为诊断恶性的标准不适用于EAML，远处转移似乎也不可靠。因为EAML可以多中心发生(2,4)，尤其是伴有结节性硬化综合征(TS)者，除了肾还可发生于腹膜后、淋巴结、胰腺、脾特别是肝。对肾和肝或肾和肺同步发生的肿瘤，认为是多中心发生的良性痛变而非恶性转移。肾周围淋巴结被累及的患者并无广泛播散，有理由认为淋巴结内的病变是多灶发生而非转移。这一问题需要进行长期随访与研究。本组病例未发现多中心发生，也未发现伴结节性硬化综合征。虽然，1例肾EAML发现肾周脂肪组织浸润，但未发现其它脏器病变，行根治性肾切除术后生存良好。1例发生于少见部位肝脏者，直径约2.5cm,行肿块切除后已存活近14月，一直未见复发及其它脏器病变。所以EAML虽具潜在恶性，但早期发现较为重要(4,8 )。EAML的治疗以手术切除为首选。化学疗法由于病例较少，尚无肯定结论。转移性EAML建议进行化疗。本组6例EAML均未发现远处转移，1例肾EAML发现肾周围脂肪组织浸润，术后接受了3个疗程的阿霉素化疗，目前随访14个月，未见复发及转移，本组6例均接受根治性肾切除术和肝肿块切除术，目前平均随访10个月，均健在。参考文献：1 Mai KT，Pekins DG，Cofins JPEpithelioid cell variant of renal angiomyolipomaJ. Histopathology, 1996, 28 (3):277-280.2 Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et a1. World health organization classification oftumors. Pathology and genetics of tumou of the urinary system and male genital organsM. IARC Press:Lyon. 2004:66-693 Kato I, Inayama Y, Yamanaka S, et al. Epithelioid angiomyolipoma of the kidneyJ. Pathol Int. 2009,59(1):38-43.4 Armah HB, Parwani AV. Perivascular epithelioid cell tumorJ. Arch Pathol Lab Med. 2009,133(4):648-654.5 Nguyen TT, Gorman B, Shields D, Goodman Z.Malignant hepatic angiomyolipoma: report of a case and review of literatureJ. Am J Surg Pathol, 2008,32(5):793-798.6 Delgado R, de leon Bojorge B, Albores Seavedra J. Atypical angiomyolipoma of the kidney: a distinct morpho