性腺疾病的诊断-青岛

性腺疾病的诊断策略解放军总医院内分泌科母义明 DiagnosticStrategiesofGonadalDiseases 性腺疾病的诊断策略 1 性腺疾病的发病机制2 性征和性腺疾病特殊表现3 性腺疾病的诊断 1 性腺疾病的发病机制 1 性别决定和性分化 1 性腺疾病的发病机制正常性腺分化 生殖腺嵴 生殖腺双潜能分化 SF 1 SF 1 卵巢 卵泡细胞 卵泡膜细胞 滤泡 苗勒管 女性外生殖器 LeydigCells SertoliCells SF 1 SF 1 睾酮 抗苗勒管激素 睾丸 苗勒管退化 沃尔夫管 生殖结节 泌尿生殖窦 男性内生殖器 阴茎 前列腺 DHT 受精时遗传性别已经决定 在染色体为XY的胎儿 睾丸发育 在染色体为XX的胎儿 卵巢发育 染色体为XY的胎儿产生副中肾管抑制物质和雄激素 而染色体为XX的胎儿则不能 在染色体为XY的胎儿 沃尔夫管发育 在染色体为XX的胎儿 苗勒氏管发育 在染色体为XY的胎儿 男性外生殖器雄性化 在染色体为XX的胎儿 保留并维持女性生殖器 1 性腺疾病的发病机制正常性腺分化 1 性腺疾病的发病机制尿生殖嵴发育及其分化异常性疾病 1 性腺疾病的发病机制尿生殖嵴发育及其分化异常性疾病 1 性腺疾病的发病机制性决定 性发育基因以及两性畸形相关基因的突变 1 性腺疾病的发病机制性决定 性发育基因以及两性畸形相关基因的突变 1 性腺疾病的发病机制性决定 性发育基因以及两性畸形相关基因的突变 1 性腺疾病的发病机制性决定 性发育基因以及两性畸形相关基因的突变 1 性腺疾病的发病机制性决定 性发育基因以及两性畸形相关基因的突变 1 性腺疾病的发病机制临床两性畸形的例证 条索状性腺 法罗皮奥氏 管 子宫 2 SexCharacteristicsandSpecialManifestationsofGonadalDiseases 性征和性腺疾病特殊表现 2 1核型和染色体性别 46 XX 女性 46 XY 男性 2 2主性征和性腺性别 卵巢 女性 睾丸 男性 2 3第二性征和激素性别 第二性征 男性 性毛分布 声音 肌肉发育等女性 乳腺发育 女性体型 生殖道发育和排卵等激素分泌 男性 睾酮 LH FSH女性 FSH LH分泌的周期性 E2 孕酮 2 4外生殖器和表现型性别 表现型性别 生殖器性别 男性 阴茎 阴囊 前列腺 输精管及精囊女性 阴唇 阴道 子宫 及输卵管一般临床上用外生殖器区别表现型性别 2 5性心理和社会性别 性心理分化分为性别身份或性别认同性别角色性别定位社会性别社会性别是指一个社会关于男人和女人的地位 分工以及个人行为模式的种种规定性总和与自然性别相对应 2 6人类性别的分化 染色体性别 性腺性别 外生殖器性别 内生殖器性别 性别指定 性别鉴定性别作用 抚养性别 1 核型和性染色体异常 性腺疾病的诊断 1 1Turner KlinefelterSydromeandKaryotype 1 2核型和性腺疾病 1 3核型和性腺疾病 1 4Turner ssyndrome 45XO 1in2500livebirths 1 4 2TurnerSyndrome 身材矮小 100 青春期发育延迟 100 异形条索状卵巢异形体征 40 包括宽胸 短颈低位耳和小颌 40 心血管缺陷 40 包括主动脉缩窄 主动脉炎肾脏异常 30 包括马蹄肾水肿 20 骨骼与肌肉 90 包括肘外翻 第四掌骨短小 膝外翻耳鼻喉系统 50 感觉神经性耳聋 再发耳炎内分泌系统 15 Graves 病发病率增加 1 4 1Turner ssyndrome 45XO 1in2500livebirths 1 4 3我院诊断的TurnerSyndrome 染色体检查 8例 8 11 为45 XO1例 1 11 为45 X 46 Xi1例 1 11 为46 XX del X p11 ptex 1例46 XXqi就诊年龄 15 20岁 平均年龄17岁临床特点 1 身材矮小 身高125 148cm 平均124 41cm 出生时身高 体重基本正常身高较同年龄 同性别人矮小开始于2岁以后2 特殊的躯体形态特点 肘外翻9例 第5指 趾 骨短小7例 面部皮肤多发色素痣6例 腭弓高尖6例 内眦赘皮4例 盾状胸3例 眼距宽2例 双乳间距宽2例 颈璞1例 听力减退1例3 智力低下 此就诊患者中4例有智力低下 1 4 3我院诊断的TurnerSyndrome 4 原发性闭经 进入青春期10例患者均 另1例在用药情况下曾有两次月经 5 子宫 卵巢发育不良 超声检查无子宫者4例 始基子宫4例 子宫发育不良2例 子宫发育正常1例 1例未查 双侧均无卵巢7例 单侧卵巢3例 1例未查 6 骨龄 查骨龄者共8例 骨龄均小于年龄 其中有3例有明显的骨质疏松7 其它 2例同时有慢性扁桃体炎 1例合并有白癜风 1例合并有脑室间囊肿 一例合并有成骨不全 8 生长激素 常规检验发现患者生长激素在正常范围 6例行吡啶斯的明兴奋试验 结果提示垂体生长激素正常 1994年 2007年国内报道Turner综合征 总例数 1757例个案数 51例病例总结 1706例诊断年龄 1天 48岁 16 24岁占78 身材矮小 94 5 有明确子宫B超记录者中无发育126 261 48 27 小子宫134 261 51 34 正常 1 261 0 38 45 X 46 XX 47 XXX 性发育与染色体核型有关月经情况14岁以上 原发闭经 143 179 80 继发闭经 23 179 12 8 有月经 12 179 6 7 有分娩史 6 染色体核型 87 3 45 XO 759 1740 43 6 45 X 46 XX 384 1740 22 1 46 X i Xq 146 1740 8 4 45 XO 46 X i Xq 71 1740 4 1 45 X 46 XY 67 1740 3 9 45 X 47XXX 8 1740 0 5 1994年 2007年国内报道Turner综合征 1 45 X 759 1740 43 6 2 嵌合型422 1740 24 3 45 X 46 XX 384 1740 22 1 45 X 47 XXX 8 1740 0 5 45 X 46 XX 47 XXX3 X染色体结构畸变489 1740 28 1 46 X i Xq 146 1740 8 4 45 X 46 X i Xq 71 1732 4 1 46 X del Xp 45 X 46 X del Xp 45 X 4 伴有Y染色体70 1740 4 02 45 X 46 XY 67 1740 3 9 45 X 46 XYY45 X 46 XX 46 XY45 X 46 XX 46 XXY45 X 46 XX 46 XYY 1994年 2007年国内报道Turner综合征 1 5 1Klinefelter ssyndrome 47XXY karyotypesurveysofneonatesindicates 1in600livebirthsbutclinicalpresentationmuchlesscommon 男性表型 100 睾丸小 100 类宦官体型 100 智商低下 80 青春期男性化程度减低 男性女性化乳房 70 自身免疫性甲状腺疾病和糖尿病发病率增加 20 1 5 2Klinefelter ssyndrome47XXY karyotypesurveysofneonatesindicates 1in600livebirthsbutclinicalpresentationmuchlesscommon 1 5 3Klinefelter ssyndrome 1 5 4我院诊断的Klinefelter ssyndrome 患者24例染色体 47 XXY者21例 21 24 48 XXYY者1例 1 24 46 XY 47 XXY2例 2 24 特点如下 1 身材较高 身高为166 189cm 平均身高175 22cm2 呈类无睾体型 上部量82 93cm 平均86 00cm 下部量84 96cm 平均89 23cm 指间距176 02cm 上部量明显短于下部量 平均约减少3 23cm 指间距大于身高 3 肌肉发育差 体毛 胡须及阴毛少 其中腋毛稀少15例 无腋毛3例 无胡须15例 胡须减少5例 阴毛稀疏9例 阴毛 期8例 1 5 4我院诊断的Klinefelter ssyndrome 4 男性乳腺发育 有乳房发育11例 5 睾丸小 容积 5ml或长径 3cm 阴茎长度可以正常 此调查中阴茎牵长为3 5 9 5cm 平均6 12cm 7 智力发育低下 智力明显低下5例 其中X染色体越多 智力低下越明显 其中有1例以智力明显低下就诊 经查染色体为48 XXYY 8 青春期发育 患者均已达青春期 基础睾酮水平较正常值低 平均4 01nmol L 正常值8 4 28 7nmol L LH FSH明显升高 LH平均45 09IU L 正常值1 5 9 7IU L FSH45 36IU L 正常值1 4 18 1IU L 9 多无活动精子 10例行精液检查 2例不能射精 1例有精子但量少 其余均为无活动精子 1994年 2007年国内报道Klinefelter综合征 Klinefelter综合征病例937例其中有染色体核型分析者803例47 XXY者670例 83 4 其中16例合并Y染色体或常染色体的部分缺失 46 XY 47 XXY者69例 8 6 其它少见的染色体核型包括46 XX 47 XXY 1例 47 XXY 48 XXXY 1例 46 XY 47 XXY 48 XXXY 2例 46 XY 47 XXY 48 XXXY 48 XXYY 1例 48 XXXY 8例 48 XXYY 2例 49 XXXXY 4例 描述智力情况的229例中有36例智力低下 15 7 描述乳房情况的313例中有90例男性乳房发育 28 8 行精液检查的329例中 无精症和少精分别为314例 95 4 和15例 4 5 2 外生殖器分辨不清 性腺疾病的诊断 2 1外生殖器分辨不清 2 2生殖器分辨不清 性腺可触及 男性假两性畸形 女性假两性畸形 非肾上腺女性假两性畸形 芳香化酶缺乏 发育不良型男 性假两性畸形 真两性畸形 各种输精管发育不良 真两性畸形 先天性肾上腺皮质增生 真两性畸形 核型 XY PolyX Y XY XO XY XX XY or XX XY XX XX XY XO XY orXY XX XY or XX XY XY 17 羟孕酮 苗勒结构 MRI或超声 正常 正常 正常 升高 正常 正常 缺如 有 缺如 有 性腺不能触及 不能产生睾酮单纯型XY性发育不全 swyer ssyndrome 睾丸解剖缺陷 睾丸蜕变综合症 Leydig细胞发育不全睾丸相关酶学缺陷 睾酮作用障碍 5 还原酶缺乏 雄激素受体缺乏 完全性雄激素不敏感 TFS 不完全性雄激素不敏感 2 3男性假两性畸形 2 3男性假两性畸形的鉴别诊断 苗勒管分化组织 HCG 刺激试验 雄激素受体突变 StAR 突变 17 HSD 3 突变 3 HSD 11 5 17 Ohpreg DHEA 或 CYP 17 prog 17 OHprog DOC 皮质酮 突变 皮质醇 反应 正常 降低或无反应 ACTH 试验 睾酮及前体 皮质醇 反应 正常 降低或无反应 ACTH 试验 CYP 17 3 HSD 11 5 17 Ohpreg DHEA 17 HSD 3 雄烯二酮 睾酮 睾酮 其 前体 二氢睾酮 DHT 合 成或作用障碍 睾酮 DHT 尿 5 C 19 5 a C 21 睾酮正常或 DHT 正 常 AMH SHBG 正常 雄激素结合试验异常 雄激素受体基因突变或 激活试验 5 a 还原酶缺乏 雄激素抵抗 外源性化 合物 躯干发育异常 SF 1 突变 睾丸蜕变综合征 苗勒管 永存 综合征 存在 缺乏 发育不完全性男性假两性畸形 XY 性腺发育不全症 不完全型 XO XY 嵌合体结构异常的 Y 染色体 Deny Drash WT 1 突变 WAGR WT 1 突变 阳性 阴性 2 3 7男性假两性畸形 SummaryofDiagnosis 睾酮浓度 正常男性水平或升高 DHT 正常 低 男性女性化综合症 5 还原酶缺乏 低 睾酮前体浓度 低 高 睾丸或Ledying细胞缺乏 睾丸相关酶缺乏 手术探查 2 4女性假两性畸形 胎儿雄激素过多先天性肾上腺皮质增生 21 羟化酶缺乏 11 羟化酶缺乏 3 羟类固醇脱氢酶缺乏 母体雄激素过多母体雄激素分泌型肿瘤 卵巢 肾上腺 母体雄激素药物摄入过多 2 4 2女性假两性畸形DrugswithAndrogenicsideeffectsingestedduringpregnancy 睾酮 人工合成黄体酮 达那唑 二氮嗪 米诺地尔 苯乙醚钠 链霉素 青霉胺 2 5 1真两性畸形 生殖腺 一侧睾丸 另一侧卵巢 或双侧卵巢睾丸并存 染色体核型 46 XX最常见 57 XY 13 andXX XY 30 内生殖器 苗勒管和沃尔夫管衍生物 表型可变 需性腺活检明确诊断 2 5 2真两性畸形 2 5 3我院诊断的真两性畸形 真两性畸形就诊共7例患者年龄 从2岁零6个月到20岁 社会性别 女 男 2 5 1例未查染色体 3例为46 XX 3例为46 XY 其特点如下 5例以外生殖器畸形就诊 2例以双乳房发育就诊 1例手术证实为一侧卵巢 已切除 一侧睾丸 4例行病理检查 1例为一侧卵巢 一侧睾丸 1例一侧睾丸 另一侧为卵睾组织 1例为子宫及输卵管 未见卵巢或睾丸 3 多毛症和男性