药物与健康课件07 抗生素的合理应用ppt课件

第七章抗生素的合理利用 学习目标 了解抗生素的概念和种类掌握抗生素的合理使用原则 一 概念 一 常用术语1 抑菌药 bacteriostaticdrugs 2 杀菌药 bactericidaldrugs 3 抗菌谱 antibacterialspectrum 4 抗菌活性 antibacterialactivity 5 细菌耐药性 bacterialresistance 6 抗生素后效应 postantibioticeffect 1 抑菌药 bacteriostaticdrugs 指某种或某一类抗菌药物仅具有抑制病原菌生长繁殖的能力而无杀灭作用 如四环素类 大环内酯类 磺胺类等 2 杀菌药 bactericidaldrugs 该类抗菌药物不但具有抑制病原菌生长繁殖的能力 而且具有杀灭的作用 如青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类等 3 抗菌谱 antibacterialspectrum 指抗菌药物的抗菌作用范围 某些抗菌药物仅对单一菌种或一属细菌具有抗菌作用 其抗菌谱窄 称为窄谱抗菌药 如异烟肼仅对结核分枝杆菌有作用 多黏菌素类抗生素对革兰阴性菌具有抗菌作用 另有一些抗菌药物的抗菌范围广泛 对多种不同的病原菌有抗菌作用 称为广谱抗菌药 如第三 四代喹诺酮类抗菌药 不但对革兰阳性菌 革兰阴性菌有很强的抗菌作用 对结核分枝杆菌 衣原体 支原体亦有作用 4 抗菌活性 antibacterialactivity 是指抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力 这是由于各种病原菌或者同一菌种的不同菌株对同一种抗菌药的敏感性不同的关系 5 细菌耐药性 bacterialresistance 是指病原菌对抗菌药物敏感性下降甚至消失的现象 这种病原菌也被称为耐药菌 造成抗菌药物对耐药菌感染的临床疗效降低或者无效 6 抗生素后效应 postantibioticeffect 是指抗生素或抗菌药物作用于细菌一定时间撤药后 血药浓度已低于MIC 最低抑菌浓度 时 细菌生长繁殖受抑制的作用仍可持续一段时间 此现象称PAE 它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间 如氨基糖苷类抗生素 两性霉素B 氟喹诺酮类等均具有较长时间的PAE 这可能的原因是 1 血药浓度虽低于MIC 但有可能药物滞留于作用靶位或胞质周围间隙中 2 细菌须有一定时间合成新的酶类或可逆的非致死性损伤的修复 才能维持其继续生长繁殖 二 用药时容易混淆的概念 抗生素 antibiotics 抗菌素 1982年取消 抗菌药 antibacterials 抗微生物类药 antimicrobialdrugs 抗感染药 antiinfectivedrugs 抗生素 原意是指一种化学物质 它由某种有机体 一般来说是某种微生物 所产生 在稀释状态下 对别种微生物有抑制或杀灭作用 抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同 可分为抗细菌作用 抗病毒作用 抗真菌作用等 抗菌药 指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物 除部分抗生素外 还包括合成的抗菌素 比如磺胺类 喹诺酮类等 青霉素 链霉素等抗细菌作用的抗生素也是抗菌药 抗感染药物是指包括对细菌 真菌 病毒 立克次体 衣原体等有抑制作用的合成或半合成或天然的物质 抗生素和抗菌药都是化疗药品 同属于抗微生物类药或抗感染药 二 抗生素的发展历程 艰难的无抗生素时代伟大的发明抗生素枯竭 淘菌时代 一 无抗生素时代 远在公元前1550年的古埃及 就有医生用猪油调蜂蜜来敷贴 然后用麻布包扎因外伤感染而发炎红肿的暑疖 疔疮和无名肿毒 左传 中 公元前597年 记载说 叔展曰 有麦曲乎 日 无 河豚腹疾奈何 给人的印象是用麦曲可以治疗消化系统的疾病 古代中美洲玛雅人用菌类治疗伤疤和胃病 巴西人用叫做尘菌的藫菌包扎伤口 中欧某些地区的人自古就用发霉的面包作为包扎伤口和消毒用 一直沿用到今天 据说中国的裁缝也曾用过发霉的浆糊消除肿痛 十九世纪英国和美国很普遍地用酵母治病 二 伟大的发明 青霉素的发现不仅是在医药上而且对人类的进步来说都是具有重要意义的 青霉素的发现开始于英国科学家弗莱明在1922年的一个伟大发现 在研究葡萄球菌的菌落形态时 他的实验平板中偶然污染了青霉菌的一个菌落 他用放大镜检查了这个平板 发现青霉菌落周围的葡萄球菌菌落被明显溶解 他有意识地在葡萄球菌培养物平板和其它微生物上点和划线接种了青霉菌 证实了其对葡萄球菌和许多其它细菌均有裂解作用 然后 弗莱明转向研究青霉菌培养物的无细胞提取物 发现它们有显著的抗细菌作用 他试着用培养物的滤液局部治疗伤口感染 并取得了一些成功 一种微生物能够抑制另一种微生物生长的这种现象 微生物学中就叫做 抗生现象 1929年 他发表了题为 论青霉菌培养物的抗菌作用 的论文 可惜的是文章发表后没有引起足够的重视 进一步推动抗生素发展的是牛津大学病理学教授弗洛里 Florey 他在1938 1939年对已知的由微生物产生的抗生物质进行了系统的研究 弗莱明的青霉素是最引起他注意的物质之一 在钱恩的的帮助下 他们对青霉菌培养物中的活性物质 青霉素进行提取和纯化 到1940年已经制备了纯度可满足人体肌肉注射的制品 第二次世界大战爆发 客观上对传染病的防治有急迫要求 所以抗菌药品又成了医药界注意的中心 青霉素一经用于临床 立刻大显奇效 引起世界震惊 人们把它同原子弹 雷达并列为二次大战中的三大发明 不同的是 原子弹和雷达是用于战争 而青霉素则是用于挽救生命 1945年 弗莱明 弗洛里和钱恩 因发明青霉素而共同分获了诺贝尔医学或生理学奖 三 抗生素的发展 随着微生物学 生物化学 有机化学基础理论的发展以及分子遗传学和新技术的进步 新抗生素的筛选方法已逐步从 机遇 的传统方法过渡到更为理性化的新方法 瓦克斯曼 Waksman1888 1978 1952年诺贝尔奖获得者 是抗生素历史中另一位重要人物 他和他的学生Dubos等抛弃了传统的靠碰巧来分离抗生素的方法 开始通过筛选成千上万的微生物来有意识 有目的地寻找抗生素 1944年发现了一种新抗生素 链霉素 链霉素发现的更重要的意义是它改变了结核病的预后 瓦克斯曼的成就引起人们在世界范围内寻找土壤微生物所产生的其它抗生素 于是开始了大规模筛选抗生素的时代 金霉素 1947 氯霉素 1948 土霉素 1950 制霉菌素 1950 红霉素 1952 卡那霉素 1958 等都是在这期间发现的 这一时期 抗生素研究也进入了有目的 有计划 系统化的阶段 还建立了大规模的抗菌素制药工业 统计资料显示 今天人类的寿命较上世纪初增加了近20岁之多 其中约有10岁得益于抗生素的广泛使用 进入20世纪60年代后 人们从自然界中寻找新的抗生素的速度明显放慢 取而代之的是半合成抗生素的出现 1958年 希恩合成了6 氨基青霉烷酸 开辟了生产半合成青霉素的道路 抗生素研究的不断深入 作用对象的不断扩大 人们在 抗菌 抗生素之外又找到抗肿瘤 抗原虫 抗寄生虫等用于人 畜及农业的抗生素 四 抗生素面临的困境 现在新上市的抗生素逐年递减一个原因是 现在抗生素的开发正变得越来越难 在过去的80年里 科学家已经发现了20多类抗生素 几乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍 另一个原因则是 新抗生素的开发速度远远跟不上细菌耐药发生的步伐 今天一种新型抗生素问世 甚至不到几个月 就会出现耐药细菌 这导致研制的利润大不如前 制药公司缺乏热情 如今 一些大型制药公司纷纷把研发重点 转向利润更丰厚的抗癌药物和艾滋病药物上 并不热衷开发新型抗生素 与此同时 已经严重依赖于抗生素的人类 现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素 三 抗生素的种类 抗生素是一种相当理想的杀菌药物 因其具有良好的选择性毒性 也就是说 抗生素只会针对病原细胞作用 而对人体细胞无害 一般而言 由于菌体细胞与人类细胞在结构与代谢模式上有很大的差异 如前者具细胞壁 而后者无 使得抗生素容易辨识并攻击病原菌 所以这类药物的选择性毒性通常比较高 也就是说其副作用比较低 依据美国疾病管制局的档案资料显示 目前临床使用的抗生素就有一百五十多种 这些抗生素主要是从微生物的培养液中纯化 或者经合成或半合成的方法所制得 根据抗生素的抑菌模式 可将抗生素分为以下四类 核酸合成抑制剂蛋白质合成抑制剂细胞膜功能抑制剂细胞壁合成抑制剂 四 抗菌药物的作用机制 一 细菌的种类 二 常见的病原性细菌 球菌 G 如金黄色葡萄球菌 链球菌肠道杆菌 G 如大肠埃希菌 痢疾杆菌 假单胞菌属 G 如铜铝假单胞菌 绿脓杆菌 分枝杆菌属如结合分枝杆菌 麻风分枝杆菌厌氧芽孢梭菌属 G 如破伤风螺旋体如梅毒螺旋体支原体 G 如肺炎支原体衣原体 G 如沙眼衣原体立克次体 G 如斑疹伤寒其他主要病原性细菌如肺炎链球菌 G 白喉棒状杆菌 G 革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌 常用抗菌药物 青霉素类 阿莫西林等 头孢菌素类 内酰胺类 头孢噻肟等 其他 内酰胺类 亚胺培南等 多肽类 万古霉素 去甲万古霉素等 多黏菌素类 多黏菌素B E M等 喹诺酮类 诺氟沙星 环丙沙星等 磺胺类 磺胺异噁唑 磺胺嘧啶等 利福霉素类 利福平 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素等 氨基糖甙类 链霉素 卡那霉素 庆大霉素等 林可霉素类 林可霉素 克林霉素 四环素类 四环素 土霉素 多西环素等 氯霉素类 氯霉素 其他抗菌药物 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 磺胺增效剂 甲氧苄啶 抗真菌药物 两性霉素B 制霉菌素 抑制细胞壁合成 抑制细胞膜功能 抑制核酸合成 抑制蛋白质合成 五 细菌耐药性 固有耐药性也称天然耐药性或内源性耐药性 它决定抗菌药的抗菌谱 迄今为止 几乎所有致病微生物和非致病 条件 微生物或多或少均有耐药株 其中典型的耐药菌主要有 1967年和1992年的对 内酰胺类抗生素耐药的耐青霉素肺炎球菌 PRSP 1992年的耐全部抗结核药的耐多药结核杆菌 MDR TB 获得性耐药性指以前敏感以后变为耐药者 即微生物接触抗微生物药物后 由于遗传基因的变化 生存代谢途径的改变而产生的耐药性 多重耐药性系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 交叉耐药性是指药物间的耐药性互相传递 主要发生在结构相似的抗菌药物之间 如目前大肠杆菌对喹诺酮类的交叉耐药率巳超过60 此外 有些抗菌药在体外药敏试验呈耐药 但在体内仍具抗菌活性者 称为假性耐药 值得注意的是耐药性的形成与用药剂量大小 时间长短并非绝对相关 如铜绿假单胞菌对头孢吡肟和美罗培南迄今很少耐药 呋喃妥英己用50多年 其敏感株仍未发现明显耐药 一般认为 一种药物在临床应用二年内就发生耐药者 继续使用耐药性可继续存在或进一步发展 若二年内未发生耐药者 即使长期使用也不会发生耐药现象 一 耐药性的发生机制 1 细菌产生灭活抗菌药物的酶 如 内酰胺酶 氨基糖苷类抗生素钝化酶 2 抗菌药物作用靶位改变 3 抗菌药物渗透障碍 1 细菌细胞壁 膜通透屏障作用 2 细菌对抗菌药物的主动外排作用4 细菌代谢途径改变 增加对抗菌药物拮抗剂的产量细胞壁缺失 二 抗生素不合理使用 细菌耐药性 数据表明 上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万 4万单位 现在需用几十万 几百万单位葡萄球菌 肠道革兰氏阳性杆菌 结核杆菌 痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类 就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用 当时副作用小 疗效好 现在几乎对60 以上的病人失去作用 三 国内外抗生素使用现状 WHO推荐 抗生素医院使用率为30 美英等发达国家医院 使用率22 25 中国卫生部要求抗生素使用率在50 以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67 82 之间 抗生素类药物的费用占全部药费的40 左右在使用抗生素人群中 1 3以上根本不需要用抗生素 约50 以上并未起到作用 四 我国抗生素使用现状 医生处方中抗生素所占比例 城区感冒患者 占70 农村感冒患者 占85 92 抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用 2种抗生素占51 联合使用中不正确占22 农村感冒患者使用 2种抗生素占42 联合使用中不正确的占72 84 30户普通家庭自行使用抗生素情况 70 21户 家中一直 曾经常备抗生素 九成 29户 知道抗生素 但将近一半家庭 14户 并不真正了解抗生素的用途 其中部分家庭 12户 甚至认为 抗生素是万能药 可治百病 越新越贵效果越好 近一半家庭 13户 有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯 九成家庭 29户 不知道抗生素服用的疗程 而是根据症状决定停药 六 抗生素的不良反应 一 过敏反应青霉素 链霉素 头孢菌素类等可引起过敏性休克 多种抗生素可发生药疹 药物热 甚至剥脱性皮炎 二 对神经系统的反应链霉素 卡那霉素 庆大霉素 万古霉素等对第八对颅神经有明显的毒副作用 如出现耳鸣 听力减退 永久性耳聋等 长期使用卡那霉素或链霉素治疗后 约有20 的患者出现一次以上听力缺失 三 对血液系统的反应氯霉素 灰黄霉素 新生霉素均可引起造血系统损害 出现白细胞减少 粒细胞减少及再生障碍性贫血 四 对肾功能的影响氨基糖苷类 头孢菌素类 四环素类药物均可引起蛋白尿 血尿甚至肾功能衰竭 高血压 肾动脉硬化 糖尿病患者使用时应加倍注意 五 对肝功能的损害头孢菌素类 新生霉素 灰黄霉素 利福平 红霉素等均可伤肝 六 对胃肠道反应大多数抗生素可引起恶心 呕吐 食欲不振 腹痛 腹泻等 以口服抗生素最常见 七 二重感染年老体弱者 长期反复地联合应用二种以上的广谱抗生素 会产生严重的副作用 最常见的是发生二重感染 二重感染又称重复感染 是指长期使用广谱抗生素 可使敏感菌群受到抑制 而一些不敏感菌 如真菌等 乘机生长繁殖 产生新的感染的现象 伴有二重感染者治疗起来非常棘手 且会危及生命 八 伪膜性肠炎使用抗生素后 肠道中的优势菌 脆弱类杆菌 大肠埃希菌等 被抑制或消灭 影响了肠道内菌群的生态平衡 使肠道厌氧菌过度繁殖产生肠毒素 引起以腹泻为主的临床症状 九 造成营养不良长期滥用抗生素 会抑制或杀灭正常菌群 致使由肠道细菌合成的维生素K和B族维生素减少 十 抗生素可引发近视青霉素等抗生素和磺胺类药物可引发近视 原因是渗透压及新陈代谢异常引发晶状体结构改变和睫状体水肿 体弱多病经常注射 输液的儿童易患近视 弱视 十一 产生耐药性过频使用抗生素 可使细菌产生抗药性 一旦真的必须使用时 就不得不加大剂量以求奏效 如此循环往复 耐药菌越来越多 疗效却每况愈下 病例 2006年3月 北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者 尽管医生给他用了多种类型的抗生素 仍然没能挽回他年轻的生命 细菌培养发现 病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药 医生分析 这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果 因为他有一个特别的生活习惯 患者每天在单位食堂吃饭 顾虑单位食堂不干净 可能会有一些细菌在里面 所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素 天天吃 日积月累 最后就出了问题 七 抗生素使用中的误区 误区1 抗生素 消炎药相当一部分人误以为 抗生素可以治疗一切炎症 实际上 抗生素仅适用于由细菌引起的炎症 而对由病毒 真菌引起的炎症则无效 人体内存在大量正常有益的细菌 如果用抗生素治疗无菌性炎症 药物进入人体后就会抑制或杀灭有益菌群 引起菌群失调 造成抵抗力下降 日常生活中经常发生的局部软组织瘀血 红肿 疼痛 过敏反应引起的接触性皮炎 药物性皮炎以及病毒引起的炎症等 都不宜使用抗生素治疗 误区2 抗生素可预防感染当周围的人感冒发烧或生其他病了 有的人便吃些抗生素 以为可以预防被传染 然而在大多数情况下这样做不但不能有效预防感染的发生 而且可能会带来不良反应 并且增加产生耐药的机会 感染性疾病是由于病原微生物侵入体内 在体内大量地繁殖 那么造成了机体损伤引起的一些炎症 在没有这些病原微生物侵袭的时候 给予抗生素来杀灭或抑制什么呢 可见 在没有感染的时用抗生素是不会发生任何作用的 误区3 广谱抗生素优于窄谱抗生素不少人认为 广谱抗生素可以广泛歼灭 敌人 因而认为其比窄谱抗生素好 这是一种误区 抗生素使用原则是能用窄谱的就不用广谱 能用低级的就不用高级 能用一种解决问题的就不用两种 轻度或中度感染一般不联合使用抗生素 只有在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素 否则容易导致细菌对抗生素的耐药性 误区4 新的抗生素比老的好 贵的抗生素比便宜的好不少人迷信新出来的高价药 新药 特效药 对一般常用药不屑一顾 其实每种抗生素都有特性 优势劣势各不相同 如红霉素是老牌抗生素 价格很便宜 对军团菌和支原体感染引起的肺炎具有相当好的疗效 而价格昂贵的碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素 老的抗生素药效比较稳定 价格便宜 不良反应也比较明确 而新的抗生素往往是因为老的抗生素发生了耐药性才推出的 不能盲目迷信 如果老抗生素有疗效 就应当首先选用 误区5 使用抗生素种类越多 越能有效控制感染抗生素的联合用药要规范 联合用药所产生的功效不是简单的一加一等于二或大于二 如杀菌药和抑菌药联合用 那叫一加一小于一 所以联合用药应在医生指导下使用 误区6 不立即显效就换抗生素抗生素显效有一个时间问题 如果使用某种抗生素疗效暂时不好 首先应当考虑用药剂量 时间 给药途径及全身免疫功能状态等因素 若频繁更换抗生素 很容易使细菌产生多种耐药性 此外 抗生素使用也有一个周期 如果有了一点效果就停药换成了其他的 不但延误了治病 也浪费了以前用的抗生素 误区7 感冒就用抗生素病毒或细菌都可以引起感冒 抗生素只对细菌性感冒有用 误区8 发烧就用抗生素抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热 对病毒性感冒 麻疹 腮腺炎 破伤风 流感等患者给予抗生素有害无益 误区9 频繁更换抗生素正常周期 7天一个疗程频繁更换药物 会造成用药混乱 从而伤害身体 况且 频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性 误区10 一旦有效就停药药物作用有一定周期 停药易造成给药时间不足停药反应 残余的细菌重新控制病情细菌的耐药与抗微生物药物间的战斗将永无穷期 新兴感染和再新感染已成为威胁人类健康的最严重疾病 人类将面对这一严竣的挑战 包括不断的研发新药 制定管理法规 采取限用措施 以及不断提高用药水平 才能在这场斗争中获取最终胜利 否则人类将被迫回到抗菌药物前年代 八 抗菌药物合理应用原则 及早确立致病原熟悉药物特性 抗菌特性 药动学特性 不良反应等 病员状况 生理特点 肝肾功能 免疫状况 避免滥用 预防用药 局部用药 病毒感染 联合用药 正确的给药方案 九 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗 留取血标本后 根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂 必要时采用有效的药物联合治程初必须静脉给药 保证药物吸收剂量大于一般治疗量 疗程宜较长 一般体温平后7 10日 有迁徙病灶者酌情延长 十 抗生素联合用药 1 增强作用2 相加作用3 无关作用4 拮抗作用 抗菌药物按作用性质分为四类 第一类为细菌繁殖期杀菌药 如 内酰胺类抗生素等 第二类为细菌静止期杀菌药 如氨基糖苷类 多黏菌素类等 它们对繁殖期 静止期的细菌都有杀菌作用 第三类为快速抑菌药 如四环素类 大环内酯类和氯霉素类抗生素等 第四类为慢效抑菌药 如磺胺类药物等 两种杀菌性抗生素联合使用时 产生增强 协同作用机会较多如青霉素 庆大霉素 为增强作用 青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成 庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成 二药通过不同途径作用于细菌 加速细菌死亡 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素 氯霉素 红霉素 四环素 或四环素 氯霉素等 为相加作用 均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用 作用途径相同 杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时 多为无关作用或拮抗作用如青霉素 红霉素 四环素 氯霉素等 为拮抗作用 青霉素是快速性杀菌性抗生素 对处于繁殖期的细菌作用较强 而红霉素 四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素 可快速抑制敏感细菌的繁殖 联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力 青霉素也无形中削减了红霉素 四环素 氯霉素的抑菌能力 适合抗菌药物联合使用的疾病 1 一种抗菌药不能控制的严重感染 败血症 细菌性心内膜炎 化脓性脑膜炎等 2 未明病原菌的严重细菌性感染 3 混合感染 4 二重感染 5 需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量 十一 特殊情况下的抗菌药应用 1 肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物 如氨基糖苷类 四环素类 多肽类等 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 2 肝功能减退时抗菌药的应用主要由肝脏清除的药物 肝功能减退