冠心病的诊断和规范化治疗.ppt

冠心病的诊断误区和规范化治疗 青年临床医师规范化培训课程 内容介绍 冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治心脏患者非心脏外科手术前的术前评估 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化和 或冠脉痉挛 使血管腔狭窄 阻塞 导致心肌缺血缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 简称冠心病 冠心病临床分型 WHO将冠心病分为以下五型 隐匿型 无症状型 动态ST段压低 T波低平或倒置 心绞痛型 心肌梗死型 症状严重 由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型 心脏增大 心力衰竭和心律失常 猝死型 严重室性心律失常所致以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征 ACS 两大类 冠心病危险因素 riskfactors 高血压糖尿病血脂异常吸烟冠心病家族史者肥胖 从事体力活动少 西方的饮食方式A型性格者 性情急躁 进取心和竞争性强 强制为成就而奋斗的人 冠心病心绞痛发生机制 心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制 O2 O2 O2 O2supply O2demand 典型心绞痛的诊断要点 疼痛的部位 有无放射痛 疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状 大汗 濒死感 胸痛的性质 Compression 压迫样 闷压感 30 40 紧缩 悬吊感 10 20 烧灼样痛 10 20 刺痛 刀割样痛 5 10 隐痛 10 20 胸部不适 10 20 其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死 心绞痛 主动脉夹层 心包炎 肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸 消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔 食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征 病史诊断心绞痛 最主要的依据是什么 胸痛的持续时间和诱发因素最重要若两者均典型 男性病人其诊断的特异性可高达90 以上 女性病人诊断的特异性可能为80 心绞痛可能性小 5 的疼痛表现 胸膜炎样疼痛 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发 原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限 可以1指尖定位胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛 15s向下肢放射的疼痛 冠脉狭窄程度与劳动耐力关系 50 无症状50 75 中重度体力活动有症状75 90 中度体力活动有症状 90 轻度体力活动或休息会有症状 男性 57岁 反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发 每次持续数分钟 休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作3 4次 近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压 糖尿病史 门诊血脂检查正常 且部分偏低 HDL高 Case1 该病人是否是冠心病 病人平时心电图 女性 45岁反复胸前区隐痛不适1年休息时易发作 每次持续数十分钟至数小时 活动时可减轻每月发作3 4次 近日发作频繁而就诊高血压史7年 糖尿病史2年门诊血脂检查总胆固醇 LDL 胆固醇明显增高 Case2 该病人是否是冠心病 危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识 没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状 症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素 没有症状 心电图异常不能诊断冠心病没有症状 仅有心电图改变 长期不变 也不能诊断冠心病 第一个误区 过度依赖冠脉造影 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 金色的光芒笼罩一切 忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病 Case3难治的 劳力型心绞痛 男性 58y以 活动后胸闷 胸痛4年 为主诉就诊某医院活动时发病 休息后减轻 劳动耐力明显下降 症状符合典型劳力型心绞痛 未详细查体 建议住院行冠脉造影检查无高血压和糖尿病史主管医生也未重视患者查体情况诊断考虑 冠心病劳力型心绞痛 Case3院外心电图 非特异性ST 异常 Case3院外心脏超声 LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA E 1结论 1 左室流出道血流速度加快2 左室舒张功能减退 Case3外院Holter结果 窦性心律平均心率78bpm偶发房性早搏偶发室性早搏 Case3外院冠脉造影结果和处理 择期冠脉造影 右冠近段50 60 狭窄 前降支中段50 狭窄 回旋支近段50 60 狭窄结论 冠心病轻度冠脉病变处理 CAG病变不重 无需介入治疗 阿司匹林硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状 再次给予运动心肌核素检查 Case3外院运动心肌显像 未见明显血流灌注减低 Case3外院出院后情况 出院诊断 冠心病稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳 近日再次就诊门诊查体 胸骨左缘可及2 6SM 给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超 同时提示彩超医生患者心前区杂音 Case3我院心脏彩超结果 LV50mm室间隔19mm左室后壁14mm左室流出道压力阶差64mmHg二尖瓣SAM现象 Case3我院心脏MRI 符合肥厚性梗阻型心肌病 Case3修正诊断和处理 肥厚性梗阻型心肌病给予比索洛尔5mgQd应用后2周症状明显减轻近1年来未再发作 Case来带的启示 冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病 应有更为开阔的临床思路 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄贫血 肺栓塞 心脏神经症 其他不能仅依靠有创检查查体是临床医生的基本功 也可能是疾病诊断的关键环节 第二个误区 ST T改变等于心肌缺血 冠心病 哪种ST T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高 Case4体检发现 心肌缺血 男性46岁县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置 告知患者严重心肌缺血 尽快冠脉造影检查无症状 活动耐力很好高血压病史5年 未服药血脂正常 血糖正常 Case4一度导致患者抑郁的心电图改变 Case4就诊经历 在一家大学附属医院就诊冠脉造影 心脏彩超 心脏MRI 动态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可能病人2周来抑郁恐慌 体重减轻10kg 夜不能寐心理疏导后恢复正常 高血压也可出现心电图异常 Case4 启示 ST T改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死 可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人 胆道 脑可见于正常人 第三个误区 疼痛都诊断为本科室疾病Case5 难以治愈的 咽喉疼痛 男性 42岁主诉 间断咽喉部疼痛3年 加重1天现病史 3年前咽喉部疼痛 每次半小时至2小时 休息后缓解 先后2家五官科就诊 作2次喉镜检查 发现 喉部结节 慢性咽炎 医嘱手术治疗 病人不接受 间断服用中药 近1天咽痛加重伴出汗 急诊入院 既往史 高血压病15年 吸烟20余年 Case5查体 T 36 5 P 76次 分R 18次 分 Bp 130 80mmHg双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音心界不大 心率76次 分 未闻及杂音肝脾未触及 双下肢无水肿 Case5实验室结果和辅助检查 D 二聚体 52 39ng mlCTnI 0 155ng mlALT 27U LAST 21U LBUN 6 6mmol LCr 91umol LTC 5 31mmol LLDL C 3 62mmol LCK 121U LCK MB 19U L胸部正位片未见异常彩超 LV50mm EF76 左室肥厚 Case5 入院ECG Case5入院诊断和处理 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高心肌梗死高血压3级极高危组肠溶阿司匹林片100mg1次 早氯吡格雷片75mg1次 早阿托伐他汀片20mg1次 晚贝那普利片10mg1次 早低分子肝素钙针5000U2次 日硝酸甘油针20mg泵入维持 Case5冠脉造影结果和进一步处理 左主干正常前降支近段100 闭塞回旋支近段70 80 狭窄右冠状动脉中段100 闭塞处理 冠状动脉搭桥术 术后症状消失 Case5 启示 注意心绞痛不典型部位 颌 颈 耳 臂等疼痛或不适非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识学科间知识交融 宽泛的知识面 详细询问病史医疗机构对医生的培训 避免医疗纠纷 第四个误区 心电图没有改变就排除冠心病 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变 只要症状典型仍应考虑冠心病诊断诊断胆囊炎 作了手术仍然疼考虑胃病 作了胃镜 服了胃药 无效外科手术后发生急性心肌梗死 小结冠心病心绞痛诊断 危险因素症状症状性心电图改变进一步检查 心脏超声 动态心电图 心脏ECT 冠脉CTA冠脉造影 急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为ST段抬高型 STE ACS 和非ST段抬高型 NSTE ACS ACS ST段持续抬高的ACS 无ST段抬高的ACS cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 STEMI NSTEMI UAP ACS的临床分型 2019年美国有931 108人死于ACS AHA 2019 2019年美国有5 637 000名因胸痛急诊患者 占急诊总量5 我国急性冠脉综合征的年死亡率为100 100 000人 这一数字正在逐年增加 ACS流行病学 ACS病理生理 冠状动脉粥样斑块破裂 斑块腐蚀 溃疡或出血 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少 LibbyP Lancet 2019 348 S4 S7 中层 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活的 内膜平滑肌细胞 HLA DR 正常平滑肌细胞 纤维帽 内膜 脂核 管腔 粥样斑块的解剖 稳定的动脉粥样硬化斑块 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 泡沫细胞 脂质条纹 中层受损 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 破裂 内皮损害 firstdecade Thirddecade Forthdecade AdaptedfromStaryHCetal Circulation2019 92 1355 1374 ACS病理生理 The VulnerablePlaque Paradigm 易损斑块的特征 Non vulnerableplaque 非易损斑块 纤维组织部分阻塞血流 但不易引起血凝块及心脏事件 VulnerablePlaque 易损斑块 富含脂质核 纤维帽薄 边缘炎症反应明显 易于破裂 ACS的病理生理基础 非ST段抬高ACS的诊断 不稳定型心绞痛 UAP 相对稳定的心绞痛 近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛 日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛 STEMI24h 1月出现心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 缺血性胸痛 心电图仅有ST段压低或T波倒置 无ST段抬高或病理Q波 CK MB cTNT cTNI水平升高 高限两倍 CK MB 18 24h高峰 2 3天后恢复正常CK MB升高2倍后又恢复正常 诊断STEMI24 48hCK MB再次升高诊断再梗塞影响CK MB升高因素 ACS心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒 肌钙蛋白和肌红蛋白 肌钙蛋白 三种亚型 TnI TnT TnCTnI只特异在心肌表达 不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7 10天恢复正常 不用来检测再梗死血浆TnI或TnT升高可诊断STEMI肌红蛋白 发病后2 3h开始升高 4 24h达到高峰敏感度高于CK和CK MB 但非心肌特异很高的假阳性率 在肌肉组织可表达 ACS危险分层初步判断方法 NSTE ACS危险分层方法 早期CAG的意义 早期冠脉造影目的 提供病变范围和分布 狭窄程度和部位 是否适合血管重建术等 早期冠脉造影 一种有创的危险分层方法 可提高预后分层的可靠性 是制定治疗方案的有效方法 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合PCI者可立即介入治疗加快出院 左主干病变 复杂病变伴左室功能不全者迅速CABG 发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人 解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成 减少急性心脏事件 NSTE ACS防治措施 解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄 改善心肌供血 提高生活质量 NSTE ACS治疗思考 抗缺血治疗硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂抗凝治疗 普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWHs 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂调脂治疗 他汀类血运重建 介入治疗 CABG注意 NSTEMI UAP抗栓是一项主要措施 但禁忌溶栓治疗 NSTE ACS治疗方案 紧急 2小时内 1 患者出现持续性或反复胸痛 伴或不伴ST改变 2mm 或深倒T波 抗缺血治疗效果不好2 心衰症状或血流动力学不稳定3 致命性心律失常 VF VT 早期 72小时内介入治疗1 TnT或I 2 动态ST或T改变3 糖尿病4 肾功能异常5 左心室功能降低 LVEF 40 6 梗死后心绞痛7 有MI病史8 6个月内行PCI 有CABG史9 中高度危险记分 NSTE ACS介入治疗策略 NSTE ACS介入治疗策略 不做或择期做 无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变 就诊6 12小时 TnT或I正常 就诊6 12小时 NSTE ACS介入治疗选择 NSTE ACS患者的自然转归差别很大 危险分层有助于判断预后和指导治疗策略 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分 更适合高危和有合并病的患者 目前更倾向于早期介入 联合支架术和GP b a抑制剂 治疗高危患者 辅助治疗中可以用很多药物替代 但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要 出院后的治疗 消除或控制冠心病的危险因素 ABCDE方案A 阿司匹灵 ACEI ARB 抗心绞痛B 受体阻滞剂 控制血压C 降低胆固醇 戒烟D 合理的膳食和控制糖尿病E 健康教育 适当运动LDL C 2 6mmol L 高危可 2 07mmol L HbA1C 6 5 控制高血压 130 85mmHg 急性STEMI的病理生理 冠脉斑块破裂血小板聚集 血栓形成冠状动脉急性闭塞心肌坏死恶性心律失常 如Vf 泵衰竭 心衰和休克 心肌缺血 ReMI 心功能低下 心衰心律失常 猝死 死亡 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 持续胸痛 30 伴出汗 恶心 呕吐 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 胸导联导联ST 2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 STEMI诊断 STEMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 心电图识别 与心肌缺血相关心电图改变 与心肌缺血相关心电图改变 与心肌缺血相关心电图改变 根据导联定位心肌梗死部位 前间 V1 V2 前壁 V3 V4 前侧壁 V5 V6 I av L是高侧壁V7 9是后壁IIIIIF是下壁右室梗死不常见 V 3R 5R广泛前壁 V1 V6IaVL 与心肌损伤相关的心电图改变 1 急性前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变 与心肌损伤相关的心电图改变 2 病理性Q波 特殊导联位置 STEMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 STEMI的治疗原则尽快 持续 有效地再灌注治疗 恢复梗死相关血管的前向血流挽救濒临死亡的心肌 保护心功能 改善生活质量 提高生存率 STEMI的具体治疗措施 吸氧止痛 吗啡 硝酸酯 受体阻滞剂 安定抗凝 阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 替罗非班开通 急诊PCI 进门 球囊扩张时间 溶栓防治并发症 心律失常 受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 阿托品 起搏器心力衰竭 ACEI 利尿剂 硝普钠 受体阻滞剂 多巴酚丁胺机械并发症 外科手术 溶栓适应症ST段上抬持续 30min年龄 70岁发病 12小时无溶栓禁忌症者 凝血功能障碍 活动性出