2013年城乡居民合作医疗保险政策宣传资料.doc

工伤保险宣传资料 一、注意事项 事故发生3个工作日内必须报万盛区工伤保险中心（电话：48281038）和工伤认定部门（电话：48274969）；事故发生30日内必须申报工伤认定。 参保职工突发事故,应尽可能到协议医疗机构就诊,紧急情况可以就近在事故发生地附近的医院急诊。在非协议医疗机构住院治疗的，必须在入院5个工作日内填报重庆市工伤医疗特殊情况申报表。凡是去市级转诊医院住院治疗必须提前报重庆市工伤职工转诊转院审批表，经批准后方能转院。紧急情况时，可在3个工作日内补报此表，但须电话申报（48019678）。病情较重的参保职工，应由单位经办人及时完善特殊情况申报,转诊转院审批, 特种项目（药品）审批,康复申请，辅助器具配置等申报手续。请注意各项申报审批的时间限制，未报批或未及时报批会导致相应的医疗费用不能报销。 因工伤到协议医疗机构就诊时，应及时向诊治医生表明工伤保险参保职工身份。住院时应到各定点医疗机构的工伤管理部门备案。治疗时尚未认定为工伤的，受伤职工和单位先行垫付相关医疗费用，治疗结束后交相关资料到工伤保险中心报销。治疗时已经认定为工伤的，可由受伤职工和单位先行垫付相关医疗费用，或报送重庆市工伤职工住院申报表，经万盛区工伤保险中心同意后由协议医疗机构垫支。医疗费用结算工作由医院经办人员承担。 工伤职工治疗结束或停工留薪期满,应及时申报劳动能力鉴定。鉴定上等级后，由单位经办人办理工伤待遇申领事宜。 二、医疗费用报销 工伤医疗费用由单位工伤经办人负责报送工伤保险中心，报送时间为每月20日以前。门诊费用每季度末报送，报送资料包括：重庆市工伤保险医疗费用结算表（一式两份），工伤认定书原件一份，工伤职工身份证复印件一份，门诊/住院病历复印件（含医嘱）；发票原件；对应的处方和检查报告单原件；治疗费及医用材料费明细清单原件等。基金应支付的费用由万盛经开区工伤保险中心直接划拨到单位帐户上。 凡属于交通事故，必须提供交通事故责任书，第三方人或肇事方赔偿明细原件、复印件，单位书面说明等相关重要资料。 注意票据请勿粘贴。 三、待遇申领 各项工伤待遇均由单位工伤经办人负责申领，申领时间为每月20日以前。经鉴定，确认伤残等级后可以享受一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费等伤残待遇，报送资料包括：重庆市工伤保险待遇申领表（一式两份），工伤认定书原件或复印件一份，工伤职工身份证复印件一份，重庆市工伤职工劳动能力鉴定结论书原件或复印件一份。 工亡待遇申领需提供重庆市工伤保险待遇申领表（一式两份），工伤认定书原件或复印件一份，工亡职工身份证复印件一份。 工亡职工供养亲属领取抚恤金需另外提供：被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明，街道办事处或乡镇政府出具的无生活来源证明，学校出具的在校学生的证明，民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明，养子女的收养证书，劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定结论等资料。 四、工伤保险就医管理 工伤保险医疗费用主要是按重庆市工伤职工就医管理暂行办法（渝劳社发200423号）进行管理及支付的。符合规定的费用由工伤保险基金全额报销。工伤保险药品目录、诊疗项目（含医用材料）和医疗服务设施支付范围与基本医疗保险目录大致相同，部分范围较医疗保险略宽，非必须的情况下请不要使用目录外的药品及检查治疗项目。 五、万盛经开区协议医疗机构名单（共7家）万盛经开区人民医院、南桐矿业公司总医院、万盛经开区中医院、丛林镇卫生院、青年镇中心卫生院、关坝镇卫生院、南桐矿业公司总医院南桐分院。 六、市级转诊医院名单（共17家）重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、西南医院、新桥医院、大坪医院、重庆市中山医院、重庆市第二人民医院、重庆市第三人民医院、重庆市急救中心、重庆市精神卫生中心、重庆市沙坪坝区林园医院、重庆长城医院、红岭医院、红楼医院、恒生手外科医院、重庆市煤矿工人疗养院、重庆市第六人民医院（重庆市职业病防治院）、重庆市第七人民医院（重庆市烧伤救治中心）。（转诊必须经区工伤保险中心审批，情况紧急的可先电话告知，联系电话4801967848281038） 七、康复协议医院（共3家） 重庆西南医院、重庆市第六人民医院、南桐矿业公司总医院。 八、协议辅助器具配置机构（共5家） 重庆华康假肢矫形有限公司、重庆市假肢厂、德林义肢康复器材（成都）有限公司重庆分公司、重庆市万州假肢康复中心、天津市长亭假肢公司重庆分公司。医保报销新政策 一、调整住院和特殊疾病门诊起付线标准 1、职工医保：由440元降为200元。 2、居民医保：由300元降为100元。 二、提高医保支付标准，扩大中药用药范围及中医药诊疗服务项目报销范围 1、将物价部门定价的中药煎药费纳入医疗保险报销范围，按甲类支付。 2、参保人员在我院住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药，医院自制中药制剂的医疗费用，以及中医诊疗项目和中药煎药费，在原有的政策报销比例上，职工医保提高2%；居民医保（新农合、新城合）提高10%。 备注：原住院报销比例 1、职工医保：退休95%，在职87%。 2、居民医保：一档60%，二档65%。2013年城乡居民合作医疗保险政策宣传资料 一、统筹层次 2012年12月8日经开区居民医保由区级统筹调整为市级统筹，实行市级统筹的好处： 1.统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。 2.统一就医管理，看病更加便捷。全市执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在地区县的各级定点医院和市内其他二级及以下定点医院住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。 3.统一信息管理，报销更加方便。市级统筹后，全市使用统一的信息管理系统，参保人员在全市范围内看病就医实现刷卡实时结算。 4.统一基金管理，抗风险能力更强，有助于医疗保险待遇的及时支付和不断提高。 二、参保范围 1.具有重庆市户籍，不属于职工医保覆盖范围的各类城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册的学生和托幼机构在园幼儿。 2.具有重庆市户籍的新生儿（独立参保）。 三、参保缴费时间及标准2013年参保缴费时间为2012年10月10日至2012年12月20日。个人缴费标准,一档：60元/人年；二档:150元/人年。 四、参保方式 参保居民以户为单位选择同一档次参保。错过参保期的居民，可全额缴纳参保费用（包括财政补助和个人应缴费用）后参加当年的居民医保，在缴费满90日后才能享受医保待遇。新生儿可选择独立参保，在其出生90日内，在户籍所在地乡镇（街道）办理独立参保并完清全额费用。对不独立参保且其母亲当年已参保缴费的，新生儿自出生之日起自动随母亲参保。 五、居民医保待遇标准 （一）普通门诊 2013年经开区居民医保的普通门诊定额最高报销65元/人年。 （二）特殊疾病门诊 1. 重大疾病： （1）范围：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。 （2）报销：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算。 2. 慢性病： （1）范围：高血压病（级高血压中高危和很高危、级高血压、级高血压）；糖尿病型、型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。 （2）报销：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。 （三）住院 （四）产前检查定额补助100元、住院分娩定额补助400元。 六、参保居民就医管理及报销办法 （一）重庆市内二级及以下定点医院住院:凭个人社保卡和居民身份证（或户口薄）就医，出院时直接在医院报账。 （二）重庆市内三级定点医院住院：需先履行转诊转院手续；急诊急救的，需在住院之日起5个工作日内电话告知区医保部门登记。出院时直接在医院报账。 （三）重庆市外就医 1.参保人员在市外长期居住的，可在居住地医保定点医院就医。从住院之日起5个工作日内，必须电话申报登记备案。 2.市内三级医院转往市外的，由其诊治的市内三级定点医疗机构填写重庆市医疗保险转外就医审批表，报区医保部门审批；本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往市外治疗。 上述两类人员出院后，凭社会保障卡、身份证或户口薄、住院发票、费用清单、加盖鲜章的住院病历复印件、医院级别证明等回户籍所在地镇街卫生院审核报销。报销时间不得晚于次年的3月底。 （四）未按以上规定办理申报登记、转诊转院的，住院起付线提高5%，政策报销比例下降5%。申报登记电话：48295599。 （五）新生儿医保待遇：独立参保缴费（出生后90日内持户口簿全额缴纳当年筹资费用，含财政补助部分）的享受未成年人待遇；对不选择独立参保