二级医院709例剖宫产指征分析.doc

二级医院709例剖宫产指征分析【关键词】 二级医院 【摘要】 目的 探讨20032004年末我院剖宫产指征的掌握情况。方法 对709例剖宫产病例进行回顾性分析。结果 剖宫产率47.3%。脐带绕颈、社会因素、胎儿窘迫、头位难产、臀位、羊水少为前六位主要指征。结论 必须提高医务人员对剖宫产的认识，使之正确掌握剖宫产指征，并应提供有效的陪伴分娩和分娩镇痛。 【关键词】 剖宫产；发生率；指征 近年来对降低剖宫产率的呼声越来越大，三级医院已明显得到了改善，但在二级医院剖宫产率仍居高不下。仅丰台区所属的二级医院2004年剖宫产率均在40%以上。高剖宫产率带来的围产儿病死率、产妇的静脉栓塞、感染、脏器粘连、术后的再次妊娠等都将成为广大妇女近远期的后患。通过分析，只要严格地掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是不难做到的。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2003年1月2004年末分娩总数1496例，其中剖宫产709例，占47.4%；初产妇474例,经产妇235例；孕周3644周；年龄最小20岁，最大39岁。 1.2 方法 对本组资料中所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，统计各项指征的构成比以及某些主要指征的剖宫产率、诊断符合率,并对某些指征本身的构成情况进分析。 1.3 统计学方法 使用Excel软件进行统计学分析，计算相应的构成比和率。 2 结果 剖宫产手术指征见表1。 表1 709例剖宫产的指征及其构成比（略） 3 讨论 本文资料显示，我院剖宫产率近2年高达47.3%，明显高于三级医院的20%，更高于WHO提出的15.00%的标准。 3.1 脐带绕颈 单纯因B超见到有脐带绕颈即要求剖宫产的孕产妇，近年来逐渐增多，头位妊娠脐带绕颈已成为剖宫产的主要指征之一。根据文献报道1脐带绕颈约占分娩总数的20%25%。我院2004年分娩914例，其中有脐带绕颈272例，发生率30%。吴玉华2曾报道，约54.70%的头位妊娠脐带绕颈可经阴道分娩而不会引起胎儿窘迫及新生儿窒息；当出现了胎儿窘迫再行剖宫产术，可在胎儿窘迫发生后1.5h内取出胎儿，其新生儿预后良好。我院2004年头位妊娠脐带绕颈自然分娩165例，占56.3%,新生儿窒息4例,均抢救成功。分析4例窒息儿，1例未产检孕产妇来院即分娩，新生儿体重5100g，脐带长82cm，绕颈1周，因肩难产出生后窒息。脐带过短1例，胎吸出生，新生儿轻度窒息。有1例脐带绕颈3周分娩后轻度窒息。另1例第二产程合并羊水粪染出现胎儿宫内窘迫，分娩后合并窒息。4例窒息均抢救成功。我院有25例单一B超提示脐带绕颈申请剖宫产，术中见羊水清亮，新生儿无窒息。说明单一脐带因素很少发生新生儿窒息，即使发生胎儿窘迫及时手术均能转危为安。另有脐带绕颈合并胎儿宫内窘迫共56例，剖宫产分娩，术中见羊水清亮，新生儿无窒息。故存在过度诊断。这样，2004年因单一合并脐带绕颈行剖宫产者，剖宫产率可下降10%左右。医师若能正确科学分析病情，向产妇及家属讲明脐带绕颈发生率、实际分娩后新生儿窒息的发生情况，消除恐惧心理，会大大地降低剖宫产率。 3.2 因社会因素而行剖宫产 也是二级医院剖宫产率居高的一个重要原因。我院因社会因素剖宫产的占剖宫产总数的17%。究其原因，第一，是由于产妇及家属认为剖宫产绝对安全，而不愿让胎儿、新生儿承受丝毫风险；第二，是孕产妇对分娩疼痛的恐惧，不愿经受产痛的煎熬；第三，少数人从重男轻女或择定良辰吉日不正确的观念出发；第四，患者及家属对医院及医师的不信任等诸多因素执意要求剖宫产。第五，部分产科医师不注意自身学习，医术欠佳，不愿承担风险。在分娩过程即使处理无误，若出现意外，可招致孕产妇及家属的指责与不满，引发纠纷，所以按其意愿手术。针对以上情况，我们认为应加强宣教，提倡自然分娩。积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩；提倡导乐陪伴分娩，减少恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响；进行科学教育，解除少数人的不正确观念等。加强医师队伍的自身教育，进一步提高医疗质量、技术水平。从以上各个环节出发，可大大降低由于社会因素所致的剖宫产率。 3.3 胎儿宫内窘迫 约占我院剖宫产总数的14.8%。对胎儿宫内窘迫存在有过度诊断的问题。凭一时的胎心变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而作出诊断，即决定剖宫产。而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、产程进展、母体状况等多因素多指标的分析。约有20%的胎儿窘迫未找到任何原因，术前术后胎儿窘迫诊断符合率较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。我们认为，对过期妊娠、妊高征、羊水过少等产前已有胎盘功能减退的病例，其胎儿有慢性缺氧缺血史，对缺氧耐受能力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。反之，无上述不良因素，出现胎儿窘迫时，先予适当的处理，待胎心恢复正常后，无阴道分娩禁忌证，短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。对无任何相关高危因素存在的“胎儿窘迫”，需做多方面分析，可能是胎头在迅速下降过程中而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化，应先予吸氧、改变体位等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。胎心异常持续的时间不长，胎心基线变异正常，胎儿出生时多无窒息表现。还可做手指刺激胎儿头皮试验，刺激头皮时如出现胎心加速，说明其头皮血pH值未低于7.2，提示无缺氧酸中毒存在3，4。以提高胎儿宫内窘迫诊断的符合率，从而进一步降低剖宫产率。 3.4 头盆不称或胎头位置异常 因头盆不称或胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者，占剖宫产总数的13.8%。对这部分病例的剖宫产，仍有降低的可能。资料中约有近50%的相对头盆不称未经充分试产，在第一产程的早、中期过早诊断持续性枕横位、枕后位并手术，使之失去了转成枕前位的可能。应该努力提高产科医师处理头位难产的水平。如头盆评分6分者，可充分试产。第一产程避免产妇过度疲劳，维持有效宫缩，改变体位使胎头旋转至枕前位。熟练掌握阴道助产技术，按分娩机转，正确实施徒手旋转胎头及产钳助产技术，而不必过分依赖剖宫产。还应对孕妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生。 3.5 因臀位而行剖宫产 占剖宫产总数的9.00%，首先在孕期加强管理，孕28周的臀位，B超检查无脐带绕颈者，可采用各种矫正措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件。对骨盆正常、胎儿3000g，胎头双顶径 92mm，完全臀先露者，可在严密监测下阴道分娩。 3.6 因羊水少而行剖宫产 约占我院剖宫产总数的7.30%。近年来，围产医学的迅猛发展和超声诊断技术的不断提高及人们对羊水少的重视，羊水少的检出率已明显提高。但在临床已孕足月一经B超诊断羊水少，即向家属交代病情，若家属有手术意愿，即手术分娩。术中约20%羊水300ml。目前，应进一步提高B超的诊断符合率，临床结合胎心监护等指标，有选择地采取输液等治疗方法，做OCT试验等，视患者情况可引产终止妊娠。从而降低剖宫产率。 总之，降低剖宫产率需要全社会都来关心这一问题，只要从各方面入手，二级医院的剖宫产率会很快下降。 【参考文献】 1 朱丽萍，周冰华，华嘉增.上海市剖宫产现状调查情况分析.上海医学，1999,22（6）：349. 2 吴玉华.头位脐带绕颈306例临床分析.中