ARDS六步法解析ppt课件

病历摘要 23岁 女性 农民主诉 发热7天现病史 7天前无明显诱因出现发热 最高达38 6 伴胸闷气短 乏力 不伴咳嗽 咳痰 头晕 头痛等不适 遂至当地医院就诊 具体治疗不详 住院期间体温控制欠佳 呈周期性发热 当地医院CT示 肺部感染 胸腔积液 既往史 发现慢性肾小球肾炎6个月 肾性高血压 现口服激素 降压药等药物治疗 个人史 婚育史 月经史 家族史无特殊 入室体格检查 满月脸 面部皮肤粗糙 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及湿罗音 右侧较重 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 双下肢轻度凹陷性水肿 诊断及治疗 初步诊断 1 肺部感染2 慢性肾小球肾炎治疗 莫西沙星 亚胺培南 替考拉宁 卡泊芬净 复方磺胺甲恶唑片 伏立康唑 血气分析 面罩吸氧8L minSPO290 98 ARDS低氧血症 ADRS六步法 血气分析 NIV模式PEEP5cmH2OFIO260 PS12cmH2OSPO290 97 12 2影像学表现 血气分析 插管后有创通气SIMV模式VTf15 21次 分PEEP5 7 10FIO2100 PS18cmH2OSPO261 96 ARDS六步法 小潮气量 测量气道平台压力 如果 30cmH2O进入步骤2a 测量气道平台压力 如果 30cmH2O进入步骤2b 2a实施肺复张和 或单独使用高PEEP 2b实施俯卧位通气或高频振荡通气 评价氧和改善效果 静态顺应性和死腔通气 如果改善明显则继续治疗 如果改善不明显 则进入下一步 给予吸入NO治疗 如果几小时内没反应 则进入下一步 给予糖皮质激素治疗 个体化评价患者的风险与收益 考虑实施体外生命支持 入选者高压通气时间须小于7天 小潮气量 VT6ml kg 如果气道平台压仍高于30cmH2O 则潮气量可逐渐降至4ml kg 测量气道平台压 注 小潮气量 理想体重 6ml kg理想体重 男50 0 91 实际身高cm 152 4 女45 5 0 91 实际身高cm 152 4 肺复张的目的 促进塌陷的肺泡复张 增加肺容积提高肺顺应性降低肺内分流减轻肺及肺外器官的炎症反应 肺复张 适应症 高可复张性肺的患者 相对禁忌症 肺部存在的泡性疾病 气胸 气压伤 血流动力学不稳定 局部肺部病变 肺可复张性评估 高复张性弥漫性病变肺外源性ARDS中重度ARDS 低可复张性局灶性病变肺内源性ARDS轻度ARDS 肺复张行评价 影像学 超声 功能学和力学判断肺的可复张性 CT是金标准 但氧和法最实用 肺复张的手法 控制性肺膨胀 采用恒压通气方式 推荐吸气压为30 40cmH2O 持续时间30 40秒 PEEP递增法压力控制发 PCV法 俯卧位通气 机制可能主要为 俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善 肺内重力梯度重分布 通气血流比例 V Q 更加匹配 血流及水肿的重分布 功能残气量的增加 减少心脏的压迫 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流 可能也是改善氧合的原因之一 俯卧位通气 禁忌症 严重的低血压 室性心律失常 颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折 俯卧位通气第一次 SIMV模式VTf21 16次 分PEEP10cmH2OFIO2100 PS18cmH2OSPO292 100 俯卧位通气第二次 SIMV模式VTf16次 分PEEP10cmH2OFIO280 PS18cmH2OSPO287 100 俯卧位通气第三次 SIMV模式VTf16 15次 分PEEP8cmH2OFIO270 60 55 50 PS18cmH2OSPO287 100 PS CPAP模式PEEP5cmH2OFIO250 45 PS18 15cmH20SPO294 98 2014 2 18 2014 2 22 PS CPAP模式PEEP5 7cmH2OFIO245 40 PS12 10cmH20SPO294 100 PO2 67 4 2014 2 22拔出气管插管2014 3 8转出ICU 19 2影像学表现 23 2影像学表现 NO吸入 原理 可选择性的扩张肺血管 显著降低肺动脉压 减少肺内分流 改善通气血流比例失调 减少肺水肿氧和改善效果仅限于开始NO吸入治疗的24 48小时内 且研究证实NO吸入不能改善ARDS的病死率 因