医师变更执业注册申请审核表范例1.doc

医师变更执业注册申请审核表 （范本）姓 名： 王五 医 师 资 格 级别： 执业助理医师 类 别： 中医 医师资格证书编码： 2007531105330011988* 医师执业证书编码： 11053000000 * 新医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2009年9月1日 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。11、此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人姓名。12、申请表除注册意见由受理机关填写外其余均由申请人填写。8 表1姓 名王五性 别女贴照片出生年月1990年8月民 族汉学 历本科所学系、专业中医专 业中医专业行政区划隆阳区健康状况良好证 件 号5330011988061*专业技术任职资格主治医师家庭地址*象山路邮政编码*新执业证书编码/获得执业医师资格时间原执业证书编码11053000000* 获得助理执业医师资格时间2007.12.15资格证书编码20075311053300119880612*业务考核合格处分处理无其他问题合格表2申请执业机构名称*市人民医院登记号*6955045305011*申请执业机构地址*西路94号邮政编码6*执业类别中医执业科目中医专业执业级别执业助理医师变更事项1、执业地点a、区内变更（变更在本地区注册人员）b、区内区外（本区人员变更到外区）c、区外区内（外区人员变更到本区）2、执业类别a、临床b、公共卫生c、口腔d、中医3、执业机构*人民医院变更理由因工作调动变更时间2009年9月1日表3提交资料凡下列文字后有者，应当选择与内容相符的方框中打“”1、医师变更执业注册申请审核表2、医师资格证书原件及复印件3、医师执业证书原件及复印件4、申请人身份证复印件5、医师专业技术职称证书复印件6、市级医院健康体检证明7、区内变更至区外出具卫生监督机构变更通知书8、区外变更至区内出具卫生监督机构变更通知书及含数据盘9、拟执业机构医疗机构执业许可证副本复印件10保山市医师执业注册业务培训考核合格证明11、在外省获得医师资格证书者，须提供医师资格证书签发单位出具的医师资格证书真实证明12、卫生监督机构需要提供其它资料保 证 书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签字）： * 2009年9月1日表4拟变更注册事 项 执业地点变更变更注册理 由因工作调动 申请人签字：* 2009年 9 月 1 日原执业机构意 见同意变更负责人： * 印 章 2009年9 月2 日原执业机构上级主管部门审批意 见同意变更负责人：* 印 章 2009年9 月3日原注册卫生行政部门审批意见同意变更负责人：* 印 章 2009年9 月3日表5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人： 印 章 年 月 日执业机构意 见级别：执业助理医师类别：中医拟聘用科目：中医专业负责人： * 印 章 2009年9月1日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印