互助保险实施办法.doc

威海市第二期职工大病医疗互助补充保险工程实施办法各市区总工会，高区、经区、工业新区总工会，市直各单位工会：威海市第二期职工大病医疗互助补充保险实施办法已经市总工会主席办公会研究通过，现印发给你们，望按照办法的要求，扎实做好各项工作，认真贯彻实施。 二零一一年三月三日 威海市第二期职工大病医疗互助补充保险工程实施办法威海市职工大病医疗互助工程，是群众性的医疗互助互济活动，旨在通过发扬工人阶级团结互助的优良传统，促进多层次的职工医疗保障体系的建立健全，减轻职工因患大病造成的经济负担，进一步协助政府解决职工因病致贫、因病返贫的问题，提高职工医疗保障水平，稳定社会情绪，密切党和政府与职工的血肉联系，真正把党和政府对职工的关心爱护，把职工之间的阶级友情送到千家万户。根据中共威海市委、威海市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见，市总工会决定在全市职工中组织实施“第二期职工大病医疗互助补充保险工程”，特制订本办法。第一章 大病医疗互助对象的范围和条件第一条 凡工会组织关系隶属于威海市总工会的企业、事业、机关团体和社会中介组织的在职职工（不包括内部退养职工），以及劳动合同相对稳定的农民工，在本人自愿的前提下，由单位工会统一组织，按规定交纳互助金，均可团体参加威海市第二期职工大病医疗互助补充保险工程（以下简称“互助工程”）。在职职工是指现在与本单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的职工。第二条 申请参加“互助工程”的单位，要本着自愿的原则，引导职工积极参与，参保人数应达到单位总人数的70%以上。第三条 每个单位团体参加“互助工程”时，必须提供以下材料：1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表；2、威海市第二期职工大病医疗互助工程团体申请表EXCEL格式的电脑资料和打印报表；3、威海市第二期职工大病医疗互助工程人员名册EXCEL格式的电脑资料和打印名册。第四条 本期“互助工程”互助周期为一年，时间从2011年3月12日到2012年3月11日。第二章 互助金的筹措和管理第五条 “互助工程”经费来源：1、职工个人缴纳的互助金；2、上期互助经费的结余滚存；第六条 参加“互助工程”的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。本期缴费标准为每人每年36元。互助金原则上由职工个人缴纳。职工个人缴费确有困难的，单位工会可申请行政给予一定补贴。第七条 职工个人缴纳的互助金，由各单位工会在接受职工参加互助工程时一次收取。第八条 威海市总工会联合中国人民健康保险股份有限公司威海中心支公司成立“威海市职工大病医疗互助补充保险理赔委员会”（以下简称“理赔委员会”），威海市困难职工帮扶中心负责互助工程的日常工作，各市区总工会、各开发区总工会、各直属基层工会、市总各行业工会联合会设立“威海市职工大病医疗互助办事处”（以下简称“办事处”），接受市困难职工帮扶中心的业务指导。第九条 由各单位工会收取的互助金，要在规定时间上缴办事处，各办事处在规定时间内上缴市困难职工帮扶中心。第十条 各单位工会在接到职工提出的大病互助金补偿申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报办事处，办事处应在7日审核完毕并上报市困难职工帮扶中心。市困难职工帮扶中心在接到办事处的申请审核表和相关材料后，须在15个工作日内审批办理终结。第十一条 市困难职工帮扶中心对全市的互助金实施统一管理、统一审批；在“理赔委员会”的监管下，由中国人民健康保险股份有限公司威海中心支公司负责理赔。第三章 互助金的申请和给付第十二条 参加威海市城镇职工基本医疗保险的职工医疗费用在一个互助期内达到规定金额，按比例给予补助；未参加威海市城镇职工基本医疗保险的职工，在当地卫生行政部门认定的非营利性等级医院就医后，医疗费用支出达到规定金额，按比例给予救助。第十三条 职工申请大病医疗互助金补偿时，应由单位工会负责统一到办事处办理，并提供以下材料：1、参加基本医疗保险的职工提供定点医院提供的医疗收费明细、收据（原件或复印件）和医保部门出具的大病医疗费用结算清单（原件），未参加基本医保的职工提供当地卫生行政部门认定的非营利性等级医院有效报销凭证；2、威海市第二期职工大病医疗互助工程互助金申请审批表一式四份；3、职工本人的身份证原件和复印件；4、诊断建议书（特定病种诊断建议书）或转诊申请审批表；5、市困难职工帮扶中心和办事处认为必要的其他证明资料。第十四条 大病医疗互助金救助标准：1、对参加威海市城镇职工基本医疗保险的职工，发生的在基本医疗保险支付范围内的费用（不含过桥费），1万元（含）-4万元的，对基本医疗保险报销后剩余的部分，互助中心按照80%比例补助；实际发生费用在4万元（含）-24万元的，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照90%予以补助。一个互助期内最高补助金额为50000元。2、一次住院费用在基本医疗保险支付范围内不足1万元，只要是同一种疾病相邻两次住院时间间隔不超过三个月，可将费用累加，达到规定标准即可申请补助。3、对未参加威海市城镇职工基本医疗保险的职工，在医保定点医院治疗的，每次住院或门诊治疗（其中门诊仅限于恶性肿瘤、透析、器官移植、服用国产抗排异药品）发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费用达到 5000元以上的，超出部分按照20%比例予以救助，一个互助期内最高救助金额为30000元。第十五条 在一个互助期内，职工按本办法第十四条规定，可一次或多次申请补助或救助，但金额总计不超过最高支付限额。第十六条 职工因转院到外地住院治疗的，参加基本医保的，凭医保住院结算单和统筹地医保经办机构证明，没参加基本医保的，凭当地卫生行政部门认定的非营利性等级医院的有效报销凭证，到单位工会按规定申请互助补助或救助。第四章 除外责任第十七条 职工申请大病医疗互助金补偿，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出，逾期不予受理。第十八条 发生以下情形的，不给予互助金补偿：1、参加互助工程期满而治疗期还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用，不计算补助金或救助金；2、工伤、职业病、生育费用；3、不符合参保条件或利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金补助或救助的。第十九条 参加互助工程的职工有第十八条第三款所指的行为，即时取消其申请享受互助金补助或救助的权利，对已发出的补助金或救助金予以追回，并追究有关人员的责任。第二十条 参加互助工程的职工，中途退出城镇职工基本医疗保险的，从退出之日起，只能享受未参加城镇职工基本医疗保险人员的救助标准。第二十一条 参加职工大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反本办法的行为向市困难职工帮扶中心举报，一经查