发育性髋关节脱位闭合复位治疗后髋臼发育变化规律分析.doc

发育性髋关节脱位闭合复位治疗后髋臼发育变化规律分析张宗武 韩立建【摘 要】 目的 观察分析发育性髋关节脱位经闭合复位治疗后髋臼发育变化的规律以指导治疗。方法 本组对2008年以来获得随访的100例(130髋)发育性髋关节脱位患儿分为大小年龄组，均给予闭合复位治疗，其中连衣挽具治疗18例；可调式铝架治疗60例于复位前、复位后动态测量患、健侧髋关节的髋臼指数acetabular index，AI和髋臼深度与宽度比值 acetabular indexofdepth towidth，AI（D/W），并进行相关比较。结果 根据周永德发育性髋脱位疗效评价标准，治疗 12个月功能恢复总优良率达88.46%。脱位髋关节经闭合复位各项指标的改变分别为：患侧 AI 由治疗前（32. 804. 85）下降至（25. 516. 27），AI（D/W）由 （11. 254. 64）% 增长至 （19. 183. 39）%，患侧 AI 下降幅度、AI（D/W）增长幅度明显快于健侧（P0.01）。在 AI 的回复过程中, 大龄组和小龄组间存在明显的差别。结论 闭合复位治疗发育性髋关节脱位操作简便，对236个月DDH患儿是一种有效的治疗方法,治疗效果良好，其中股骨头复位是刺激AI下降和AI(D/W)增加的主要因素,在治疗后 12个月内，患侧髋臼发育速度明显快于健侧。患儿年龄 18 个月为闭合复位治疗发育性髋关节脱位的最佳时期。【关键词】 发育性髋关节脱位 髋臼发育 闭合复位 婴幼儿发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH)是一种对儿童发育影响比较大的疾病，也是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。我国发病率为0.091%0.820%，平均0.390%1。发育性髋关节脱位如果不采用正确的方法治疗，极易造成股骨头坏死，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。为此对我院2008-2012年门诊收治的78例DDH患儿手法复位后髓臼发育作了长期的动态观察，以探讨髓臼发育规律。1. 临床资料1.1 一般资料研究2008至2012年诊断为单侧发育性髋脱位并进行闭合复位、行连衣挽具及可调式蛙式铝板架外固定的患儿及其全部临床和影像学资料，其中因为治疗失败而放弃继续治疗及影像临床资料不完整的患儿被排除于本研究。本组男 11 例，女67 例；治疗时年龄 336 个月，平均年龄163 个月。其中左髋36例 ，右髋 42 例。这些患儿均采用手法闭合复位。髋关节脱位按Zionts等2方法分度，度 14 例，度 48 例，度 11 例，度 5 例。治疗时行内收肌切断与牵引11例，直接闭合复位67例。1.2 治疗方法1.2.1 26个月患儿，髋关节处肌肉、韧带、关节囊发育比较松弛，只需用连衣兜裤，使患儿双腿保持髋关节蛙式位。固定 6 个月。在治疗期间应有专人抱看, 预防磨伤背部及臀部皮肤。每月按时复查。1.2.2 6 个月36个月患儿, 随着年龄的增大，体重增加，髋部软组织产生继发性短缩和挛缩，且股骨头脱位程度较高，手法复位要比自动复位法对股骨头损伤大，均行整复前牵引及双侧紧张股内收肌按摩松解，必要时给予内收肌切断，复位后用可调式蛙式铝板架外固定。操作方法：术者面对患儿臀部，以右髋为例，术者用右手握住患儿右侧小腿上部和膝关节，前屈内收进行牵引，与此同时左手拇指扣住髂前上棘，其余四指按住大转子，由后上向前下方推动大转子，可使股骨头深入臼内，感到弹响感后，使髋关节保持蛙式位，行支架外固定。1.3 观测指标所有病例在治疗前和治疗后的 1、2、3、6、9和12个月, 按要求拍摄骨盆前后X线片，观察复位后股骨头的维持和髋臼的发育指标，并进行比较。髋臼指数（acetabular index，AI）：按Kleiberg & Liebeman 方法 3, 4，测量髋臼深度和斜度，为髋臼上外缘的切线与两侧 Y 形软骨连线所形成的夹角，表示髋臼发育的程度。髋臼深度与宽度比值 acetabular indexofdepth towidth，AI（D/W）：按Murphy等 5方法进行，W 表示髋臼的宽度，自髋臼外侧缘至髋臼内侧缘； D 表示髋臼深度；AI（D/W）=D/W100%。1.4 统计学分析采用 SPSS12.0 统计软件进行分析。数据以均数标准差表示，患侧与健侧髋臼发育指标，复位后大小年龄组髋臼发育间比较均采用配对 t 检验， P值0.05有统计学意义。2. 结果78例患儿均完成治疗，并获随访 12 个月。根据周永德6发育性髋脱位疗效评价标准，本文69髋复位满意，优良率为88.46%。2.1 复位后12个月内患、健侧AI及AI（D/W）测量情况（见表1）。患侧 AI 治疗前至复位后12个月共下降（7.294.13）；患侧AI（D/W）治疗前至复位后12个月共增长（7.933.50）%。健侧AI及AI（D/M）变化分别为（4.311.78）及（3.440.90）%，患侧AI下降幅度及AI（D/W）增长幅度明显快于健侧生理发育幅度。 表1 治疗前后(月) x 线观测项目AI、AI( D/W)数据(n=100，xs)组别项目治疗前1236912患侧AI（）32. 804. 8531. 164. 2129. 835. 6528. 654. 9827. 875. 3827. 025. 9625. 516. 27AI(D/ W)（%）11. 254. 6412. 984. 2914. 524. 2116. 023. 7217. 124. 0818. 163. 5519. 183. 39健侧AI（）21. 413. 5119. 302. 9518. 903. 3118. 603. 4518. 203. 7617. 203. 7117. 102. 69AI(D/ W)（%）20. 872. 8721. 492. 7921. 892. 8422. 862. 5723. 892. 3224. 192. 9624. 311. 89同项配对法t检验： PAI 0. 01，PAI( D/ W) 0. 052.2复位后各年龄段髋臼发育比较（见表2）。在AI 测量统计中, 对78个脱位髋关节按治疗前年龄分为2 组, 年龄大于18个月为一组, 小于或等于18个月为另一组。结果：大、小年龄组AI、AI（D/W）变化比较差异有统计学意义（P0.05），各年龄段患侧 AI、AI（D/W）变化均明显快于健侧（P0.01）。表2 复位后大小年龄组患、健侧AI及AI （D/W）变化比较（n=100， x s）时间（月）患侧健侧AI（）AI（D/W）（%）AI（）AI（D/W）（%）2-1810.713.869.853.785.122.443.630.9619-366.633.126.533.135.091.642.990.57两个年龄组比较P值 0.05，与同时间点健侧比较P值 0.013讨论3.1 发育性髋关节脱位婴幼儿的总治疗原则是在不影响或较少影响股骨头骨骺血液供应的情况下，达到并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋臼发育并达到尽可能多的关节面覆盖，大量研究表明发育性髋脱位的病理改变是继发的7，一旦复位，头臼同心，相互刺激，髋臼和股骨头则迅速发育。本文观察证明, 脱位股骨头回纳进入髋臼并得以维持是刺激AI 减小和AI( D/W)增加的主要因素, 同时证明保守疗法为婴幼儿期发育性髋关节脱位的主要疗法，该治疗方法可恢复正常的髋关节形态功能，且安全可靠。股骨头对髋臼的刺激是保证髋臼正常发育的关键因素。从表1可见患儿初诊时健侧AI大多低于20度,并随年龄增长而逐渐降低,体现了髋臼的正常发育过程中AI的变化。复位治疗前患侧AI均明显高于健侧，说明髋关节脱位时由于头臼同心压力的缺乏,导致髋臼生长所需的刺激减小,造成髋臼不断增厚、变浅和倾斜。若髋关节脱位未治疗,髋臼顶的斜坡及臼窝的扭曲就加重,使得AI不随患儿年龄增长而减小,髋臼发育出现明显停滞,可见处于正常位置的股骨头对髋臼Y形软骨的刺激是髋臼正常发育的关键因素之一。脱位的髋关节在闭合复位后出现了恢复性发育,其治疗后一年内AI下降幅度均明显高于健侧，其差异有统计学意义(P0.05)，说明因股骨头脱位导致发育停滞的髋臼，在股骨头复位后出现了速度明显高于健侧的恢复性发育。证明股骨头的同心圆复位是保证髋臼充分发育最重要的因素之一,而成功复位后髋臼的恢复性生长潜力决定了复位后髋臼重新塑形发育速度和恢复程度。3.2 早期诊断的实现为早期治疗创造了条件，而早期治疗又可以使髋关节的病理改变迅速获得改善。我们观察结果显示小年龄脱位组病例在治疗过程中 AI 显示出的快速恢复能力, 证明了早期治疗的重要性。同时, 随着年龄增加治疗前AI 值的增高也表明了脱位股骨头对髋臼外侧缘发育的负面影响以及髋臼正常发育对股骨头正确复位的依赖性。Chen等8报告DDH复位时年龄因素对股骨头中心复位及髋臼发育很重要,年龄小于18个月者，优良率为85%，大于18个月者，优良率为65%。尹培荣等9研究认为髋臼恢复性发育能力在2岁以后明显下降。Luh-mann等10建议不等待骨化中心出现早期复位,从而促进髋臼和股骨头发育会降低二期手术的可能性。因此我们认为患儿年龄越小，治疗效果越好，因为婴幼儿期是骨及关节组织细胞迅速增生和塑形能力最强的时期，随着年龄的增长这一能力逐渐减退，有些患儿的早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。参考文献：1 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学. 3版. 北京: 人民军医出版社, 2005: 1114-1115.2 Zionts LE, MacEwen GD. Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years. J Bone Joint Surg (Am), 1986, 68(6): 829-846.3 Dean M G. Congen ital dislocat ion of the hipevaluation and treatment before working age. Phil Adelphi and Edition . 1986, Lovel l W. W. 703- 717.4 Hart V. Congenital dysplasia of the hipjoint and sequelas . Springf ield. 2nd Edition. 1952, Charles C Thom as . 201- 207.5 Murphy SB, Ganz R, Muller ME. The prognos is inuntreated dysplas is of the hip. A study of raido graphic fact ors that predict the out come. JBJS ( Am ) , 1995,77: 985- 989.6 周永德,吉士俊.先天性髋关节脱位疗效评定标准J.中华小儿外科杂志，1994，15(3):1897 DuppeH,Danielsson LG. Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hipJ. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(6): 878-885.8 Chen IH,Kwo HN,Lubicky JP.Prognosticating factors in acetabula development following reduction of developmental dysplasis of the hip.J Pediatr Orthop,1994,14:381