教学查房食道异物Microsoft Word 文档 (5)

护理教学查房（食管异物）疾病相关知识临床表现临床表现与异物种类、大小、形状、异物所在部位、患者年龄、就诊时间及有无继发感染有关。吞咽疼痛为食管异物最常见的症状，吞咽时疼痛加重，吞咽困难，如为塑料薄片硬币等仍可进少量流质或半流质饮食，如异物较大或合并感染者可出现吞咽困难或张口流涎。幼小儿童如异物较大位于颈段食管，向前压迫气管可出现呼吸困难。并发症发生在颈段食管的食管穿孔可出现颈部皮下气肿，纵隔气肿。异物嵌顿压迫食管前壁致管壁坏死，累及气管后壁形成食管气管瘦。异物停留过久，损伤或刺入组织可致感染，严重者导致食管穿孔，大血管破裂而危及患者生命。 治疗X线食管钡餐透视能确定异物存在的部位性质及形状，尽早在食管镜下取出异物，防止并发症的发生，是治疗食管异物的最主要的基础。病人基本资料：患者赵元英，女，62岁 ，住院号E51068，床号：4324，住院日期：2011-08-09 20：57，因食管异物而入院。【护理评估】现病史：患者半天前就餐时，误将鸭骨吞下,随即出现胸骨后疼痛，吞咽尤甚,当时无明显剧咳，无口唇发绀，无呕吐，无呕血及呼吸困难。急到江都市人民医院就诊，X线怀疑食道入口处异物，遂转至我院。患者现精神紧张，未进饮食，大小便正常，于08-09号手术取出异物既往史： 反复尿路感染病史三年，右膝关节置换术后半年，高血压病史，服用药物不详，否认肝炎，结核传染等染病史，否认糖尿病史过敏史：否认药物食物过敏史。家族史:否认家族中有遗传家族病史。五方面：饮食：以米面为主，食欲正常。排泄：二便正常睡眠：睡眠好活动：自由活动嗜好：无烟酒不良嗜好。心理社会：心理状态：入院时焦虑，术前焦虑。精神：一般。对疾病认识：缺少与疾病相关知识。性格交往能力：性格开朗。家庭情况：家庭和睦。经济情况： 医保。体格检查：神清合作，精神紧张，自动体位，表情痛苦，营养中等，发育正常。皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等园，对光反射灵敏；鼻腔口腔未见异常；颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张；胸廓无畸形，两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱及四肢无畸形，关节活动自如，肛门及外生殖器无异常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查耳： 外耳无畸形，外耳道通畅，无外耳道分泌物，鼓膜结构正常，乳突区无压痛，听力正常.鼻: 外鼻无畸形,中隔不偏,双下甲不大,鼻腔未及脓性分泌物积存.咽喉: 咽粘膜略充血,双扁桃体度,会厌无红肿,声带光滑，动度可，喉体无畸形，无压痛，触及喉弹响.实验室及器械检查：x线（江都市医院2011-8-9）食道起始端左侧异物。护理诊断、目标、措施、评价2011-08-09 急性疼痛：与异物阻塞食管有关目标： 住院期间疼痛减轻或消失措施：1、了解疼痛部位、性质、程度及伴随症状 2、 与病人交谈，分散注意力 3、告知病人疼痛原因及持续时间，安慰鼓励病人 4、遵医嘱使用抗生素及对症治疗、支持疗法评价：2011-08-11病人住院期间不适感减轻2011-08-09知识缺乏缺乏食管异物的预防及正确的处理知识目标：病人家属能知道疾病的相关知识。措施：1. 了解评估病人知识水平，缺乏程度，理解能力及文化水平 2.和家属交流沟通，安慰关心家属，让家属有放心的感觉 3、帮助病人正确认识食管异物的危险及预后 4、讲解术后鼻饲的方法及注意事项，意义 5、讲解术前、术后禁食、禁饮的目地及意义，得到病人的配 合评价：211-08-13对疾病的相关知识有所了解2011-08-10焦虑：与异物舒适改变及担心异物不能取出等有关目标：患者情绪好转，能积极应对治疗 措施：1 向患者解释周围环境及病友，以及管床医生及护士，减轻其陌生感，缓解焦虑。 2 介绍疾病治疗护理相关知识，与患者共同制定疾病治疗方案，使患者主动参与疾病的治疗护理，减轻焦虑。 3 运用可依靠的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。 4 提供舒适、整洁、安静的环境，保证患者获得良好的睡眠。评价：2011-08-10患者焦虑情绪缓解，能积极应对治疗2011-08-10有感染的危险与异物损伤食管黏膜或导致食管穿孔而继发感染有关，如食管炎、纵隔炎或脓肿等。目标：病人住院期间无感染发生措施：观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等变化， 防止或尽早发现感染，出血等并发症，并采取积极有效的应对措施 遵医嘱，按时给予抗生素、静脉补液等 注意个人卫生：保持口腔清洁，口腔护理2次/天，进食前后用温开水或口泰液漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。 4、严格执行无菌操作技术 进行任何穿刺前，必须严格消毒。评价：2011-08-13病人无感染情况出现2011-08-10营养失调：低于机体需要与吞咽疼痛、异物阻塞食管等引起较长时间的进食障碍有关。目标： 无营养失调状况出现措施：插入鼻饲管， 以高热量、高蛋白、高维生素流质为主，保证病