二级医院日常管理考核标准.doc

XXX医院2016年度日常管理考核标准 总负责人：AAA类别目 标 内 容分管领导责任科室分值扣分标准医院管理260分制度化建设20分对各科室有明确的管理责任目标，有奖惩制度及实施情况记录。重点包含医疗质量、医疗安全。AA各行政职能科室4分无科室管理目标责任制扣2分。无奖惩制度或不落实扣2分。负责整理院领导工作日程安排，会议记录等，做好院领导深入科室、现场办公、查房情况的记录。AAA院办室4分一项未做扣2分。严格执行执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例等法律法规。严格卫生技术人员执业资格准入管理，无超范围执业行为。AAA医务科护理部3分发现一项违法违规行为扣3分。每年组织一次医务人员学习卫生法律法规和诊疗护理操作常规，并进行一次考核，提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识。AAA医务科3分未组织学习考核扣3分建立健全医患沟通制度，建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，医患纠纷解决及时。AAA医务科4分无各项制度扣2分，推诿纠纷处理扣3分。应当建立各类应急救援预案，年内应当组织开展过至少一次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备应当充足并定期维护。AAA医务科4分1处不符合要求扣2分。科学民主决策对以下事项进行督察：建立健全党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制。建立“三重一大”事项集体讨论决定制度。建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，院长不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作。建立健全民主决策制度，事关医院改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。每项内容均查相关制度和会议记录。AAA纪检室10分缺一项制度扣2分，有一项督察不到位扣2分，缺一次会议记录扣2分。医德医风建设40分建立完善的医院院务公开的领导体制；有健全的院务公开制度；建立院务公开工作的定期检查、考核制度；具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）；院务公开的内容应当符合有关规定。AAA党办4分 每一项不符合要求扣1分。建立医德医风管理制度；每半年对职工医德医风进行考核一次；每年对职工开展一次医德医风教育。AAA党办4分无管理制度扣1分。不开展医德医风教育扣1分。无考核扣2分。党办每季应当对医院科室进行1次医德医风意见征求，并在各医疗楼层设置患者投诉箱，及时汇总讲评所属科室医疗工作情况。AA党办4分违反一项扣2分。每半年向病人（门诊、住院）发放对医院医疗服务满意度调查表。对调查结果、评价意见能及时反馈并有整改措施。对每位出院病人按要求开展回访工作。AAA患者回访中心5分未做满意调查的扣2分。对调查结果无反馈的扣1分。回访出院病人缺一人扣0.5分。建立医德医风督查、考核机制；对医德医风投诉及时调查整改。对使用假药、过期药、变质药或医务人员收受红包、回扣、开单提成等情况公正、及时进行处理。AAA纪检室5分不处理或推诿，每起扣5分。1、医务人员应当规范着装，文明行医，热情服务。2、医务人员对待患者及家属要认真解释，语气和蔼，不能粗语。3、医务人员应当遵守劳动纪律，严禁迟到早退。4、严禁医务人员酒后上岗，严禁在会诊、操作期间接打私人电话。AAA各科室4分违反一项扣1分。严禁重复收费、分解收费和自立名目收费，避免错收、漏收和私自减免医疗费用。AAA审计科财务科相关科室8分违反一项扣2分。医务人员应当坚持合理医疗，不过度使用药品耗材，不进行不必要的重复检查。AAA各医疗医技科室4分违反一项扣2分。护士长应当每月固定两个下午，就患者住院情况和需求与患者或其家属沟通。AAA各临床科室2分违反一项扣0.5分。安全生产管理25分建立完善的安全生产（保卫）规章制度和操作程序等；落实安全生产（保卫）责任制；安全管理人员应持证上岗并接受教育培训。AAA安全办5分各项每发现1处不符合要求扣1分。消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。门急诊人员聚集的场所应当有消防安全警示标志，防火疏散通道应当通畅，应当有疏散指示标志，应当有消防预警系统。AAA安全办5分一项不符合要求扣2分。合理安排值班、巡逻，监控设备设置合理有效。AAA保卫科5分一项不合要求扣2分。供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置合理，安全运行情况（危险品仓库、配电室、备用发电机、压力容器、压力管道、电梯等），定期接受质检或安全部门的检测；应当定期进行监督检查，加强病房设施巡视，及时发现、排除水、电、气、暖等设施的跑、冒、滴、漏、堵、破等故障；接到设施故障维修报告后20分钟内到达现场；对电器、消防等设施应当加强巡查，及时轮修；医院污水处理符合有关规定。AAAA总务科5分各项设备设置不合理扣5分，缺少监督检查扣2分，维修不及时或推诿扣2分认真落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全警示标志应当保持完善、有效。AAA总务科5分一项不符合要求扣2分。财务管理15分物价管理正确编制年度财务预算、决算，办理会计业务，按照规定的格式和期限，及时报送会计月报和年报。及时清理债权、债务，防止拖欠，避免呆帐。每月核对银行存款并填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。每日收入的现金当日存入银行，不得以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款和以长补短。出现差错如实反映，报经院领导研究处理。做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理及装订工作。AAA财务科10分出现一项错误扣2分。对医疗服务和药品价格进行管理，进行一次性耗材和医疗服务收费项目的审核，指导临床、医技科室正确执行医疗价格政策并监督、检查。落实医药价格及医用耗材价格的公示，并依据政府医药价格政策，及时调整价格管理系统的价格标准。协助、配合上级部门开展医药价格检查，完成上级部门交办的各种医疗服务项目成本调查和统计工作。及时对价格投诉进行调查，并做好记录和整改落实。AAA审计科10分物价管理不及时、不准确扣2分。发现物价错误未能及时纠正的扣2分。无记录扣1分。医保管理认真执行国家、省、市医疗保险管理政策、文件和规定，对全院门诊、住院医保、离休干部、工伤病人进行管理，确保医保制度规范、顺利实施。应当协助科室做好患者医疗费用管理工作，满足科室收益情况查询，定期为科室增收节支提供业务指导。负责对住院医保病人的转院审查。住院病历医保相关项目的审核工作。AAA医保办10分缺一项制度扣1分，出现一项错误扣2分。信息化建设负责医院计算机应用管理，保障医保、农合、工伤等病人正常结算；保障全院计算机系统正常运行，组织实施全院信息系统的维护、升级和改造工作；按国家规定和医院要求做好相关业务信息的保密工作；协助完成医院网站建设工作并做好技术支持和维护；定期检查信息系统硬件、软件、网络的使用情况，接到报修后，紧急报修10分钟内到达现场，一般报修30分钟内到达现场。AAA信息科10分工作拖拉、反应慢扣5分，推诿工作扣5分，未执行保密规定扣5分。药械事管理落实医疗机构药事管理暂行规定，随时修订更新药事委员会、械事委员会，完善相关药事管理制度和工作机制。AAA药械科5分未落实制度扣5分。落实处方管理办法，加强处方规范化管理，落实处方点评制度；未经药事委员会集体决议不得超出“一品两规”。AAA药械科5分每1项不合格扣2分。执行抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。不得越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物。AA医务科10分少制度扣3分，抗菌药一次扣2分。药械管理加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放要做好记录；调剂室麻醉药品与第一类精神药品做好“五专”管理。病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品要加强基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施）。对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理进行培训，有培训和资格认可的文件；严格执行“四查十对”和麻醉、精神及毒性药品的发放核对制度，确保用药安全。调剂室和病房须对特殊药品设置警示标志。AAAA院感科医务科药械科20分一项不合格扣4分。执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材料按合同采购，加强高值耗材的管理，促进合理使用。保留相关资料（中标合同、购置清单、会议研究讨论通过记录等），严格按国家有关政策规定执行。AAA药械科10分每发现有一项不按有关政策执行的扣4分。没有相关记录扣4分。药械科及相关科室对强制计量检定设备实施周期性检定，覆盖率达到100%，高风险医疗设备年度质量检测覆盖率100%。AAAA药械科5分违反一项扣1分。器械科接到科室报修后5分钟内电话回复，遇有紧急维修，10分钟内到达现场，一般维修30分钟内到达现场。AAAA药械科5分违反一项扣1分。大型器械和设备维修要规范化管理，严格公开询价定价，修理并要求限时完成。AAA药械科5分违反一项扣1分。药械科应当保障、指导临床合理用药，落实“药师下临床”制度，每季度分析临床用药情况，介绍新药品种，通报停用品种，为医院和科室的用药管理提供依据；AAA药械科5分违反一项扣1分。质控和临床路径管理建立临床应用管理相关制度；建立第一类医疗技术目录并开展技术审核；建立医疗技术管理档案。规范医疗技术管理，禁止违规开展医疗技术。AAA医务科10分违反一项扣3分。制定科学、合理、重点突出、操作性强的质控工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。AAA医务科10分一项不符合要求扣2分。发现越级手术的，每例扣1分。建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案；制定常见病种的临床路径，不少于30个。AAA医务科5分以上每项不合格扣2.5分。科室成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划；完成临床路径10例/年。AAA各临床科室10分未成立小组扣1分，没有实施计划扣1分，少完成一例扣1分。公务外出按AAA【2015】8号文件外出参加会议管理办法规定要求参加各类会议，履行相关手续。AAAA各科室5分违反一次扣2分。医务人员外出参加学习时，要填写申请并批准后方可参加，并履行请假手续，在批准时限内返回并销假，未经批准不得外出；医务人员不得在工作时间擅离工作岗位或外出。AAA各科室5分违反一项扣2分。科教管理20分 医务人员应当严格遵守科研论文管理办法，严禁剽窃、买卖科研论文、伪造实验数据等学术不端行为。AAA科教科5分违反一项扣1分。医院每周组织1次学术活动，医务人员按要求参加。AAA科教科8分一次不参加扣3分。对医务人员加强三基训练，制定医务人员“三基”“三严”培训计划，并组织落实；对医护人员进行不定期训练和考核，全院每年至少组织1次医务人员三基理论和技术考核，并记录（含考试内容、成绩）。“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。AAA科教科6分每1项不合格扣2分。医务人员参加学术组织应当经医务科批准推荐，受邀担任学术职务应当报医务科备案。AAA科教科1分违反一项扣1分。行政管理和服务保障严格实施院长行政查房制度，各位院长带领各组行政查房人员及当天临床二线值班主任、护理、消防、安全等值班人员共同进行行政查房一次，行政查房周期间各组行政科室主任需全天24小时开机，保持通讯畅通。科室对检查中存在的问题，限期1周整改，逾期未整改的科室，医院将对该科室进行相应惩罚。各主管院级领导相关科室5分少查一次扣2分。行政部门应当每月到临床科室督查1次。各主管院级领导各行政科室10分少查一次扣1分。行政部门应当严格履行目标考评职责，监督、检查制度执行情况，按规定时限和要求上报考评结果。各主管院级领导各行政科室5分违反一项扣2分。遇突发事件（火警、匪警、爆炸、大范围断电、大范围医疗气体供应中断、自然灾难、群体性事件、恐怖暴力活动等），现场人员必须在第一次时间向单位值班领导，值班人员接到报告后必须在第一时间向院应急分队报告，院应急小组成员10分钟内赶赴现场。应急小分队执行任务所空在班岗位由值班领导通知相应科室值班人员替岗。科室值班人员向科室主任汇报，要求科室主任安排二线值班人员替岗。各主管院级领导全院各科室5分违反一项扣2分。消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务。AAA供应室5分没能提供服务或服务不及时扣2分。医疗质量670分门诊50分1、具有我院处方权的本院医生方可出诊；进修、实习医生不得单独出诊。AAA各临床科室急诊室5分如发现违反规定扣带教医生1分。2、各科安排出普通门诊医生，半年一换，归门诊部管理，按时出诊，必须坚守岗位，有事情需向门诊部科室请假，由科室安排有执业医师资格的其他医师替诊。AAA门诊部各临床科室10分违反一项扣科主任3分。3、普通门诊出诊医生对未能确诊或治疗效果不佳的患者，应及时请示本科室主任进行会诊。AAA各临床科室10分未请示出现问题的或要求病人转院的扣1分。4、各种专家出诊由医务科统一安排，专家需由副主任医师资格以上人员出诊。因病、休假、医院安排的任务或保健会诊等原因需停专家门诊，当事人应当事先向门诊部请假，门诊部通知挂号室停挂此专家门诊号。AAA医务科门诊部10分未请假引起病人投诉或纠纷的扣1分。5、门诊导医台护士负责宣教就诊知识、维持诊疗秩序、接待咨询投诉。AAA门诊部10分违反一项扣1分。6、门诊护士完成治疗护理任务；遇有患者病情突然变化时，应当及时与急诊科联系，并报告门诊部；发现疑似传染病患者时，应当立即将患者转入发热疾病科，并对有关诊室进行消毒。AAA门诊部5分违反一项扣1分。急诊50分1、实行首诊负责制，各种文书要齐全（病历本、处方、辅助检查单）。AAA急诊科4分违反一项扣4分。2、 急诊科护士负责急诊患者护理任务、维持诊疗秩序、补充整理诊疗物品；遇有危重患者时，积极进行病情评估、配合抢救、书写护理记录、完成患者转运等工作；紧急情况可先抢救后补挂号等手续；遇有疑似传染病患者时，应当及时按程序逐级上报，并做好消毒隔离工作。AAA急诊科4分违反一项扣0.5分。3、危重患者到急诊科外检查，急诊科应当安排医务人员全程陪同，并做好抢救准备。AAAA急诊科4分违反一项扣0.5分。4、值班医师接到急诊会诊通知后，10分钟内到达急诊科或相关科室。AAAA各临床科室急诊科2分违反一项扣2分。5、对诊断不明的疑难、危重患者进行抢救时，主任到场参加并做好书面告知与患者家属的沟通并签字。AAA各临床科室急诊科4分违反一项扣2分。6、急诊科接诊病人后需住院治疗的，由急诊科按医院规定安排相应科室医生到急诊科会诊，确定本院可以治疗的，双方交接后，收入本科室；难以确定收住科室的，由医务科组织会诊，指定接受科室。AAAA各临床科室医务科急诊科5分科室拒收病人扣1分。7、急诊患者非因病情需要一般不得安排转院；特殊情况需要转院的，必须经医务科批准。AAA医务科急诊科10分违反一项扣5分。8、遇有成批患者抢救，值班医务人员应当立即报告急诊科主任，急诊科主任组织现场抢救并报告医务科及主管院长。由主管院长指挥医务科组织全院相应科室到现场进行抢救。AAAA医务科急诊科5分违反一项扣1分。9、辅诊、辅助科室优先安排急诊患者的检查检验、计价收费，按规定时限完成并出具报告。AAA各医技科室6分违反一项引起投诉或纠纷扣2分。10、急诊科留观病人不得超过3天，留观期必须会诊后转归病房，3天后不能出院的，没有特殊情况的，必须顺序转入转科室。AAA急诊科6分违反一项扣2分。住院30分1、医务人员在为患者办理入院手续时必须核对身份证件，落实实名制。5分违反一项扣0.5分。2、病区护士在患者入院后，应当及时录入信息、分配床位、测试并记录患者身高、体重和生命体征，在15分钟内通知医师接诊患者，并记录通知时间；在2小时内完成患者入院教育，并签署住院告知书和医德医风征求意见卡；在本班内完成患者入院评估和首次护理记录。AAA各临床科室急诊科5分违反一项扣0.5分。3、科主任在患者入院24小时内完成检诊，遇有疑难、危重、复杂病例，科主任随时检诊。AAA各临床科室2分违反一项扣1分。4、住院患者原则上不允许外出，必须入院时将其作为宣教内容告知患者，特殊情况确需外出的，必须经科主任批准，并履行书面请假手续。请假外出或逾期不归的，值班护士应当及时报告所在科室主任，按自动出院办理。AAA各临床科室3分违反一项扣1分。5、医务人员应当严密观察患者情绪波动情况，认真做好心情疏导及陪伴人员的管理和指导工作。AAA各临床科室4分违反一项扣2分。6、首诊医师负责患者的全程诊疗，不在当班前要做好交接手续，接班医护人员一定要严密观察、认真负责。要及时沟通，认真观察病情。对主管医师出现漏诊、误诊的要及时沟通，认真观察病情。AAA各临床科室3分违反一项扣0.5分。7、住院医师对病人病危重情况，书面告知并签字。检查、目录外用药和耗材及用药要与患者沟通。AAAA各临床科室5分违反一项扣1分。8、各科应当及时交终末病历。病历要规范书写，未经科主任审查签字，不准入档，主管院长要随时抽查病历。AAAA各医疗科室2分违反一项扣0.5分。9、口头医嘱一般不予执行，紧急情况下执行后及时补记。AAA各医疗科室1分违反一项扣0.5分。查房40分1、主管医师每日上、下午至少各查房1次；对危重、疑难、术后三天内患者随时进行重点查房。AAA各医疗科室2分违反一项扣1分。2、科主任查房记录：首次查房在患者入院72小时内。每周不少于1次。新入院危重、级护理患者24小时内有科主任查房记录。术后3天内有科主任查房记录。科主任查房时，科室副主任、护士长和各级医师参加。术后3天内有科主任查房记录。AAA各医疗科室8分违反一项扣2分。3、为了加强医院管理，规范医护人员诊疗行为，提高医护工作，要求业务院长业务查房每周至少对医院各临床科室进行一次业务查房。 业务院长查房要求：、业务院长查房时，相关科室一同参加。 、业务院长查房重点检查科室诊疗护理质量、诊疗规范落实、病房管理、医疗制度执行、病房感染管理等项工作；解决疑难病例；审查本周内新入院病例和重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见；详细了解病人对医疗质量的信任度和满意度。 、业务院长查房必须对科室工作进行点评，对存在问题提出改进意见。 、业务院长查房，医务科和被查科室要分别做好记录备查。 AAA各医疗科室16分违反一项扣4分。4、节假日期间，值班医师每日至少查房2次；科主任在休息前必须对全科患者进行一次查房，遇有患者病情变化、大手术术后或急危重症患者，科主任随时查房。AAA各医疗科室5分违反一项扣1分。5、护士长应当在患者入院24小时内与患者见面，每周陪同科主任查房1次。AAA各临床科室1分违反一项扣0.5分。6、病区护士应当根据护理级别和诊疗计划按时巡视患者，特级护理严密观察患者病情变化，一级护理每半时巡视1次，二级护理每12小时巡视1次，三级护理每日巡视23次；巡视过程中重点了解患者病情和治疗护理效果，及时满足患者合理要求。AAAA各临床科室4分违反一项扣0.5分。7、主管医师查房时，应当严格按照诊疗规范要求检查患者的合理医疗、用药等情况；遇有特殊情况，及时请示科室领导或邀请会诊。AAAA各临床科室4分违反一项扣1分。会诊20分1、科间会诊由主管医师提出申请，受邀科室医生接到会诊申请后24小时内完成会诊；急会诊15分钟内到场。AAAA各医疗科室6分违反一项扣3分。2、遇有疑难护理问题，科室护士长向护理部提出会诊申请，护理部总护士长在24小时内安排会诊。AAA护理部1分违反一项扣0.5分。3、院内联合会诊经科主任同意后，向医务科申请，医务科组织，申请科室主治医师以上人员主持，副高技术职务以上人员参加。AAA医务科各医疗科室4分违反一项扣2分。4、院外医师来我院会诊，经科室主任同意后，向医务科申请，科室主任主持，必要时医务科、护理部或院领导参加；特殊情况，医务科可直接组织会诊。AAA医务科护理部各医疗科室4分违反一项扣2分。5、患者家属不得参加会诊；医务人员应当及时与患者或家属及患者在单位沟通会诊意见；不得接待患者私自邀请的院外会诊。AAA各医疗科室5分违反一项扣2分。手术74分1、有创操作实行资质和项目准入制度。建立手术分级管理制度，制定手术分级目录；对手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案，严禁越级、超资质开展有创操作；严禁未经批准开展有创操作项目；并做好手术室查对制度。AAA手麻科20分违反一项扣5分。2、开展试验性有创治疗项目、截肢等手术应当严格掌握适应症，必要时应当书写预案，经科主任签字后报医务科审批。AAA手麻科10分违反一项扣5分。3、特殊护理技术应当严格掌握适应症，并遵医嘱执行，护士操作前应当确认医师与患者或其家属已签署知情同意书；护理操作人员必须经过专门技术培训并考核合格。AA手麻科10分违反一项扣5分。4、未经术前讨论不得实施手术，手术者必须参加术前讨论。麻醉医师发现无术前讨论，可拒绝安排手术。AA手麻科10分违反一项扣5分。5、手术者、麻醉医师应当在手术（有创检查和治疗）前与患者及其家属谈话，履行书面知情同意手续。AAA手麻科5分违反一项扣5分。6、护士应当在手术（有创检查和治疗）前向患者做好解释和指导，完成各项准备工作。AAA手麻科2分违反一项扣0.5分。7、当日首台手术的手术医师应当在8:30前到达手术室，与麻醉医师、手术室护士共同完成手术安全核对表的填写。首台手术的麻醉实施时间不得晚于8:30，手术开始时间不得晚于9:00。AAA手麻科2分违反一项扣1分。8、手术期间，手术者、麻醉医师和手术室护士必须密切观察患者体位、麻醉效果及生命体征等情况，防止发生患者坠床、烫（灼）伤等意外，确保手术安全顺利实施；重大、疑难手术，手术者遇到困难时应当向科主任报告，并及时与患者家属或单位沟通解释。AAA手麻科4分违反一项扣2分。9、手术者、麻醉医师和手术室护士应当与病区护士当面交待患者病情、皮肤、输入液体等情况以及各种病历资料并签字。AAA手麻科2分违反一项扣0.5分。10、凡麻醉患者，术后必须进ICU，按级别观察，麻醉医师术后48小时（危重患者24小时）内至少到床旁随访患者1次。紧急情况，随叫随到。AAA手麻科ICU2分违反一项扣1分。11、转归病房的患者所在科室医务人员应当认真观察术后患者的生命体征；因并发症等原因需二次以上手术的，应当及时报告医务科，科室领导应当参加手术。AAA手麻科4分违反一项扣2分。12、术中禁止大声喧哗及谈论与手术无关的话题。AAA手麻科1分违反规定扣1分。抢救10分1、患者抢救，科主任必须到场。AAAAAA各医疗科室2分违反一项扣2分。2、突发呼吸心跳骤停的患者抢救，由在场的最高级别医师组织抢救并立即报告科主任。AAAAAA各医疗科室4分违反一项扣2分。3、值班护士遇有重大抢救任务或其他难以应对的情况时，应当及时报告科主任、护士长，抢救过程中积极配合医师落实各项抢救护理记录。AAAAAA各医疗科室4分违反一项扣1分。知情同意12分1、开展有创检查诊疗、麻醉、输血、血液净化、放疗、化疗、临床试验、需医保自费的诊疗项目，或需提前告知的风险情形，以及医院规定的其他需知情同意的情况，医务人员必须履行书面知情同意手续。AAAAAA各医疗科室5分违反一项扣5分。2、患者病情恶化、诊疗方案调整或出现其他需要补充告知情形的，医务人员必须及时补充履行知情同意手续。及时签署危重通知书。AAAAAA各医疗科室5分违反一项扣5分。3、紧急情况下无法履行知情同意的，医务人员报告医务科，由医务科领导或院长审批实施。AAAAAA医务科各医疗科室2分违反一项扣1分。死亡处置10分1、对患者持续抢救时间超过30分钟，心率、血压、呼吸等生命体征仍未恢复，经心电图检查证实，负责指挥抢救的医师可以宣布患者死亡，并告知其家属，并做好家属或死者所在单位的解释沟通工作。AAAAAA各医疗科室4分违反一项扣1分。2、如死者家属不在场，医务人员在进行尸体料理的同时，应当积极联系家属，并填写死亡医学证明书。AAAAAA各医疗科室2分违反一项扣1分。3、抢救或治疗有疑问时，科主任、主管医师应当积极动员家属同意尸检，家属同意与否，均应签署书面意见。AAAAAA各医疗科室2分违反一项扣1分。4、值班护士检查死者遗物时，应当由其他医务人员和死者家属在场；死者家属或其所在单位人员接受遗物时，应当在衣物清单上签字确认。如家属和单位人员不在，交护士长暂时保管。AAAAAA各医疗科室2分违反一项扣0.5分。医疗文书60分1、医务人员应当认真书写门诊医疗文书。开具门诊诊断证明时，患者病假时间一般不超过7天，确属病情需要或行动不便的，病假时间最长不得超过14天。AAAAAA各医疗科室2分违反一项扣1分。2、医务人员在患者入院8小时内完成首次病程记录（由主管医生或值班医生书写，实习医生、试用期医务人员及不能独立执业的进修医生均不能书写），24小时内完成入院记录（可以由实习医生、进修医生书写但必须有执业医师资格的带教老师签名、不能冒名签名）。新入院患者前3天每天一次病程记录。AAAAAA各医疗科室8分违反一项扣3分。3、医务人员在抢救结束后立即完成抢救记录，最迟不超过抢救结束后6小时。接班后立即完成接班记录，在患者办理转科手续前完成转科记录，无转科记录拒收，在患者转入后24小时内完成转入记录。AAAAAA各医疗科室6分违反一项扣3分。4、医务人员应当规范书写术前小结、术前讨论、手术记录和术后首次病程记录。手术前1天必须有查房记录、术前小结；中等以上手术，术前1天必须有术前讨论。手术记录由术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，术者审签。术后首次病程记录在术后即刻完成，术后病程记录必须连续书写3天。AAAAAA各医疗科室12分违反一项扣3分。5、平诊患者入院24小时内、急诊患者入院48小时内各班均应有护理记录；护理人员根据患者病情及治疗护理情况随时进行记录，重症护理、级护理每天至少一次病程记录；级护理至少3天一次病程记录；级护理至少5天一次病程记录。AAAAAA各医疗科室8分违反一项扣2分。6、患者住院超过30天（术后30天）时，医务人员应当书写阶段小结；在患者出院后24小时内完成出院记录，在患者死亡后24小时内完成死亡小结。门诊病历本书写本次住院情况及医嘱。AAAAAA各医疗科室15分违反一项扣5分。7、医务人员在患者出院后3个工作日内或患者死亡后7个工作日内将病历归档；病历归档后收到的诊疗报告单，应当及时送交病案室归档。AAAAAA各医疗科室4分违反一项扣2分。8、医务人员不得伪造、丢失和私自转借、复印、复制病历资料，不得更改病历的客观内容；患者或患者家属需要复印、更改病历资料，由病案室按规定负责办理。AAAAAA各医疗科室5分违反一项扣5分。值班26分1、各病区（含急诊科）值班医师由本院具有处方权的医师担任，24小时住科。实习生、进修生不得单独值班。AAAAAA各医疗医技科室4分违反一项扣2分。2、值班医师必须在岗在位，科主任保持通讯畅通；值班医师如需承担急会诊、急诊手术等应急任务，必须及时报告，由科主任指定其他人员替班。AAAAAA各医疗医技科室4分违反一项扣2分。3、科室必须在节假日、双休日期间安排医生值班。AAAAAA各医疗医技科室4分违反一项扣2分。4、单独值班护理人员必须为注册护士；新来院护士经培训、临床带教、考核合格并由护理部进行资质审核后方可单独值班；未取得执业证书和未经资质审核的护士及实习护士一律不得单独值班。AAA各医疗科室6分违反一项扣1分。5、医技科室因工作需要安排的一线值班人员，应当具备独立工作能力，24小时值班。AAA各医技科室4分违反一项扣2分。6、值班人员应当做好交接班工作，对危重患者进行床旁和书面交班。AAAAAA各医疗医技科室4分违反一项扣2分。病例讨论20分1、疑难病例讨论由科室主任主持，全科医师、护士长参加；涉及多专科的疑难复杂病例讨论，应当邀请本院相关专科人员参加。AAAAAA各临床科室4分违反一项扣2分。2、中、小手术的术前讨论由手术者主持；疑难、重大以及新开展手术的术前讨论，科室主任主持（急诊手术可由主管医师以上人员主持）。AAAAAA各临床科室急诊科4分违反一项扣2分。3、死亡病例讨论在患者死亡后7天内完成，科室领导或主诊医师组织，医务科人员参加；疑难复杂病例的死亡病例讨论，医务科领导参加。必要时，主管院长参加。AAAAAA各临床科室急诊科4分违反一项扣2分。4、出院病例讨论每月至少组织1次，科主任、全科医师、护士长参加。AAAAAA各临床科室急诊科4分违反一项扣1分。5、特殊病例必须请上级医院专家会诊，邀请上级专家会诊，必须由院医务科出面邀请。不准患者家属私自请外院专家会诊。AAAAAA各临床科室急诊科2分违反一项扣1分。处方医嘱35分1、具有我院处方权的医师方可开具处方和药物医嘱；冒签医生处方的进修、实习医生，一经发现，清理离院，送回原单位或原学校；转科医生冒签的，停止转科半年，经医务科考核合格，确认可以继续转科的，方能转科，转科满1年后，经考核达标后，方能定科、定岗。医师定科、定岗后，经所在科室科主任考核合格后，到医务科领取医师处方权申请表，认真填写相关资料，并经科室主任、医务科科长、主管院长审核签字后，到住院药房、门诊西药房、中药房留取处方签字字样；医务科负责通知信息办新增处方权医师相关信息。AAA各临床科室15分违反一项扣3分。2、医务人员应当按照有关规定书写处方。开具处方药品应当使用通用名称，除中草药除外，每张处方不得超过5种药品；除特殊情况，每张处方不得超过二百元。西药、中成药、中药饮片等不同类别以及内服、外用、注射等不同给药途径的药品，不得使用同一张处方。AAA各临床科室2分违反一项扣0.5分。3、医师应当根据患者病情，依据药品说明书规定的适应症、剂量和疗程开具处方，严格掌握用药途径。AAA各临床科室2分违反一项扣1分。4、具有本院主治医师以上专业技术职务并具有处方权的人员，方可按照有关规定开具麻醉、精神、毒性药品处方和医嘱；癌症患者止痛治疗应当按照阶梯治疗原则执行。AAA各临床科室4分违反一项扣2分。5、医务人员应当根据河北省基本医疗保险药品目录或河北省村级新农合药物目录为医保或新农合患者开具处方和医嘱；自费用药应当经患者或其家属同意并签署知情同意书；急性病患者处方不得超过3日量，慢性病患者不得超过7日量，行动不便患者不得超过15日量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、神经病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的患者处方不得超过1个月量。AAA各临床科室8分违反一项扣2分。6、护士应当严格查对医嘱。医嘱经第二人查对后方可执行；执行医嘱必须严格落实“三查七对”制度（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）；非急救情况下不得执行口头医嘱。AAA各临床科室4分违反一项扣1分。器械耗材10分1、医务人员不得擅自决定使用或试用器械供应商赠与的医疗设备和耗材。AAA药械科5分违反一项扣5分。2、医务人员应当严格按照河北省基本医疗保险诊疗项目目录或河北省村级新农合药物目录规定的范围为医保或新农合患者选用器械耗材。如需使用自费耗材，应当事先征得医保患者同意并签署自费协议书。AAA各医疗科室5分违反一项扣3分。医技诊疗50分1、医务人员应当规范、准确填写检查（检验）申请单，急诊检查（检验）项目注明“急”。AAA各医疗科室2分违反一项扣1分。2、生命体征不稳、行动不便或特殊患者进行检查（检验）时，医务人员应当全程陪同；特殊检查（检验）项目，应当提前与相关医技科室联系；临床医师应当在场配合。AAA各医疗医技科室2分违反一项扣0.5分。3、医技科室医务人员应当取得相关执业资质（医师执业证书、大型医疗仪器上岗证等）和我院医技类处方权；操作人员应当认真核对患者、标本信息及检查(检验)要求，避免出现标本错误、丢失、损坏或项目遗漏等情况。AAA各医技科室4分违反一项扣1分。4、放射影像科室医务人员在患者检查时应当予以必要防护；磁共振检查、需要使用对比剂的检查，必须向患者说明注意事项并询问患者有无过敏史等禁忌；如患者出现不良反应，应当在积极救治的同时上报医务科及主管院长。需床旁检查的，如无特殊情况，应当在15分钟内到位，并对同病室无关人员予以必要防护。AAA放射科4分违反一项扣1分。5、影像科室医务人员应当按时、准确发出医学影像报告，疑难复杂病例集体阅片后发出报告。紧急情况的影像检查（医师开具急查申请单的影像检查与检查结果属特殊情况的影像检查）在检查后立即发出报告；普通X线透视、摄影检查，门诊患者在检查后1小时内出报告，住院患者在检查后8小时内出报告；特殊X线透视、摄影检查当天出报告；CT、核磁共振在检查当天出报告；常规超声检查，门诊患者检查后20分钟内出报告，住院患者当天出报告。AAA放射科CT科6分违反一项扣1分。6、检验科室医务人员应当认真做好室内、室间质控，按时、准确发出检验报告。急诊患者血、尿、便常规30分钟内出报告，其他项目2小时内出报告；门诊患者血、尿、便常规2小时内出报告，其他检验项目当天出报告；住院患者检验项目当天出报告。结核杆菌培养6周内出报告。AAA检验科8分违反一项扣2分。7、病理报告应当由具有专业资格的主检医师审签。术中冰冻病理在送检后30-60分钟内出报告，小活检标本病理在送检后2天内出报告，手术切除大标本病理应当在送检后5天内出报告（骨标本及需加做免疫组化的标本可适当延长）。本院医务人员借用组织切片或病理标本，应当办理借用手续；院外借用组织切片，或患者要求借用、复制组织切片，由病理科医生审核，报医务科审批；病理标本原则上不外借，院外确需借用，应当经医务科领导批准。AAA病理科10分违反一项扣2分。8、检验、功能、放射、CT等科室要认真值班。手术病人术前的检查必须和其他科治疗需求全部按要求到位，不许检查而影响手术和治疗效果。AAA各医技科室4分违反一项扣2分。9、康复医学科、理疗科和针灸科应当合理制订患者的诊疗计划并记入病历，严格操作规范，避免出现拉伤、骨折、烫（灼）伤等意外情况。4分违反一项扣2分。10、危急值是指某项或某类检查异常结果，而当这种检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。如医技科室在工作中发现危急值时，应立即通知临床医生，并出具检查报告。AAA各医疗医技科室6分违反一项扣3分。临床用血30分1、对血站调配的血液成分，检验科的医务人员应当登记并核查血液包装，对血液成分与包装不相符、标签记录项目不清楚的，应当拒收。AAA检验科2分违反一项扣2分。2、对验收合格的血液成分，检验科的医务人员应当进行入库登记，按品种、血型、规格和采血日期（或有效期）存放，并对血液保存温度进行24小时监测记录；血液报废时，应当填写血液报废申请报告，经科主任批准后，按规定销毁。AAA检验科4分违反一项扣2分。3、检验科的医务人员应当积极配合临床科室的合理用血要求，接到急诊用血申请后，应当在20分钟内完成配血。AAA检验科2分违反一项扣2分。4、临床医师应当严格掌握输血适应症；临床用血时间超过3天仍需继续用血时，应当重新填写输血申请单并送配血标本。AAA各临床科室2分违反一项扣1分。5、护士应当严格按照医嘱输血，根据输血单、病历、血袋标签认真核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液有效期和输血量，并经第二人查对无误后方可输入；用后的血袋应当保存24小时。AAA各临床科室4分违反一项扣2分。6、发放、领取血液实行双查双签字制度；严禁安排患者家属和非医务人员取血；临床医务人员出现开错血型或抽错标本等医疗差错，经检验科查实后逐级上报。AAA各临床科室6分违反一项扣2分。7、医务人员应当及时发现输血反应，立即停止输血。患方提出疑议的，医务人员应当与患方共同封存剩余血液、血袋、输血器等，双方签字后由检验科保存备查。AAA各临床科室6违反一项扣3分。8、除急诊用血外，常规用血应在每日上午10点前将输血通知交检验科，其他时间不再受理，不得违规冒用急诊名义要求输血。AAA各临床科室4分违规冒用急诊名义要求输血的每例扣4分。职业安全10分1、医务人员应当落实感染、放射等职业防护与控制措施，严格无菌操作，规范使用防范、监测器具（口罩、手套、隔离衣、放射剂量计等）。AAA感染科2分违反一项扣0.5分。2、发现可疑（发生）医院感染散发及暴发、感染事故、医疗废物扩散、职业暴露等情况等情况时，应当在采取措施的同时，及时逐级报告。AAA感染科4分违反一项扣2分。3、医务人员应当按照规定报告医院内感染发生情况，避免误报、漏报、错报；院内感染发生率不得高于5%，感染漏报率不得高于10%。AAA感染科2分违反一项扣1分。4、医疗废物、放射性废物相关科室应当按规定分类、运送、登记。AAA感染科2分违反一项扣1分。医疗风险20分1、发生与常规的医疗预期结果不相符的医疗意外事件（医疗缺陷、食物中毒、坠床、自杀、诱拐婴儿等）时，医务人员应当保全证据、逐级上报，由科室主任组织妥善处理并报告医务科。AAAAAA医务科各医疗科室5分违反规定扣5分。2、患者或家属要求封存病历资料时，医务人员应当给予配合，并立即报告医务科。AAAAAA医务科各医疗科室8分违反一项扣4分。3、科室开展新技术、新业务临床应用，应当经过医院领导审批同意，并请示上级管理部门的批准。AAA各医疗医技科室3分违反一项扣3分。5、医务人员应当按照以下规定落实医疗纠纷防范三级预警制度：（一）一级预警，主管医师负责。重点关注纠纷高危人群（心理状况异常、久治不愈、经济困难等），加强医患沟通和人文关怀。（二）二级预警，科室主任负责。患方向医护人员表露不满情绪，但诊疗行为尚未造成患者人身伤害时，医护人员应当及时报告科室主任。科室主任应当及时组织人员分析原因，采取措施，规避纠纷发生，并告知科室全体人员密切关注。（三）三级预警，纠纷办负责。患方对医务人员诊疗行为造成的人身损害后果尚不知情或已知情时，科室主任应当及时组织会诊、抢救，并立即报告医务科。医务科应当加强医疗救治工作协调，最大程度减轻患者的损害后果，