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颈动脉支架成形术血管路径及病变性质对介入手术的影响重庆医学2009年6月第38卷第11期?专家述评?颈动脉支架成形术血管路径及病变性质对介入手术的影响周华东,贾晓军(第三军医大学第三附属医院野战外科研究所神经内科,重庆400042)中图分类号:R653;R815文献标识码:A文章编号:167卜8348(2009)11-128704周华东颈动脉支架成形术(carotidarterystent,CAS)是指经皮股动脉(或桡动脉)穿刺,依托动脉穿刺部位鞘管,通过导丝和导管交替操作,将导引导管运送至接近病变部位,而后沿循导丝将所选球囊和(或)支架输送至颈动脉狭窄病变部位,给予血管成形及支架置入,明显改善或解除狭窄,使脑组织血液供应明显改善,从而达到治疗疾病的目的.CAS建立在球囊扩张血管成形术的基础上,在实际操作中颈动脉成形术与CAS常结合使用,特别是对于颈动脉重度狭窄而言.CAS在治疗颈动脉狭窄及最大程度地恢复神经系统功能方面已得到医学界的普遍认可.如果全部患者入路动脉较直且无病变,局限性动脉狭窄由原位组织的非易碎性斑块构成时,这种情况最适合行CAS治疗,治疗效果是最好的.但作为一种机械操作,CAS牵涉区域较广,包括股动脉(或桡动脉)穿刺部位至颈动脉窦损伤部位在内的整个通路解剖结构改变及其对CAS的影响是手术操作时必须要考虑到的因素.颈动脉狭窄常是颈部动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)表现之一.As是多种原因所导致的血管弹性减弱,血管内膜层增厚,血管腔变窄和血流受阻的一种慢性病理过程,常侵及心脏,脑,肾脏和周围血管等重要脏器,AS是多种脏器疾病的共同病理基础.除最常见狭窄病变外,AS还常合并溃疡,钙化(甚至骨化)以及动脉瘤形成等病变.另外颈动脉狭窄常好发于45岁以上中老年人,随着年龄增长,动脉也常发生不同程度纡曲及动脉硬化等改变.自穿刺部位至颈动脉窦捐伤部位在内的整个解剖通路,甚至包括颈动脉窦损伤部位之后出路动脉在内的上述病理改变对cAs操作及疗效都有不同程度的影响_】l.本文以颈动脉窦部损伤部位为基点,探讨入路动脉,靶血管和出路动脉等解剖因素对CAS的影响.1从髂动脉到颈动脉路径对CAs的影响入路动脉指需要治疗病变部位之前的动脉通路,是一段导1287管,导丝,球囊,支架必须经过的通路.通路长短,路径及范围因支架安置部位而异.对于CAS而言,即是指颈动脉窦部病变部位之前的整个解剖通路,包括股动脉(或桡动脉),髂动脉,胸腹动脉,心脏及弓上分支,颈总动脉等.上述动脉各种先天性或后天获得性病变对CAS都会产生不同程度的影响.1.1先天性动脉解剖变异对CAS的影响主要指先天性主动脉弓解剖变异,这对cAs影响较大.常见变异有牛型弓,左椎动脉直接发自主动脉弓及右侧锁骨下迷走动脉等.不利的解剖结构会增加机械处理危险性,进行CAS时对该类先天性主动脉弓变异必须要搞明白,确保导管安全跨越这些部位,并将支架准确输送到颈动脉窦部.当左侧颈总动脉为牛型,且cAS治疗靶血管为左侧颈动脉时,Guiding能否准确,及时及完全地置放于左侧颈总动脉是急需关注的问题.Guiding必须沿着牛型弓起始处紧密转角通过,既首先自主动脉弓进入无名动脉,然后回转入患者左侧,再向前转入左侧颈总动脉.左侧牛型颈总动脉最好使用Simmons2管进行插管,置管时必须注意自主动脉弓进入左侧颈总动脉角度.如果该角度较窄应考虑使用较硬导丝铺成理想轨道,如具有短,松软头端的Amplatz超硬导丝.将导丝头端准确地放进颈外动脉(externalcarotidartery,ECA),使Amplatz超硬导丝通过紧密转角之间距离较长,提高插管时支撑力.牛型颈总动脉插管有时相当困难,可考虑经右臂途径行左侧牛型颈总动脉插管,该途径形成的角度有时比较大.自主动脉弓进入颈总动脉存在紧密转角时,置导管时使用下述方法较为理想:放置一根硬导丝(如Amplatz超硬导丝或SV-5导丝等);将导丝头端置放于ECA,使硬导丝通过紧密转角的距离尽可能地长;选用弹性更高的导管,结合患者一些动作的完成将导管推送入颈总动脉内,结合患者动作完成操作.患者可用力将头转向一侧,左侧牛型颈总动脉时患者将头转向右侧.如患者颈部同时伸展,效果会更明显.推,拉技术在导管通过紧密转角时很有用.硬导丝处于牵引状态下,轻柔,平稳地向前用力作用于导管,有时可将硬导丝退出少许.该技术操作可使导丝通过的整个路径变直,协助推动导管前进.另外先天性解剖变异还有左椎动脉直接发自于主动脉弓,无名动脉与左颈总动脉之间共干,右侧迷走锁骨下动脉,颈总动脉间或两侧锁骨下动脉间共干和右位主动脉弓等.这些解剖变异虽不会完全影响颈动脉支架过程,但周华东:男,教授,主任医师,博士生导师.现任第三军医大学大坪医院神经内科主任,全国中西医结合学会神经病学专委会常务委员,重庆市中西医结合学会神经病学专委会主任委员,重庆市神经科学会副理事长,重庆市医学会神经内科专委会副主任委员.从事神经内科学,介入神经病学等工作,承担国家及军队科研课题3项.以第一作者和第二作者(培养研究生)发表论文126篇,以第一作者和通讯作者在国外scI发表论文12篇.培养博士生17名.1288神经介入医生必须要了解这些变异类型.熟悉这些变异类型可协助医生对主动脉弓及弓上分支情况作出判断,不误插血管,并能够以较快的速度将Guiding送至理想位置.股动脉分支高低对穿刺也有一定的影响.理想穿刺点应该是进入股动脉主干,而不应该在其分支内.因解剖发育或体型肥胖等因素致股动脉分支部位常较高,穿刺时易进入分支内,尽管此时喷血明显,但进入J型短导丝时常有阻力存在,影响导丝和动脉鞘的置入.术前对股部区域仔细触摸,可大致判定股动脉走行方向和股动脉分支部位高低.必要时可行彩色多普勒B超检查.术前大致确定股动脉分支部位高低,有助于术中准确穿刺入股动脉主干.1.2动脉纡曲对CAS的影响纡曲是严重影响CAS的主要因素之一,随着年龄老化和高血压病进展,患者主动脉弓构型和动脉会发生纡曲,延长等改变.主动脉弓延长时弓会变得越来越纡曲.此时主动脉弓顸上方内侧面就成为一个支点.升主动脉和横弓开始延长,并向下推动主动脉瓣.无名动脉和左颈总动脉起始位置随之下移.这可以通过主动脉弓上部内侧面一条水平线作出估计.弓上分支起始处位于主动脉弓顶端或大弯顶端者为I型弓;弓上分支起始处位于主动脉弓顶端和小弯顶端之间者为型弓;弓上分支血管起始处接近或远离主动脉弓小弯者为型弓.颈总动脉纡曲程度常以TI表示,TI被确定为偏离理想直线轴的所有角度之和.有时即使主动脉弓不纡曲,弓上分支也可非常纡曲.这些因素均增加了cAs期间鞘管置放困难性.有研究得出结论,8O岁老人组卒中,心肌梗死和死亡率明显高于小于或等于8O岁老人组,为此针对大于或等于8O岁老人组血管解剖特性进行分析,将主动脉弓延长和颈总动脉纡曲分为有益解剖因素和无益解剖因素两大类,有益解剖因素定义为插管,置鞘,装置通过和定位时预期有困难发生.主动脉弓延长的有益因素为I型弓,无益因素为型弓和型弓.颈总动脉纡曲小于3O.为有益因素,>3O.为无益因素.结果显示,8O岁老人组主动脉弓延长无益解剖因素发生率明显增加(分别为8O,56,P一0.008),颈总动脉纡曲无益解剖因素发生率明显增加(分别为74,5O,P一0.019).后有学者将颈动脉窦部损伤部位之前主动脉弓构型和颈总动脉纡曲结合起来进行研究.Faggioli等_3发现298例CAs中26例技术失败者近侧端TI明显较高分别为(158.4102.2).,(107.695.3).,P一0.01,提示近侧端TI明显地与技术成功和神经并发症发生相关.主动脉弓越纡曲,越难以到达大分支血管起始位置.目前普遍认为自主动脉弓起始处至进入颈总动脉通路纡曲总角度大于180.时,将鞘管置入大血管会变得非常困难,手术操作中不能确保进入_2j.1I型弓时右侧插管呈中度困难.型弓时随着主动脉弓分支血管起始处渐低,导管进入困难性就会越来越强,此时主动脉弓上方内侧面充当支点作用,这是主动脉弓分支血管中插管最困难的一种类型.导丝投射必须沿循与升主动脉下降轨道相反方向进行,常需使用Simmons2导管.如同牛型主动脉弓,此时通过患者自身活动,如转颈,伸展颈部或深呼吸同时结合x线透视检查,使导管或导丝通过紧密转角的距离达到最长,有利于手术操作.现有学者认为从解剖角度讲主动脉I型弓患者施行CAS效果比较好,而型弓和型弓时尽管颈动脉窦部可从主动脉弓得到充足血流,但这类患者不太适合重庆医学2009年6月第38卷第11期行CAS.颈总动脉纡曲对CAS的影响还表现在其他方面_2.颈总动脉严重纡曲时颈动脉分杈位置和构型会发生改变,从而影响cAs操作.首先表现在导管插入和安置鞘管.如后屈型左侧颈总动脉,该动脉自主动脉弓起始处方向朝向患者右侧,继之横穿颈部转向患者左侧.在这种情况下自主动脉弓进入左侧颈总动脉的最后一个转角成为了一个锐角,如同前述的牛型弓紧密转角一样,会严重影响导管和鞘管操作.操作困难机制如同前述.对于颈动脉插管及置放鞘管而言这是一种很有挑战性的解剖问题.颈总动脉严重纡曲还在于影响系统稳定性,主要表现在后退和前移两种倾向.鞘管置放到位后因左侧颈总动脉严重纡曲的影响,鞘管会产生一种很强的后退倾向,因此鞘管顶端必须置放入动脉远侧端.如果鞘管顶端置放于颈总动脉近侧端,位于纡曲颈总动脉内鞘管(包括顶端在内)就会处于潜在性的不稳定位置.随着正常心脏和呼吸节律变化动脉构型会发生变化,鞘管有被系统挤出的趋势.移除支架输送装置及硬导丝时鞘管可能出现后退,甚至被挤脱至主动脉弓内.因此进行cAS时常选择于鞘内留置1根0.014号微导丝作为伴侣导丝增加系统稳定性.建立在稳定系统基础上的过滤器安置及支架输送都是较安全的.此外鞘管有时可产生前移倾向.鞘管放置时必须给予精心照料和仔细观察,避免鞘管顶端与颈动脉窦部产生意想不到的触碰,甚至会造成癍块脱落引起脑栓塞.鞘管顶端无不透X线标志可用以进行鉴别.kinking,coiling甚或loops是几种非常常见的严重纡曲形式,常发生于颈总动脉近侧端和中部.CAS期间鞘管放置时产生的危险性极大.对于存在完整圈环的loops来说,这种危险性最大.影响颈总动脉置放鞘管近侧端严重纡曲可通过切除一段血管以使动脉缩短的方法进行处理.髂股动脉和主动脉纡曲对cAS操作也有一定影响,特别是当髂股动脉coiling或kinking形成时l】J.正常情况下采取Seldinger法股动脉穿刺时,穿刺针常与皮肤呈3o45.,此时导丝或导管置入方向较符合髂股动脉解剖位置走行,输送时畅通无阻力.髂股动脉存在严重纡曲时可使入路产生困难.穿刺成功置入J型导丝或导管,鞘管时头端常产生明显阻力,特别是使用长鞘管时阻力更明显.由于是盲穿,这种情况下切不可强行用力,应在X线监测下调整导丝或导管方向,必要时予血管腔内注射造影荆明确血管走行.强行用力势必会造成血管内膜撕裂,夹层动脉瘤等严重并发症.特别困难的情况下可改行对侧股动脉穿刺.CAS操作过程中髂股动脉严重纡曲有时也可影响导管或鞘管的旋转,使旋转方向困难或发生扭结,使术者对旋转导管或鞘管的控制出现误差.腹主动脉严重纡曲可明显降低guiding上行的支撑力及影响导管,鞘管旋转.正确的髂股动脉通路对于正确输送和控制CAS所有操作部件很重要.1.3动脉串联病变和并联病变对CAS的影响串联损伤为1根动脉血管存在2处或2处以上病变,并联损伤为2根或2根以上血管存在病变,血管可位于同一系统,也可位于不同系统,自穿刺部位至颈动脉窦部损伤部位整个通路的血管系统都可包括在内.由于As是一种全身性疾病,可侵及包括脑动脉,冠状动脉,主动脉,肾动脉和四肢动脉等在内的所有动脉系统,串联和并联损伤在机体内普遍存在.CAS重庆医学2009年6月第38卷第11期最大优点在于创伤小,恢复快,操作区域较广,自穿刺部位至颈动脉窦部损伤部位整个解剖通路血管系统的病变都可在CAS中得到及时,有效处理.这种情况下必须注意到串联和并联损伤对CAS操作过程的影响.如典型主动脉弓病时主动脉弓病变合并弓上分支病变,病变可单独侵及主动脉弓顶,也可漫延至弓上分支血管根部,从而引起颈动脉窦部血供明显减少.病变常常侵及无名动脉或左侧颈总动脉,但对于cAs来说这种情况不到需要治疗病例的5.最常见病变形式还是由斑块引起的无名动脉或左侧颈总动脉起始部轻度甚或中度慢性狭窄,尽管此时对血流无明显影响却必须引起高度重视.有学者将颈总动脉和无名动脉起始处的狭窄分为有益解剖因素和无益解剖因素.狭窄小于5O为有益解剖因素,狭窄大于5O为无益解剖因素.有研究发现,8o岁老年患者CAS技术失败率和术后并发症发生率明显高于,J,于8O岁老年患者的原因之一,就在于颈总动脉和无名动脉起始处狭窄无益解剖因素明显增加(分别为47,22,P一0.006).颈总动脉和无名动脉起始处狭窄对CAs有一定影响.CAs期间导管或鞘管等系统必须安全通过该部位,因此时插管及进鞘危险性明显增加,决定行CAS时可以按下述方式进行处理.为创造足够空间置放导管或鞘管,首先跨越颈总动脉或无名动脉损伤部位行气囊血管成形术,接下来置放脑保护装置及行颈动脉窦部支架术,颈动脉窦部支架术期间必须将导管头端通过该入路置入颈总动脉内,最后于颈总动脉或无名动脉起始处安置球囊扩张支架.狭窄,阻塞性病变也可沿颈总动脉体部弥散性分布,当病变接近颈动脉窦部时会严重影响CAs操作.CAS期间导管,导丝甚或鞘管顶端都有可能触碰到斑块,引起斑块碎裂或栓塞形成,操作一定要谨慎.颈总动脉病变与颈动脉窦部病变接近或颈总动脉较长范围弥漫性病变时应该考虑使用较长支架,使病变尽可能地全部都得到处理.As狭窄病变还常合并存在髂股动脉狭窄,肾下主动脉狭窄等,此时操作要仔细轻柔,谨防操作粗暴致斑块脱落引起栓塞并发症.是否需要处理病变,应依据术中具体情况而定.而合并存在肾下主动脉血流阻断时,则必须改行经上肢桡动脉途径进行.1.4动脉钙化病变对CAS的影响钙化是As患者常合并的一种病理改变,病变可位于主动脉弓,腹主动脉和髂股动脉等部位.目前钙化对cAS影响的研究主要集中于主动脉弓钙化l2.为研究主动脉弓钙化对CAs的影响有学者比较了大于或等于8O岁和小于8O岁两组老年患者主动脉弓钙化特性.将左前斜位图像时主动脉弓钙化特性分为有益解剖因素和无益解剖因素.主动脉弓无钙化斑或仅有少量声影存在时确定为有益解剖因素;血管腔内不规则或存在弥漫性钙化斑时确定为无益解剖因素.结果发现,8O岁老年组患者无益解剖因素明显高于小于8O岁老年组患者(分别为59,30,P一0.003).对于主动脉弓钙化来说,同类相关系数(ICC)为100,钙化病变对CAS的影响已完全得到医学界认可.主动脉弓钙化因素增加了CAS困难性,可能与CAS术中并发症发生相关.有时尽管手术期间发生的小事件并不能完全认为与主动脉弓钙化存在直接关系,但对CAS老年患者做评估时也应认真考虑无益解剖因素的增加.另外钙化病变增加了血管壁硬度,置入导丝或导管时阻力增大,提高了栓子形成及脱落的危险,这一点操作时要引起注意,进出导管,鞘管时尽量在导1289丝引导下进行.2颈动脉病变性质对CAS的影响颈动脉是CAS治疗的靶部位,颈动脉损伤局部解剖因素及支架置入后引起的局部解剖因素改变自然会对CAS产生一定影响.2.1颈动脉病变部位溃疡,钙化对CAS的影响CAS治疗最终目的是改变局部解剖结构,使狭窄病变改善或消除,但要求血流管道重塑时引起的各种效应对患者无害.为获得最佳治疗效果对患者局部解剖,既颈动脉窦部损伤部位特性作出全面评估非常必要_2.一般来说颈动脉损伤部位狭窄程度越局限及定位越精细越适合行CAS治疗,产生效果也最好.如病变弥散或颈动脉窦部损伤位置不清楚,cAs就不可能取得理想效果.术前阻塞或复杂性颈动脉狭窄病变会增加CAS神经学方面危险性,损伤部位解剖特性对CAS会产生一定影响4.斑块存在回音症状者,广泛性钙化,损伤部位较长(>3cm)和新鲜血栓形成等都被认为是CAS高危因素.损伤灶内圆形钙斑或大斑块负荷会增加cAS术中栓塞发生危险性,特别是术中球囊扩张时高压后扩张球囊对硬化斑块产生瞬间挤压作用引起斑块骤然破裂,碎裂小斑块更易脱落产生栓塞.另外较硬钙化斑块可抵抗球囊扩张时产生的力量,从而影响血管成形效果.颈动脉损伤多位于颈内动脉(ICA)近侧端,沿最低剪切力区域后壁分布.CAS期间即使自损伤处向外延伸斑块没有产生明显狭窄,整个损伤部位也要完全被支架所覆盖.跨越损伤部位的解剖通路及损伤部周围外形轮廓在行CAS时必须要作出认真分析和考虑l_c.颈动脉斑块形态学在随之支架放置相关的卒中危险性中也起了一定作用.一般认为溃疡性斑块在CAS损伤期间易产生小斑块脱落.2.2颈动脉病变部位纡曲对cAs的影响常见颈动脉窦部纡曲,这种纡曲可因鞘管置入而加重,明显影响到支架的选择及支架置入效果.有学者认为对于高度纡曲动脉来说,应用开室支架更容易接受动脉纡曲,而闭室支架则较僵硬,无法将纡曲动脉轮廓完全撑开,但开室支架置入后容易产生手风琴效应.另外颈动脉窦部纡曲还受到颈总动脉纡曲的影响.如果颈总动脉存在弯曲时,置鞘时颈总动脉纡曲可伸直,颈动脉窦部远侧端弯曲程度随之会发生变化,常因近侧端颈总动脉推挤作用而使纡曲程度加重.为使远侧端动脉纡曲程度能够得到一定程度缓解,可将颈总动脉内鞘管退出少许.如果颈动脉窦部损伤部位病灶硬度增加,病变性质为钙化斑,甚至广泛钙化灶形成时损伤部远侧端动脉则会对这种病变性质作出适应性调整.这时颈动脉窦部损伤部位尾侧动脉起始处常常形成一转折角,即校正角,自校正角开始动脉走行方向有发生政变趋势.如该校正角超过9O.,支架置入不当很可能使该校正角更加恶化.支架放置期间术者必须明白是将支架跨越整个校正角部位放置以纠正成角进一步加重,还是将支架置放于校正角近侧端,但位于窦部损伤部位尾侧端的上方.影响因素主要取决于损伤部位尾侧端上方距离校正角之间非病变动脉长度l5.如该距离大于或等于lcm,支架放置时应靠近,而不是跨越校正角;但如果该距离小于lcm,最好跨越校正角部位安置支架.此时校正角可因置入支架而有一定程度改善.3颈动脉支架远端部位病变对CAs的影响对于CAS而言,出路动脉主要指远侧端ICA,远侧端ICA129O常见解剖因素有纡曲,狭窄和动脉瘤等病变,这些解剖因素对cAS或多或少都可产生不同程度影响.随着年龄增长及其他各种危险因素的增加,常见颈动脉窦部病变远侧端IcA纡曲口J.远侧端ICA是过滤器安置区域,如果ICA尾侧端存在明显纡曲,要找到一处理想位置放置过滤装置则很困难.应在远离颈动脉窦部损伤部位远侧端ICA内选择一块相对较笔直,健康的动脉区段放置血栓保护装置2.该区域可适应过滤装置的轻微位移,且不致引起明显动脉痉挛和栓子脱落.不过装置类型不同时所需动脉区段类型也有所不同.一般来说尾侧端距离ICA至少需要3cm笔直区段.放置保护装置时应注意操作轻柔,细致,操作繁琐时可能导致卒中发生,因此时患者并没有得到有效保护,发生卒中危险性增加.IcA远侧端明显冗长时支架置入后冗长,纡曲ICA会形成另外一种情况.支架置入后远侧端ICA纡曲程度会发生改变,纡曲朝向更易于发生弯曲的位置,通常支架尾侧端之后ICA纡曲会更加严重.动脉远侧端朝向支架尾侧端可很好地避免动脉内产生kinking,这可有效避免支架血栓形成.另外IcA远侧端某处kinking或coiling的形成对CAS也有一定影响2j.特别是kinking形成时选择支架要注意.因开室支架柔韧性好,弯曲时不易打折,开室支架的这种特性使之更容易接受动脉纡曲.kinking形成时可应用适应性较好的开室支架.CAS手术期间导丝或导管一旦跨越校正角后,纡曲动脉可因导丝或导管支撑作用而伸展,变直,但校正角远侧端动脉壁会随着校正角消失而出现皱缩现象,即支架释放后的手风琴效应改变.这就对校正角位置支架定位提出了较高要求.有学者采取下述方法可明显改善或消除手风琴效应,即导丝坚硬端只要求跨越校正角又不伸出太多,而导丝松软头端位置则刚好置放于稍超过校正角.手风琴效应可因支架置入和导丝松软头端位置置放而明显减轻或消除.因而尽管校正角位置定位比较困难,只要术前对解剖结构进行仔细,认真预研究,寻找出支架正确定位的有关线索,手风琴效应是完全可以避免甚至消除的.如远侧端ICA无过度纡曲就可较好地安置过滤装置.ECA在CAS中的作用在于术中可将导丝,包括SV-5和重庆医学2009年6月第38卷第11期微导丝头端循ECA送至其分支内,而将导丝头端送至更远的部位.由于导丝在动脉血管内走行距离比较长,其下部支撑力明显增强.特别是当循导丝上送导管或鞘管时可明显增加导丝,导管或鞘管通过紧密转角时长度和距离,使导管或鞘管上送成功机会明显增大.在ECA分支中枕动脉和颌内动脉是较大分支,走行距离比较远,将导丝送入枕动脉和颌内动脉效果比较好.4结论cAS是治疗颈动脉狭窄的重要方法.解剖通路包括穿刺部位及穿刺部位至整个脑组织在内所有通路的血管解剖因素,包括先天和后天获得性病理因素都将影响CAS操作成功率及术后神经并发症的发生.对血管解剖因素在CAS中所起的作用进行分析及进一步针对影响作用探讨采取应对措施对于提高cAS疗效非常重要.参考文献:12345LamRC,LinSC,DeRubertisB,eta1.TheimpactofincreasingageonanatomicfactorsaffectingcarotidangloplastyandstentingJ.JVascSurg,2007,45(5):875.IinSC,TrocciolaSM,RheeJ,eta1.Analysisofanatomicfactorsandageinpat