内科学教学课件四17肝性脑病

HepaticEncephalopathy 肝性脑病 南昌大学第一附属医院消化科朱亮 大纲目的与要求 掌握肝性脑病的临床表现 诊断和鉴别诊断及防治方法 熟悉肝性脑病的病因 诱因及发病机理 了解肝性脑病的病理及实验室检查 重点与难点 肝性脑病的临床表现 诊断及治疗 肝性脑病的病因和发病机制 定义是严重肝病 门 体分流引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 肝性脑病 临床表现 轻症 轻微的智力减退重症 行为失常 意识障碍 昏迷 基础疾病UnderlyingDiseases 肝硬化 主要病因 重症肝炎 病毒 中毒 药物 暴发性肝衰竭原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染 诱因PrecipitatingFactors 发病机制Pathogenesis 氨中毒 神经递质变化 氨基丁酸 苯二氮卓神经递质假性神经递质色氨酸锰离子 氨中毒学说 1 氨的代谢血氨产生 肠道 血循环中尿素 肠菌的尿素酶分解 氨食物中蛋白质 肠菌的氧化酶分解 氨PH6 弥散入血肾 血流谷氨酰胺 谷氨酰胺酶分解 氨骨骼肌 心肌血氨清除 肝脏 合成尿素脑 肝 肾 生成谷氨酸 谷氨酰胺肾排氨 尿素 NH4 肺少量呼出2 肝性脑病氨生成增多 清除减少 血氨 进入大脑 干扰脑能量代谢 神经传导 意识障碍 主要部位 氨的来源食物蛋白分泌的尿素 细菌的作用 门体侧支血管 下腔静脉 肝细胞病变 直接干扰神经电活动干扰三羧酸循环 使得脑细胞能量供应不足增加了脑对中性氨基酸的摄取 抑制脑功能增加了谷氨酰胺的合成 出现脑水肿 氨对脑的毒性作用 谷氨酸盐神经激动受体减少 氨基丁酸 苯二氮卓神经抑制增加 受体也增加 多巴胺 去甲肾上腺素运动 识别假性递质竞争性抑制5 羟色胺神经抑制增加 肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质正常的功能肝性脑病 神经递质学说 酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸左旋多巴酪胺苯乙胺多巴胺 羟酪胺苯乙醇胺去甲肾上腺素 真性神经递质 假性神经递质 交感神经递质 神经传导 障碍 肠道 脑 脑 正常 肝性脑病 肝脏降解 色氨酸 白蛋白 血脑屏障 血清 游离色氨酸 5 HT 5 HITT 抑制性神经递质 肝脏胆道肠道排出作用机制神经毒性 影响神经递质功能 与氨有协同作用 锰离子学说 肝病 体循环 大脑 大脑 小脑灰质和基底节星形细胞增生脑皮质变薄 神经细胞和神经纤维消失大脑皮质深层片状坏死 波及小脑 基底节病理生理分型 A 急性肝衰竭2周内 亚急性肝衰竭2 12周 B 门体分流有关 肝组织可以正常 C 最常见 有慢性肝病 肝硬化基础 病理Pathology 急性 脑水肿 脑无明显解剖异常 慢性 临床表现ClinicalManifestations 高级神经中枢功能紊乱性格改变 智力下降 行为异常 意识障碍运动和反射异常扑翼样震颤 肌阵挛 反射亢进 病理反射 因肝病的性质 轻重 诱因而各不一样 重点 0期潜伏期 轻微肝性脑病 1期前驱期2期昏迷前期3期昏睡期4期昏迷期 临床分期Clinicalstages 重点 分期意识障碍N S体征EEG 0期正常无正常潜伏期1期性格改变可有扑翼样震颤正常前驱期精神异常2期行为异常扑翼样震颤 昏迷前期睡眠障碍腱反射肌张力异常巴氏征 3期昏睡较前加重异常昏睡期 可唤醒 4期昏迷扑翼样震颤 异常昏迷期 不能唤醒 腱反射减弱 消失 肝功能 血氨测定 肝硬化 门 体分流时升高血浆氨基酸 支链氨基酸 芳香氨基酸比值下降脑电图 EEG 有助于判断肝性脑病预后影像学检查 MRI CT除外脑器质性病变0期 轻微肝性脑病 的电生理检查 大脑诱发电位 视觉诱发电位 VEP 听觉诱发电位 AEP 躯体诱发电位 SEP 心理智能测验 木块图试验 数字连接试验临界视觉闪烁频率检测 辅助检查 数字连接试验 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开始 结束 数字连接试验检测运动功能减退程度 时间 秒 肝性脑病分级15 300 无 31 501 轻 51 802 中 81 1203 重 不能测试4 昏迷 1 严重肝病 广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因 2 有精神紊乱 昏睡 昏迷 可引出扑翼性震颤3 肝功能生化指标明显异常及 或 血氨增高4 脑电图异常5 心理智能测验 诱发电位 临界视觉闪烁频率异常6 头部CT或MRI排除其他疾病 诊断Diagnosis 主要诊断依据 重点 精神症状精神病昏迷糖尿病 尿毒症 脑血管意外 中枢神经系统感染 镇静药物过量 鉴别诊断Differentialdiagnosis 重点 主要措施 治疗原发肝病去除诱因维护肝功能促进氨代谢清除调节神经递质 治疗原则Treatment 重点 慎用镇静和损害肝功能的药物禁用鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类试用异丙嗪 扑尔敏等抗组胺药纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血 导泻 灌肠液预防和控制感染其他 避免便秘 蛋白饮食 控制血糖 及早识别及去除诱因 营养支持治疗 急性起病 禁食蛋白质慢性 植物蛋白为主注意热能及维生素的补充酌情输注血浆或白蛋白 清洁肠道 导泻 灌肠液乳果糖和乳梨醇口服抗生素 新霉素 甲硝唑 利福昔明益生菌制剂 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 肠道酸化 调节菌群 产氨减少肠道酸化 排NH4 增多 摄NH3减少渗透性腹泻 利于排氨及含氮物质 乳果糖治疗肝性脑病的机制 肠菌尿素酶肠菌脱氨酶 新霉素 氨 含 氮 物 质 抑制细菌生长 甲硝唑 利福昔明 促进体内氨的代谢 L 鸟氨酸 L门冬氨酸 鸟氨酸 酮戊二酸谷氨酸钠 精氨酸等 调节神经递质 氟马西尼 GABA BZ复合受体拮抗剂 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸 BCAA 改善肝功能阻断肝外门 体分流 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 人工肝肝移植 基础疾病的治疗 患者教育 戒酒勿滥用药物