社区高血压监测与管理

社区高血压监测与管理 我国居民主要死因构成 2010年 冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素 Cox回归多元分析结果 除年龄 性别外 国家 九五 科技攻关课题协作组 不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 1 6亿 3 0亿 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 中国慢性病及其危险因素监测报告2010 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 高血压防治一线的医务人员防治技能仍需要提高 国家要大力发展社区卫生服务 关口前移 控制危险因素为本的策略重心下移 坚持以社区为平台的策略 卫生部疾病控制局发起了全国高血压社区规范化管理项目 委托卫生部心血管病防治研究中心编写了 高血压防治指南 基层版 主要内容 检出评估治疗 非药物疗法药物治疗分级管理 随访 检查 转诊健康教育 测量血压的方法 1 水银柱式2 气压表式3 电子血压计 血压测量标准方法 测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值 柯氏音不消失者 以第IV时相 变音 的读数定为舒张压 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量注意事项 2005年 中国高血压防治指南 及WHO ISH推荐 未服抗高血压药情况下 收缩压水平大于等于140mmHg和 或舒张压水平大于等于90mmHg 高血压诊断分类标准 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过两次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 血压水平的定义和分类 mmHg 分类正常血压正常高值高血压I级高血压 轻度 II级高血压 中度 III组高血压 重度 期单纯收缩期高血压 收缩压 120120 139 140140 159160 179 180 140 舒缩压 8080 89 9090 99100 109 110 90 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年指南基层版 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低3中5高 血压 mmHg 其他CVD 危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其他CVD危险因素II1 2个CVD危险因素III 3个CVD危险因素或靶器官损害IV糖尿病 并存相关疾病 CVD 心血管病 同时开始非药物治疗和药物治疗 必要时转诊 危险分层方案及处理原则 非药物3月 国家基本公共卫生相关要求 原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访血压测量转诊身体测量生活方式干预和健康教育分类干预 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 非药物治疗 非药物治疗 适当运动 正常体重 不吸烟 不酗酒 减压 低盐饮食等健康生活方式是减少心血管危险因素致病作用的有效手段 能起到 一箭多雕 的作用 要贯穿应用在整个心血管病事件链过程中 不吸烟2 饮食中水果和蔬菜要足量 有适量的低脂乳制品 减少饱和脂肪和总脂肪摄入量3 钠的摄入 100mmol 天 约6g氯化钠或2 4g钠 饮食中有适量的钾 3 5g 天 相当于90mmol 天 4 成人保持正常体重 BMI18 5 24 9kg m2 5 经常参加有氧运动 如走路 至少30分钟 天6 男性饮酒量每天 30ml酒精 女性及低体重的人每天 15ml酒精7 减少心理压力 非药物治疗七项主要措施 正常体重 限钠补钾 适当运动 无酒 少酒 平衡膳食 不吸烟 心理平衡 非药物治疗内容 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 非药物治疗的意义 一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人 尤其是有早发心血管病的其他危险 如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视 高血压病的辅助治疗措施 限盐 约1 3的人对盐敏感 盐摄入过多有可能导致高血压 还会直接损伤全身各处的血管 引起血管硬化 导致心肌梗死或肾脏功能衰退 减少食盐的摄入 南美洲印第安人 无盐膳食 的血压 n 506 年龄 岁 910 1920 2930 3940 4950 40 20 0 110mmHg 70mmHg 100 80 60 110 血压 mmHg 70 SBP DBP OliverWJetal Circulation52 146 151 1975 目标 每天摄入量小于5克 约1钱 如果平时日食盐量大 口味重 应在3 6个月减少原摄入量的1 3 6 12个月减到原摄入量的一半 减少食盐的摄入 误区 这个量不仅指做菜时放入盐 还包括各种盐渍食品 酱油和食用碱中的盐 也包括饮料中所含的盐 许多人认为 凡是咸味食物含盐量就高 不吃太咸的食物便行 其实 食盐中主要影响健康的是 钠 它除了是食盐的主要成分外 也富含于一些不咸的食物或调味品中 如味精含谷氨酸钠 小苏打是碳酸氢钠 都能增加人体钠的含量 减少食盐的摄入 控制盐摄入量的措施 逐步减少盐摄入 烹调盐 餐桌盐 调味品 咸菜 咸肉 咸鱼和含盐的加工食品 增加钾摄入 水果 蔬菜 代用盐 补充钾盐 同时采取以上两种措施4 如钠盐实在降不下来 可仅增加钾摄入 4g 10g 10g 减少脂肪的摄入 食用油 包括植物油 素油 每人 0 5两 日 少吃或不吃肥肉和动物内脏 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮 避免煎炸 代之为烤 多做非脂类食品 先饱为快 多吃脱脂食品 所吃食物中 3 4为蔬菜 水果 全谷物 余为鱼 禽 瘦肉 其他动物性食品也不应超过1 2两 日 每人每周可吃蛋类5个 豆制品1斤 鱼类6 8两 减少脂肪类物质的摄入 控制体重 控制体重 BMI 体重 公斤 身高 米 2超重BMI 24肥胖BMI 28腰围男性 2 6尺女性 2 4尺 超重 肥胖已成为城市儿童青少年突出的健康问题 尤以大城市更为突出 2000年国民体质监测 31个省 自治区 直辖市 成年人 20 69岁 男性89341人 女性88178人 变化的环境促成了生活方式改变 食物份在加大高能量饮料高糖食物便宜种类繁多方便购买味道好广告和营销策略 身体活动久坐工作 学习 娱乐方式社区设计乘车使用电梯使用遥控节省体力的设施电视 电脑 能量消耗 能量摄入 肥胖 减重速度 体重指数 kg m2 应控制在24以下 初步目标为3 6个月体重应降低5 10 超重 肥胖者应控制体重 肥胖者应当积极减重 减重的速度可因人而异 3 6个月减重3 5公斤 6 12个月减重5公斤以上 或接近正常体重 平衡膳食 蛋白质 碳水化合物 脂肪 基础代谢率 食物热量作用 体力活动 稳定增重减重 热量摄入和消耗的平衡 摄入消耗 30 50 20 30 10 60 能量摄入 能量消耗 体重稳定 营养宝塔 特制带刻度油壶 适量运动 规律的体育锻炼 每周3 5次每次大于30分钟强度 运动时的适宜心率 170 年龄 高血压病人最适宜的运动 散步1小时 有氧运动 运动时促进生长因子的释放 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能 和动脉的僵硬度 在运动中出现以下情况时应停止运动 心率不正常 比平常运动时明显加快 心律不齐 心悸 扑动 心率快而后突然减慢等 运动中或运动后即刻出现胸部 上臂或咽喉部疼痛或沉重感 特别眩晕或轻度头痛 意识紊乱 出冷汗或晕厥 严重气短 身体任何一部分突然疼痛或麻木 一时性失明或失语 下列患者不宜进行运动 心血管病急性期 如急性心肌梗死早期 不稳定性心绞痛 等 严重心脑血管疾病未得到有效控制 如收缩压大于180mmHg以上 等 合并其它心血管病疾病 如夹层动脉瘤 心功能不全 心肌炎 严重主动脉瓣狭窄 等 糖尿病伴底出血和视网膜剥离 明显的蛋白尿 严重坏疽 空腹血糖大于16 8毫摩尔 升 酮症 酸中毒 经常出现低血糖症状等情况者 运动可诱发或加重的其它躯体疾病 如肺部疾病 肌肉骨关节疾病 等 有氧运动 有氧 代谢 运动是指增加氧气吸入和输送为主要目标的耐力运动 运动量与健康益处的关系 无氧运动 有氧运动 健康成人运动量次数 每周三次以上方法 热身 准备 运动5 10分钟有氧运动20 60分钟肌力锻炼5 10分钟放松运动5 10分钟 共计35 90分钟 饮酒量每日2 90g的范围内 血压一直随着饮酒量的增加而升高 高血压患者中约5 10 是由喝酒引起的 饮酒者的血压常不易被控制 戒酒后 除血压下降外 病人对药物治疗的效果也大为改观 限酒 适量饮酒未必健康调查显示之前的多项研究可能有误 许多人都以为 适量喝酒有益身体健康 所谓 多喝有害 少饮有益 美国科学家的一项新研究显示 此前获得的支持 适量饮酒有益健康 的研究结论可能存在瑕疵 饮酒对健康的益处 可能被高估了 科学家蒂姆 斯托克韦尔说 广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法 对医生给病人治疗产生了一定的影响 但我们认为 让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎 高血压患者最好不饮酒 男性饮酒的酒精不超过25克 即葡萄酒小于100 150毫升 相当于2 3两 或啤酒小于250 500毫升 半斤 1斤 或白酒小于25 50毫升 0 5 1两 女性则减半量 孕妇不饮酒 不提倡饮高度烈性酒 限酒 目前全世界有吸烟者12亿 全球每7秒钟就有一人死于与吸烟有关的疾病 我国是世界上烟草生产和消费量最大的国家 人群吸烟率很高 在男性达到50 60 女性较低 但也达5 左右 估计吸烟者有3 5亿 每年约有100万人死于与吸烟相关的疾病 且我国烟民的数量正以每年2 1 的速度增长 如果按照目前的状况持续下去 到2030年 我国每年因吸烟导致死亡的人数将高达200万 戒烟 吸烟与心血管病 冠心病2 4倍脑卒中加倍外周血管疾病10倍糖尿病微血管病变量效关系吸烟 其他高危因素 极大增加冠心病的风险5被动吸烟也增加CVD的危险 5a c AmericanHeartAssociation ScientificPosition RiskFactorsandCoronaryHeartDisease 2005 AvailableonlineatURL http americanheart org LastaccessedNovember2005 心肌梗死危险因素 血脂异常 chol吸烟高血压糖尿病中心性肥胖缺少运动饮食缺少蔬菜水果精神紧张少量饮酒研究表明 以上9个因素可预测90 的心肌梗死 52国 2 7万 外周血管病 PVD 危险性高于患冠心55岁以上人群 PVD20 有症状PVD患者患其他CVD和死亡风险较高PVD进展 因并发症截肢 术后死亡危险增加 Hankeyetal JAMA 2006 295 547 553 Hooietal AmJEpidemiol 2001 153 666 672 Hooietal BrJGenPract 1999 49 49 55 Hooietal ScandJPrimHealthCare 1998 16 177 182 动脉壁动脉粥样硬化斑块形成 戒烟的心血管益处 停止吸烟1年后 CHD的危险下降50 15年内 CHD死亡的相对危险降至接近不吸烟者水平已发过心梗者 戒烟后再梗和死亡的可能性减少50 冠状动脉手术后随访10年 戒烟者存活率80 未戒69 戒烟后 吸烟对人体不利的影响均可停止 甚至可以发生逆转 减轻精神压力 保持平衡心理 开导使之保持乐观积极的心态 缓解精神紧张 鼓励 了解压力之源让人分享你的感受给自己点时间让自己笑起来 积极参加社交活动培养兴趣充分享受假期 引起精神压力的常见原因1 死亡事件 亲属好友 6 职业变动2 健康原因 本人或亲属 7 人际关系3 居住环境8 婚姻问题4 搬迁或移居9 工作压力5 经济原因10 其它社会因素 药物治疗和非药物治疗 纠正不健康生活方式 两手抓 两手都要硬 药物 非药物 高血压的药物治疗 血压是决定并发症最基本的因素 年 临床转归与降压幅度有关 研究 严格控制血压是预防心血管并发症的关键 高血压的诊断一旦确立 尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂低剂量复方制剂 各类降压药选择参考 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量