院感各种监测表汇总[1]

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 留置导尿48小时以上者填写此表 一 基本资料 责任护士填写 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 留置尿管日期 年 月 日 拔管日期 年 月 日 入院诊断 插管类型 乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他 集尿袋类型 普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率 1次 周 集尿袋更换频率 1次 尿道口清洁 频次 次 日 清洁方法 二 留置尿管原因 主管医生填写 1 危重 休克需监测尿量 2 昏迷 3 存在尿失禁 4 存在骶尾部褥疮 5 会阴部有损伤 6 下腹 盆腔器官手术 7 截瘫 8 其他 三 监测资料 院感科填写 是否发生尿管堵塞 1否 2是 处理方法 膀胱冲洗 否 是 冲洗频次 次 日 膀胱冲洗品种 抗菌药物使用种类 剂量 天数 四 医院感染资料 主管医生填写 院感科核查 医院感染 是 否 感染日期 年 月 日 感染依据 1 泌尿系感染症状 2 体征 3 尿常规 4 尿培养 5 尿液颜色异常浑浊 脓性 6 其他 易感因素 1 糖尿病 2 昏迷 3 躁动 4 免疫抑制剂 5 WBC 计数 24 小时 2 手术中使用抗菌药物 是 否 抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数 3 手术后使用抗菌药物 是 否 手术后抗菌药物使用情况 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数 天 抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数 天 抗菌药物名称 剂量 途径 用药次数 天 五 医院感染情况五 医院感染情况 手术切口感染 是 否 感染日期 感染部位 表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现 红 肿 热 疼 手术切口渗出物 脓性 血性 脂肪液化 其它 外科引流 是 否 瘘管 是 否 引流时间 病原学送检 是 否 病 原 学 送 检 情 况 送检日期送检方式标本名称 病原体药敏结果 免拆线 拆线 拆线日期 切口愈合情况 甲 乙 丙 出院后随访感染情况 有 无 感染部位 表浅切口 深部切口 器官腔隙 发生感染时间 术后 天 调查日期 年 月 日 调查者 细菌耐药性监测报告表细菌耐药性监测报告表 检验科细菌耐药性监测 特殊耐药菌或新发病原体 结果 备注 检验科及时上报院内感染办公室 报 告 人 报告 日期 细菌名称 MRS A MRSCS A VRE VRSA ESBL S PRSP 金葡菌 凝固酶 葡萄 球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆 菌 肠球菌 肺炎链球菌 其他新发病原体或不明病原体 医院医务人员职业暴露情况登记表医院医务人员职业暴露情况登记表 科室 科室 姓名姓名 性别 男性别 男 女女 年龄 年龄 岁岁 1 暴露时间 年 月 日 时 分 2 职业 医生 护士 助产士 技师 行政人员 护理员 保洁员 其他 3 暴露方式 接触暴露 皮肤 黏膜 针刺或锐器割伤 其他方式 4 暴露源 血液 体液 呕吐物 排泄物 5 暴露程度 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤 粘膜 量小且时间短 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤 粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤 或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 6 暴露锐器种类 空心针 实心针 其他器械 7 暴露锐器是否有病人血液 体液污染 是 否 不知道 8 暴露发生时正在执行何种操作 拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他 9 暴露后局部处理 挤血 冲洗 消毒 未处理 10 是否接受预防治疗 是 否 11 暴露源血源传播性疾病情况 艾滋病 乙肝 丙肝 无感染 不清楚 其他 填写日期 年 月 日 填表人 医院感染暴发报告登记表医院感染暴发报告登记表 科室 报告时间 报告人 感染发生时间 涉及人数 感染部位 主要症状和体征 如发 热 白细胞增高等 引起感染的可能原因 引起院感暴发可能的传 播途径 送检标本 检出病原菌 疑似院感暴发 确诊院感暴发 特殊病原体感染暴发 注 1 医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象 2 疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内出现 3 例以上临床症候群相似 怀疑 有共同感染源的感染病例 或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 3 特殊病原体的医院感染 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染 4 任何一个临床科室凡发生上述情况 必须在 6 小时内由科室监控医师填写此表上报控感办 5 检验科在短时间内 一般为 7 天 在不同病人的同类标本中 3 次检出同一种病原体 或在同一病区的 不同病例中 3 次检出同一种病原体 或检出特殊的 重要的 多重耐药菌的病原体 由检验科在 6 小时 内填表上报控感办 医院医院感染病例登记表医院医院感染病例登记表 登记日期 登记日期 年年 月月 日日 登记人 登记人 病历号 病历号 入院日期 入院日期 年年 月月 日日 姓姓 名 名 入院诊断 入院诊断 1 1 性性 别 别 1 1 男 男 2 2 女 女 2 2 年年 龄 龄 3 3 愈后 愈后 1 1 治愈 治愈 2 2 好转 好转 3 3 无变化或恶化 无变化或恶化 4 4 死亡 死亡 与死亡直接的关系 与死亡直接的关系 1 1 直接 直接 2 2 间接 间接 3 3 无关 无关 科室 科室 感染日期 感染日期 年年 月月 日日 感染部位 感染部位 1 1 上呼吸道 上呼吸道 2 2 下呼吸道 下呼吸道 3 3 胃肠道 胃肠道 4 4 泌尿道 泌尿道 5 5 手术切口 浅 手术切口 浅 6 6 深部切口 深部切口 7 7 器官腔隙 器官腔隙 8 8 中枢神经系统 中枢神经系统 9 9 血管相关 血管相关 1010 输血相关 输血相关 1111 菌血症 菌血症 1212 皮肤软组织 皮肤软组织 1313 胸膜腔 胸膜腔 1414 腹腔内组织 腹腔内组织 1515 病毒性肝炎 病毒性肝炎 1616 其他 其他 感染有关因素调差 感染有关因素调差 手术日期 手术日期 年年 月月 日日 ICUICU 1 1 是 是 2 2 否 否 手术时间 手术时间 小时小时 分钟分钟 科别 科别 手术名称 手术名称 泌尿道插管 泌尿道插管 1 1 是 是 2 2 否 否 麻醉类型 麻醉类型 1 1 全麻 全麻 2 2 非全麻 非全麻 动静脉插管 动静脉插管 1 1 是 是 2 2 否 否 伤口类型 伤口类型 1 1 2 2 3 3 机械机械 通气 通气 1 1 是 是 2 2 否 否 急症手术 急症手术 1 1 是 是 2 2 否 否 手术医生 手术医生 病原学检查 病原学检查 1 是 是 2 否 否 送检日期 送检日期 年年 月月 日日 标本名称 标本名称 检查方法 检查方法 1 镜检 镜检 2 培养 培养 3 血清学 血清学 药敏试验 药敏试验 1 是 是 2 否 否 病原体名称病原体名称 青青 霉霉 素素 G 氨氨 苄苄 西西 林林 苯苯 唑唑 西西 林林 哌哌 拉拉 西西 林林 头头 孢孢 唑唑 啉啉 头头 孢孢 哌哌 酮酮 头头 孢孢 匹匹 罗罗 头头 孢孢 西西 丁丁 亚亚 安安 培培 南南 庆庆 大大 霉霉 素素 阿阿 米米 卡卡 星星 诺诺 氟氟 沙沙 星星 环环 丙丙 沙沙 星星 万万 古古 霉霉 素素 红红 霉霉 素素 四四 环环 素素 S M Z 林林 可可 霉霉 素素 氯氯 霉霉 素素 注意 注意 敏感记为敏感记为 1 耐药记为耐药记为 2 未作为空格未作为空格 医院医院感染病例医院医院感染病例报报告卡告卡 报报告科室 告科室 病人姓名 病历号 性 别 年 龄 床号 入院日期 年 月 日 入院诊断 1 2 感染日期 年 月 日 感染诊断 1 2 感染部位 感染预后 治愈 好转 未愈 死亡 病原学检查 是 否 标本名称 病原体 1 2 易感因素 糖尿病 抗菌药物 泌尿道插管 动静脉插管 肝硬化 慢性病 放疗 化疗 肥胖 免疫抑制剂 人工装置 肿瘤 引流管 营养不良 WBC 计数 1 5 109 L 其它 手 术 手术名称 手术日期 年 月 日 切口类型 抗菌药物应用情况 药物名称 剂量 给药方式 用药频数 应用时间 报告日期 年 月 日 报告人 备注 填表说明 1 医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办 报告人必须是病人经治医生 2 院感办发现医院感染流行趋势 应于24小时之内报告分管院长和医务处 于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表 一 基本情况一 基本情况 姓名性别 1 男 2 女职业 1 医师 2 护士 3 检验师 4 麻醉师 5 放射技师 6 实习医生 7 实习护士 8 工勤人员 9 其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述 原因 受伤程度 发生状况 1 肌注 2 静注 3 穿刺 4 缝合 5 拔针 6 分离 洗消 7 采集处理标本 8 收集锐器 9 其它 备注 暴露器材 1 头皮针 2 注射器针头 3 缝合针 4 手术刀片 5 其它器材 6 无 暴露部位 1 左手掌侧 2 左手背侧 3 右手掌侧 4 右手背侧 5 左足 6 右足 7 眼 8 其它 暴露类型 1 皮肤粘膜完整 2 原有皮肤粘膜损伤 3 皮肤粘膜受轻度损伤 4 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量 1 小 2 大 暴露源体液 血液 5ml 暴露持续时间 1 10 分钟 2 10 30 分钟 3 30 分 钟 戴乳胶手套 1 是 2 否 3 不需要 岗前培训 1 是 2 否 既往职业暴露次数 次 二 暴露源情况二 暴露源情况 1 患者情况 姓名 住院号 性别 男 女 年龄 诊断 血清学检查情况 HBV HCV HDV HEV HIV 梅毒 其它 不详 2 暴露源情况不详无法提供 三 暴露后紧急处理措施三 暴露后紧急处理措施 1 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 是 否 2 在伤口旁端轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 是 否 3 受伤部位的伤口冲洗后 用 75 乙醇或 0 5 碘伏 消毒液进行消毒 并包扎伤口 被暴露的粘膜 反复 用生理盐水冲洗干净 是 否 四 评估 以下由医院感染管理科填写 四 评估 以下由医院感染管理科填写 暴露级别 1 级 2 级 3 级暴露源头严重程度 轻度 重度 不明 五 暴露后预防性治疗方案或处理措施五 暴露后预防性治疗方案或处理措施 1 预防性用药种类及剂量 立即肌注乙肝疫苗 10 g qd 立即肌注乙肝免疫球蛋白 200IU qd 口服双汰芝 1 片 bid 月 日 月 日 口服茚地那伟 0 8 q8h 月 日 月 日 立即静注人免疫球蛋白 50ml qd 其它 2 毒副作用 有 无 3 肝功 肾功检查结果 六 症状六 症状 暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状 1 是 2 否 症状及持续时间简要描述 七 传染病 七 传染病 HBVHBV HCVHCV HIVHIV 梅毒等 血清学检查结果 梅毒等 血清学检查结果 暴露后立即 4 周后 12 周后 6 个月 12 个月 八 结论八 结论 1 暴露后未感染病毒2 暴露后感染病毒 填填 表表 人 人 科室负责人 科室负责人 医院感染管理科 医院感染管理科 报告时间 报告时间 年 月 日 尿管相关性泌尿系统感染监测登记表尿管相关性泌尿系统感染监测登记表 一 基本资料一 基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 留置尿管日期 年 月 日 拔管日期 年 月 日 入院诊断 二二 监监测测资资料料 膀胱冲洗 是 否 冲洗频次 次 日 膀胱冲洗品种 尿道口清洁 频次 次 日 清洁方法 尿管堵塞 从未发生 曾发生 次 1 2 抗菌药物使用种类 剂量 天数 三 医院感染资料三 医院感染资料 医院感染 是 否 感染日期 年 月 日 易感因素 1 糖尿病 2 抗生素 3 免疫抑制剂 4 营养不良 5 肿瘤 6 手术 7 WBC 计数 1 5X109 L 8 其他 请注明 距留置尿管前最近一次尿常规结果 病原学检查 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称 病 原 体 药敏结果 是否每日评